瑞芬太尼—丙泊酚—羅庫溴銨復(fù)合麻醉用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床觀察

剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉以椎管內(nèi)麻醉為主，既能滿足手術(shù)要求，產(chǎn)婦痛苦小，胎兒安全且并發(fā)癥少，但是有一些產(chǎn)婦有椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥（如脊柱側(cè)彎、脊柱手術(shù)、血小板減少等），怎么能使產(chǎn)婦痛苦小而又能保證母嬰安全，我院從2013年1月～2014年6月對(duì)30例產(chǎn)婦實(shí)行了全麻，現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～2014年6月，椎管內(nèi)麻醉禁忌癥產(chǎn)婦30例，其中脊柱側(cè)彎8例、腰椎手術(shù)5例，精神異常2例，特發(fā)性血小板減少2例，hellp綜合征或妊娠高血壓并血小板<5萬者13例，年齡22～40歲，孕34～40w，ASAII～I(xiàn)II級(jí)，體重55kg～89kg，身高148～172cm。對(duì)照組無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥常診剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦30例，其中妊高癥14例，前次剖宮產(chǎn)8例，巨大兒8例，年齡21～41歲，孕35～40w，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，體重63～93kg，身高153～171cm。術(shù)前充分禁食禁飲，水電解質(zhì)、酸堿平衡基本正常，各項(xiàng)生理指標(biāo)經(jīng)產(chǎn)科治療后允許手術(shù)麻醉。

1.2方法 入室持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、BP、HR、SpO2，均開放上肢靜脈通道，全麻組（GA），東莨菪堿0.3mg靜脈滴注，產(chǎn)科醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾后開始麻醉誘導(dǎo)。方法：吸氧去氮，瑞芬太尼1ug/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫溴銨0.5mg/kg順序推注，1～2min后氣管插管，后以丙泊酚4～6mg/kg·h，瑞芬太0.4ug/kg·min維持麻醉，術(shù)中麻醉偏淺時(shí)推注瑞芬太0.5ug/kg，縫皮前推注舒芬太尼0.2ug/kg，術(shù)畢接靜脈止痛泵。椎管內(nèi)麻醉組：選用CSEA，產(chǎn)婦取左側(cè)曲膝臥位，選擇L2、3或L3、4間隙，0.75%鹽酸布比卡因2ml、1ml腦脊液混勻后1.3～2ml注入蛛網(wǎng)膜下腔，置入硬膜外導(dǎo)管備用。新生兒剖出后根據(jù)2010 AHA新生兒復(fù)蘇指南，進(jìn)行新生兒處理。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄產(chǎn)婦麻醉前（T1），切皮時(shí)（T2），胎兒娩出時(shí)（T3），術(shù)畢（T4）HR、SBP、DBP；新生兒出生1、5、10min Apgar評(píng)分，術(shù)中使用升壓藥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組產(chǎn)婦一般情況各指標(biāo)的比較為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

兩組產(chǎn)婦不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓（mmHg）比較為T1點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2～T4點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

本研究觀察瑞芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨復(fù)合麻醉用于剖宮產(chǎn)時(shí)清醒迅速且無術(shù)中知曉，產(chǎn)婦一般指標(biāo)、麻醉前（T1）HR、SBP、DBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），手術(shù)切皮時(shí)（T2），胎兒娩出時(shí)（T3），術(shù)畢（T4）HR、SBP、DBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）兩組新生兒1、5、10min Apgar 評(píng)分比較為差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），椎管內(nèi)麻醉組有13例使用了升壓藥。該研究可以觀察到瑞芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨全麻患者血流動(dòng)力學(xué)較腰硬聯(lián)合組穩(wěn)定且新生兒Apgar評(píng)分無差異。

