晚期妊娠臨產(chǎn)后子宮破裂16例臨床分析

摘要：目的 分析妊娠晚期臨產(chǎn)后子宮破裂的原因、治療和預(yù)防的方法。方法 對本院2011年3月～2013年3月收治的晚期妊娠子宮破裂16例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 16例患者中瘢痕子宮62.50%，梗阻性難產(chǎn)患者12.50%，催產(chǎn)素使用不當(dāng)12.50%，多次人工流產(chǎn)后再妊娠6.25%，胎盤穿透性植入6.25%。其中10例行子宮修補(bǔ)術(shù)，6例行次全/全子宮切除術(shù)，孕產(chǎn)婦均治愈出院，圍產(chǎn)兒死亡1例，窒息5例，正常新生兒10例。結(jié)論 子宮破裂的相關(guān)性因素有瘢痕子宮、梗阻性難產(chǎn)、催產(chǎn)素使用不當(dāng)、多次人工流產(chǎn)、胎盤穿透性植入等，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，加強(qiáng)對高危孕產(chǎn)婦及產(chǎn)程的管理和監(jiān)測，提高住院分娩率等是預(yù)防子宮破裂的有效措施。

關(guān)鍵詞：晚期妊娠；子宮破裂；治療

子宮破裂是在妊娠晚期臨產(chǎn)后或分娩時，子宮下段或子宮體部發(fā)生裂傷，是一種非常嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥，對孕產(chǎn)婦和圍生兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。本次研究回顧性分析16例晚期妊娠子宮破裂患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院2011年3月～2013年3月收治的晚期妊娠子宮破裂患者16例，年齡24～38歲，平均（31.23±1.02）歲，其中初產(chǎn)婦5例，經(jīng)產(chǎn)婦11例，完全性子宮破裂7例，不完全性子宮破裂9例，院外發(fā)生6例，院內(nèi)發(fā)生10例。

1.2方法 根據(jù)患者的臨床資料，分析患者的臨床表現(xiàn)、子宮破裂發(fā)生的原因、相應(yīng)的治療方法，并總結(jié)預(yù)防子宮破裂的方法。

2 結(jié)果

2.1子宮破裂的發(fā)病原因 16例患者中，有過剖宮產(chǎn)等子宮外科手術(shù)史的瘢痕子宮10例（62.50%），梗阻性難產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的患者2例（12.50%），院外接生催產(chǎn)素使用不當(dāng)2例（12.50%），多次人工流產(chǎn)后再妊娠導(dǎo)致自發(fā)性子宮破裂1例（6.25%），胎盤穿透性植入致子宮破裂1例（6.25%）。

2.2子宮破裂患者的救治結(jié)果 16例患者中7例表現(xiàn)出劇烈腹痛并伴有陰道出血，3例為剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂，子宮下段壓痛5例，不明原因的死胎1例。根據(jù)患者實(shí)際情況選擇不同麻醉方式，進(jìn)行急診剖宮產(chǎn)和剖腹探查，10例瘢痕子宮的子宮破裂患者從手術(shù)原切口取出胎兒，并行子宮修補(bǔ)術(shù)，修剪原切口周圍瘢痕組織，用可吸收縫合線進(jìn)行縫合。6例非瘢痕子宮的子宮破裂患者先行剖宮取胎術(shù)，再根據(jù)患者子宮的破裂程度和感染程度，以及患者的生育情況，行次全子宮切除術(shù)或全子宮切除術(shù)。孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血7例，均已治愈出院，圍生兒發(fā)生窒息5例，死產(chǎn)1例，正常新生兒10例。

3 討論

3.1子宮破裂的相關(guān)因素

3.1.1瘢痕子宮 本組病例中瘢痕子宮是子宮破裂的最主要原因，而造成瘢痕子宮的最主要原因是剖宮產(chǎn)，因此瘢痕子宮導(dǎo)致子宮破裂的原因可能與前次剖宮產(chǎn)術(shù)式的切口、手術(shù)指征和分娩時機(jī)、術(shù)后愈合情況、及2次妊娠間隔時間長短等有關(guān)[2]。首先前次手術(shù)切斷的子宮肌層或肌纖維越多，再妊娠后發(fā)生子宮破裂的幾率就越大。一般子宮體部縱行切口對子宮損傷較大，因?yàn)闄M行肌纖維被切斷，加上子宮體部的肌肉層較厚，在縫合時難以準(zhǔn)確對合和拉緊，對切口愈合影響較大；而子宮下段橫切口的愈合效果要稍好，這是由于子宮下段切口是沿著肌纖維方向作出鈍性分離，且子宮下段肌層較薄，縫合容易對合拉緊。古典式剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生盆腹腔粘連的幾率比較大，所以比子宮下段剖宮產(chǎn)更易引發(fā)子宮破裂，且是完全性子宮破裂[3]。其次前次剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮的恢復(fù)情況良好的話，再次妊娠后子宮破裂的發(fā)生率就會很低；前次剖宮術(shù)后子宮下段形成較差，就會造成子宮切口上下緣難以對合，切口的愈合就會收到影響。此外孕期產(chǎn)婦的營養(yǎng)狀況也會影響切口的愈合，前次手術(shù)發(fā)生感染會導(dǎo)致切口愈合慢，瘢痕大，再妊娠后則容易裂開。除此之外胎動、巨大胎兒、羊水流動等造成的宮壁壓力不均，也會導(dǎo)致子宮瘢痕處發(fā)生破裂[4]。

