探討冠心病心絞痛病因的臟腑關(guān)系

摘要：目的 探討臟腑關(guān)系失調(diào)引起冠心病心絞痛的病因。方法 根據(jù)臟腑相關(guān)的理論，分析心絞痛發(fā)作的病因與肝、腎、脾、肺之關(guān)系，并舉例說明。結(jié)論 冠心病心絞痛發(fā)病率較高，且機(jī)制也相對比較復(fù)雜。因此，患者臨床治療時(shí)應(yīng)該重視引起心絞痛的氣滯、血瘀、寒凝、熱結(jié)等因素，同時(shí)還要注意臟腑虛損、功能低下等并發(fā)癥。既要注意心臟疾病，還要重視其他臟器功能的影響。

關(guān)鍵詞：臟腑關(guān)系失調(diào)；冠狀動(dòng)脈疾??；病因

冠心病心絞痛是臨床上常見的疾病，這種疾病從大的角度來說屬于“胸痹”“真心痛”等范疇，這種疾病機(jī)制復(fù)雜，誘因也比較多，且多和患者肝功失調(diào)有關(guān)[1]。根據(jù)《難經(jīng)》中記載“五臟氣相干，發(fā)為心痛”的論述。根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：冠心病屬于本虛實(shí)標(biāo)類型，這種疾病的發(fā)病臨床實(shí)踐證明，冠心病心絞痛多屬本虛標(biāo)實(shí)，其引發(fā)病因多由氣滯、血瘀、濁阻、寒凝、熱結(jié)所致，而這些致病因素與其它伴隨證候是有著內(nèi)在關(guān)系的[2]，并且這種疾病和患者臟腑虛損或患者功能低下等關(guān)系密切。

1 病因探析

1.1肝與心絞痛的關(guān)系 心主血脈，肝主藏血，而血液流通諸脈，且和人體心肝等器官關(guān)系密切。肝主疏泄，以氣為用。肝司氣機(jī)的轉(zhuǎn)輸暢達(dá)，與氣血運(yùn)行息息相關(guān)。唐代孫思邈論及肝“外主筋，內(nèi)主血”，其“主血”乃指肝與血液運(yùn)行關(guān)系密切?；颊咭坏┌l(fā)生肝郁，將會(huì)引起疏泄失常，從而影響氣血的運(yùn)行。隨著患者情緒的變化并加重，患者臨床上主要表現(xiàn)為：憋悶、噯氣、上腹脹痛、脈弦等癥狀，影響患者生活質(zhì)量[3]。因此，臨床上治療時(shí)應(yīng)該根據(jù)患者情況進(jìn)行疏肝解郁、調(diào)理氣機(jī)治療。

1.2腎與心絞痛的關(guān)系 腎病和心絞痛也存在著顯著關(guān)系，患者心屬陽，腎屬陰，并且兩個(gè)器官通過靜脈連接?！鹅`樞﹒經(jīng)脈篇》書中記載，對于腎陰不足患者不能上濟(jì)于心；對于陰虛患者主要是由于陰虛生熱，且熱結(jié)于里[4]。這類患者主要表現(xiàn)為心煩、心悸等，患者容易出現(xiàn)失眠、盜汗、口干等癥狀，患者治療過程中時(shí)應(yīng)該以滋陰降火，活血行瘀。此外，腎虛另一個(gè)特征是命火不足，它是人體生命活動(dòng)的根基。（《素問﹒舉痛論》）。同時(shí)，血寒患者容易發(fā)生血液凝聚，從而造成寒邪客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則不通。

當(dāng)人體命火不足時(shí)將會(huì)造成心陽，從而造成人體血脈不通暢，從而引起患者心痛，患者發(fā)病容易出現(xiàn)畏寒肢冷、腰背冷痛等臨床癥狀，嚴(yán)重患者將會(huì)引起脈沉弦或遲等，因此臨床上治療時(shí)應(yīng)該以溫通心腎為主。