剖宮產(chǎn)手術(shù)關(guān)系到母子安全，傳統(tǒng)的椎管內(nèi)麻醉既能保證醫(yī)生手術(shù)需要，產(chǎn)婦痛苦小，對(duì)新生兒影響少，母子都安全。而一些有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的產(chǎn)婦通常用局麻加強(qiáng)化麻醉的方法來完成剖宮產(chǎn)手術(shù)，這種麻醉產(chǎn)婦肌肉松弛不好，且有內(nèi)臟牽拉、疼痛等感覺，產(chǎn)婦有較大痛苦。我院每年分娩7000例新生兒，剖宮產(chǎn)2800臺(tái)左右，有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥的產(chǎn)婦經(jīng)常遇到，尋求一種相對(duì)完美的麻醉方法非常需要。瑞芬太尼是純粹的u受體激動(dòng)藥，效價(jià)與芬太尼相似，注射后起效迅速，藥效消失快，停藥后3～5min恢復(fù)自主呼吸，其在體內(nèi)代謝途徑是被組織和血漿中非特異性酯酶迅速水解，代謝物經(jīng)腎排出，清除率不受體重、性別或年齡的影響，對(duì)新生兒呼吸無明顯影響用于剖宮產(chǎn)術(shù)[1]。丙泊酚靜脈輸注后可迅速通過胎盤，經(jīng)臍靜脈進(jìn)入胎兒血液循環(huán)，進(jìn)入胎兒體內(nèi)的異丙酚約有50%經(jīng)肝臟代謝，其余部分則經(jīng)下腔靜脈進(jìn)入體循環(huán)，待到達(dá)胎兒腦循環(huán)時(shí)已經(jīng)稀釋，腦組織中的藥物濃度已相當(dāng)?shù)停捶?mg/kg行剖宮產(chǎn)麻醉誘導(dǎo)，對(duì)新生兒不會(huì)產(chǎn)生不良影響[2]。羅庫溴銨是羅庫溴銨是一種新型、中時(shí)效、副作用較少、胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)率極低的甾體類非去極化肌松藥[3]，也是目前起效最快的非去極化肌松藥[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道羅庫溴銨可能是替代琥珀酰膽堿用于剖宮產(chǎn)全麻插管較理想的肌松藥。

當(dāng)有椎管內(nèi)麻醉禁忌癥時(shí)，用全麻剖宮產(chǎn)術(shù)是最好的選擇，而瑞芬太尼-丙泊酚-羅庫溴銨復(fù)合全麻用于剖宮產(chǎn)是一種非常安全的組合。 妊娠期間，由于產(chǎn)婦心臟做功增加，大多數(shù)器官及肌肉局部的血流量都增加，同時(shí)血液稀釋及營養(yǎng)需求增加，人體血漿蛋白濃度往往降低，產(chǎn)婦的體重指數(shù)較非產(chǎn)婦組高。因此，當(dāng)按體重應(yīng)用麻醉藥時(shí)，其相對(duì)的藥物劑量就會(huì)過高，進(jìn)而影響起效時(shí)間和麻醉維持時(shí)間，這就建議產(chǎn)婦全麻要用修正體重來計(jì)算瑞芬太尼、丙泊酚、羅庫溴銨用量，保證產(chǎn)婦術(shù)中既無知曉又能盡快清醒，考慮到瑞芬太尼止痛時(shí)間短效和痛覺超敏反應(yīng)，手術(shù)結(jié)束前要給提前止痛，保證產(chǎn)婦過渡平穩(wěn)舒適。

參考文獻(xiàn)：

[1]Kan RE，Hughes SC，Rosen MA，et a1. placental transfer，maternal amt neonatal effects[J].Anesthesiology，1998，88（6）：1467-1474.

[2]馮顧，金延武，工端玉，等.丙泊酚誘導(dǎo)全麻剖官產(chǎn)時(shí)血藥濃度測(cè)定及其對(duì)新生兒 Apgar評(píng)分和神經(jīng)行為能力的影響[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2008，17：680-682.

[3]Abouleish E，Abboud T，Lechevalier T， et a1.Rocuronium（Org9426）for Caesarean section[J].Br J Anaesth，1994，73：336.341.

[4]龍健晶，岳云，吳奇?zhèn)?，?持續(xù)泵注與間斷靜脈給予羅庫溴銨的藥效學(xué)比較[J].中華麻醉學(xué)雜志，2001，21：621-623.編輯/孫杰