3.1.2梗阻性難產(chǎn)，本組病例中，因梗阻性難產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂患者2例，2例均為經(jīng)產(chǎn)婦，因多次懷孕和生產(chǎn)導(dǎo)致子宮肌彈性減弱，故容易發(fā)生橫位和臀位等，子宮破裂口均發(fā)生在子宮段。

3.1.3催產(chǎn)素使用不當(dāng)，本組中有2例患者是由于催產(chǎn)素使用不當(dāng)導(dǎo)致子宮破裂。宮縮素濃度過大，或是產(chǎn)前進(jìn)行肌注和鼻黏膜應(yīng)用宮縮素等都會導(dǎo)致子宮破裂。尤其是在宮縮伴有劇烈腹痛，宮頸卻始終沒有擴(kuò)張的時候，要停止使用催產(chǎn)素，檢查是否出現(xiàn)子宮破裂[5]。

3.1.4多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂。多次人工流產(chǎn)會損傷子宮肌壁部分使其變得薄弱，到妊娠晚期后分娩期就會導(dǎo)致子宮薄弱部分發(fā)生破裂。

3.1.5胎盤穿透性植入。本組病例中有1例因胎盤植入并穿透導(dǎo)致子宮破裂和腹腔內(nèi)出血，且出現(xiàn)大網(wǎng)膜局部包裹，引起新生兒輕度窒息。該類病例容易誤診為急性闌尾炎、急性胃腸炎等急腹癥。

3.2子宮破裂的診斷和救治 部分晚期妊娠子宮破裂患者表現(xiàn)出的腹痛程度較輕，并且由于宮縮會引起強(qiáng)烈腹痛，所以如果患者沒有其他征兆，很容易被忽略。有很多子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前診斷都無法確診，往往需要借助B超檢查，B超顯示子宮下段原切口處變薄，或是薄厚不均，且子宮瘢痕的回聲層次不連續(xù)，局部肌層缺失，失去肌纖維結(jié)構(gòu)，即可考慮是子宮破裂的先兆。而子宮后壁破裂時，B超可能無法清晰顯示，需要有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行診斷，或可借助陰道后穹窿穿刺來診斷。確診后立即行剖腹探查術(shù)，根據(jù)患者具體情況選擇子宮修補(bǔ)術(shù)或子宮切除術(shù)，及時挽救患者生命。

3.3子宮破裂的預(yù)防 ①對于剖宮產(chǎn)史者要正確指導(dǎo)其再次妊娠時間，最好以剖宮產(chǎn)術(shù)后2～3年為最佳時期。要加強(qiáng)對孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前教育，提醒其定時產(chǎn)檢。對于有剖宮產(chǎn)史、宮腔操作史、子宮手術(shù)史等瘢痕子宮的患者則最好在預(yù)產(chǎn)期前1～2w入院待產(chǎn)，要密切觀察其是否出現(xiàn)子宮破裂的征象；②是要嚴(yán)格掌握好剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，并嚴(yán)格按操作規(guī)定進(jìn)行手術(shù)，提高剖宮產(chǎn)手術(shù)縫合技巧和手術(shù)質(zhì)量；嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的應(yīng)用指征，尤其是對有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦嚴(yán)禁使用催產(chǎn)素，宮腔操作要嚴(yán)格按規(guī)定執(zhí)行，避免損傷子宮。提倡自然分娩，降低剖宮產(chǎn)率[6]；③是要加強(qiáng)對產(chǎn)程的觀察和監(jiān)測，尤其是對符合試產(chǎn)條件的孕產(chǎn)婦，提高醫(yī)護(hù)人員的觀察能力，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)程異常，盡早識別子宮破裂的征象。最后是要加強(qiáng)計(jì)劃生育和圍產(chǎn)期保健工作，加大社區(qū)健康服務(wù)力度和三級婦幼保健網(wǎng)的建設(shè)，堅(jiān)決取締非法診所，打擊非法接生，盡力提高住院分娩率。

參考文獻(xiàn)：

[1]翟銀生.晚期妊娠子宮破裂13例臨床分析[J].中國婦幼保健，2010，25（36）：5543-5544.

[2]白曉霞，王正平，楊小福，等.子宮破裂67例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（5）：331-335.

[3]秦會珍.子宮破裂1例搶救及護(hù)理[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2011，14（2）：278-278.

[4]陳旭軍，毛森.妊娠晚期子宮破裂62例臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2011，08（3）：139-140.

[5]陳順慈.18例妊娠晚期子宮破裂的臨床分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生，2013，（z2）：249-250.

[6]耿宇.妊娠晚期子宮破裂的臨床分析[J].中國保健營養(yǎng)（下旬刊），2012，22（9）：3211-3212.

編輯/哈濤