1.3脾（胃）與心絞痛的關(guān)系 根據(jù)本人臨床經(jīng)驗(yàn)：冠心病心絞痛患者會(huì)伴有不同程度的消化癥狀，多數(shù)患者發(fā)病后容易出現(xiàn)餐后疼痛、惡心嘔吐、便溏或口干少津、噯氣納呆，脈弦數(shù)等。臨床上，患者治療時(shí)應(yīng)該從調(diào)整脾胃等出發(fā)，不僅能夠有效的改善患者臨床癥狀，緩解患者病情，同時(shí)還會(huì)改善患者心肌缺血等癥狀。仲景在《金匱要略》記載道，胸痹心痛的治療應(yīng)該以調(diào)理患者脾胃為主，它屬于脾絡(luò)胃。同時(shí)，《素問﹒平人氣象論》中也有記載：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”。左乳正下面為心臟，屬于胃之大羅，也是脈宗氣，所以心與脾（胃）關(guān)系密切。

此外，脾病也是臨床上常見的并發(fā)癥，這種疾病容易生成濕濁，從而引起患者發(fā)生心痛。《素問﹒太陰陽明篇》“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利”由此說明：脾病主要是運(yùn)化乏力，人體不能將水谷精微運(yùn)動(dòng)人體四肢，從而造成氣每天衰減。另一方面，“脾土虛弱不能制濕，而濕內(nèi)生”（《醫(yī)方考﹒脾胃論治》），形成濁阻而致脈道不利。胸為清陽之府，濁陰上干，阻于胸中，則可致胸陽痹塞不宣，故清代尤在涇說“陽痹之處必有痰濁阻其間耳”。

目前，臨床上對于心脾（胃）治療方法相對較多，部分患者治療過程中可以進(jìn)行同治，患者治療過程中應(yīng)該根據(jù)其臨床癥狀等進(jìn)行治療，可以采用健脾劑中加藿香、佩蘭、砂仁、蔻仁等芳香化濁之品，或健脾燥濕，即于健脾劑中加茯苓、白術(shù)等。對于脾虛氣陷氣少血澀，心脈痹阻患者，患者治療過程中可以采用補(bǔ)中益氣湯，氣虛中寒的，用人參湯或理中湯。同時(shí)，部分患者治療過程中可以心胃同治，也可以分為濕濁、濕熱等不同證候進(jìn)行施治；對于出現(xiàn)胸悶氣短，咳嗽多痰等臨床癥狀患者治療時(shí)應(yīng)該以瓜蔞薤白湯為主方，瓜蔞開胸，薤白通陽，由于胸痹心痛多由胃濁上逆，故用半夏和胃降逆，降濁陰，亦可間接扶助心陽，對于若氣寒噯噫或干嘔患者可以聯(lián)合增加桔枳姜湯；對于舌苔黃膩，脈滑數(shù)等患者，可以小劑量增加小陷胸湯，寬中降濁，泄熱開痞；濕熱中阻者，宜用三仁湯或平胃散。

1.4肺與心絞痛的關(guān)系 肺的主氣為心主血脈，并且和心肺之氣相關(guān)結(jié)合，它是血脈運(yùn)行的動(dòng)力。張景岳等人認(rèn)為：“由于氣的產(chǎn)生使得人體經(jīng)脈流動(dòng)，并且氣來源于肺，從而造成百脈之朝會(huì)”。同時(shí)，氣如果想流通到全身，必須灌注在血脈中，由此看出：人體心肺是不可分割的。當(dāng)人體心肺受到損傷后，容易引起氣血不足，從而造成肺氣虛，造成患者面色白，精神疲乏，嚴(yán)重患者甚至出現(xiàn)口唇青紫，倘若肺氣亦必受累，由于心失所養(yǎng)，則發(fā)為心痛。但是，從大的角度來說雖然肺氣堵塞不是引起冠心病的主要原因，但是也能夠造成心肺發(fā)作[5]。對心痛而有肺氣壅塞不利者，當(dāng)心肺同治。這里所謂治肺即清肺肅肺降逆或溫肺降逆。常用方如麻杏石甘湯、定喘湯、蘇子降氣湯、厚撲麻黃湯等。

2 典型病例

患者女，76歲，由于冠心病變異心絞痛入院，患者在2012年5月14日來我院出診。經(jīng)過詢問知：患者3年前心前區(qū)出現(xiàn)悶通，并且確認(rèn)為冠心病變異型心絞痛。患者采用活血化瘀中藥治療后取得階段性效果。其次，患者出現(xiàn)胸悶氣短，并且兩肋存在脹痛，部分患者伴有抑郁、噯氣、失眠等臨床癥狀。因此，患者治療過程中更多的以疏肝理氣為主，伴以活血化瘀法作為輔助方法，方藥如下：10g柴胡、15g郁金、12g元胡、15g川芎、12g白芍、10g炙甘草、10g桂枝、10g香附、6g熟附片、3g細(xì)辛，1劑/d，分早晚服用。

患者男，年齡80歲，退休干部。患者2013年8月20日在我院進(jìn)行初診?；颊咧委熐爸髟V心胸悶痛，并且加重1w?；颊呷朐呵耙呀?jīng)為確診冠心病6年，且治療過程中反復(fù)發(fā)作。患者治療過程中曾經(jīng)使用溫通活血之劑治療，但是患者病情一直處于反復(fù)發(fā)作階段，痛心約為5～6次/w，影響患者生活質(zhì)量。患者發(fā)病后，臨床上主要采用溫通心腎，疏肝止痛治療。方藥如下：瓜蔞15g、制半夏10g、丹參15g、郁金15g、川芎15g、桂枝10g、黨參15g、薤白12g、良姜6g、蓽菝6g、熟附片10g、茯苓15g、元胡10g，仙靈牌10g、水煎分服，1劑/d，患者連續(xù)用藥1w后臨床癥狀得到明顯改善。

3 討論

例1 患者在治療過程中既重視對患者血瘀情況的治療，同時(shí)還考慮到血瘀原因，并且治療過程中根據(jù)患者情況進(jìn)行疏肝理氣治療，且以活血化瘀為輔，能夠幫助患者改善患者癥狀，提高臨床療效[6]。

例2 患者治療過程中更多的將宣痹通陽之中合溫補(bǔ)脾腎聯(lián)合治療，能夠發(fā)揮不同治療方案優(yōu)勢。由此看出：《薛氏醫(yī)案》所載“凡心臟得病，先調(diào)其肝腎二臟”的認(rèn)識(shí)是頗有見地的。

有資料表明，無論是遺傳，還是遺傳易患性產(chǎn)生的易發(fā)冠心病的危險(xiǎn)因素，都與腎氣的盛衰有關(guān)。從發(fā)病年齡幾乎多在45歲左右和婦女絕經(jīng)后發(fā)病率增高，結(jié)合“男子五八腎氣衰”“女子七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”等認(rèn)識(shí)，均可看出，是否發(fā)生冠心病很大程度上取決于心腎的虛衰與否。然胸痹之本雖為虛，但決非純虛證。因?yàn)樾年柼摱鴼鈾C(jī)不利，血行不暢，氣機(jī)不利則滯，血行不暢則瘀，再加之脾虛不能健運(yùn)水谷，致使痰濁內(nèi)生，阻滯于血脈，則影響營血之正常流布通行，故虛為胸痹心痛之本，氣滯、血瘀、痰濁是胸痹心痛之際，從而形成了冠心病的本虛標(biāo)實(shí)之證。

人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑之間不但在生理上相互聯(lián)系，相互依存，而且在病理上也是相互影響的，所以冠心病心絞痛發(fā)生的機(jī)制是錯(cuò)綜復(fù)雜的，因此臨床辨證論治時(shí)，既要重視引發(fā)心絞痛發(fā)作的氣滯、血瘀、濁阻、寒凝、熱結(jié)等標(biāo)證，也要重視臟腑虛損功能低下或失調(diào)的本證。在辯證過程中既要注重心臟本身的病變，也要重視其他臟腑病變對心臟的影響，治療時(shí)應(yīng)以調(diào)整臟腑功能為基礎(chǔ)，重視疏通氣血這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，標(biāo)本兼顧。

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