嗎啡持續(xù)靜脈注射治療晚期癌痛患者的療效觀察

摘要：目的 觀察嗎啡持續(xù)靜脈注射控制癌性疼痛的療效及安全性。方法 對18例晚期重度癌痛患者應(yīng)用靜脈持續(xù)泵入嗎啡注射液止痛治療，采用數(shù)字評估量表法對疼痛緩解程度進(jìn)行評估。結(jié)果 本組完全緩解13例，明顯及中度緩解5例，有效緩解率達(dá)100%。結(jié)論 晚期癌痛治療中應(yīng)用嗎啡靜脈泵入給藥，效果滿意，安全性良好。

關(guān)鍵詞：嗎啡；靜脈泵注；癌癥；疼痛

疼痛是中晚期癌癥患者的常見癥狀之一，據(jù)WHO 統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)癌癥病例1410 多萬，有700多萬人承受不同程度的疼痛，癌痛發(fā)生率約50%[1] ，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。自衛(wèi)生部推薦三階梯止痛治療后，絕大多數(shù)患者取得了滿意的止痛效果，但仍有部分患者因口服藥物效果不佳或不能進(jìn)食而飽受癌痛折磨，我們嘗試應(yīng)用嗎啡持續(xù)靜脈注射治療疼痛，取得了確切的止痛效果，現(xiàn)總結(jié)療效及不良反應(yīng)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自我院2012年9月～2014年9年收治的終末期重度癌痛病例18例，其中男性10例，女性8例，年齡46～69歲，平均年齡53歲；經(jīng)臨床，影像學(xué)及病理確診為腫瘤晚期，其中肺癌伴骨轉(zhuǎn)移6例，肺上溝癌伴Pancoast綜合征2例，乳腺癌伴骨轉(zhuǎn)移2例，胃癌伴腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，膀胱癌伴骨轉(zhuǎn)移2例，胰腺癌2例；KPS評分在50分以下，無放化療指征；經(jīng)過規(guī)范的WHO三階梯止痛治療，口服，外用及肌注止痛藥物后止痛效果不理想或不能口服者，NRS評分為7分或7分以上；預(yù)計(jì)生存期大于8w。

1.2方法 所有患者均行中心靜脈置管術(shù)留置中心靜脈輸液管，并采用自控泵勻速泵人藥物。按照NCCN疼痛治療指南中推薦的劑量轉(zhuǎn)換公式進(jìn)行換算，初次泵入嗎啡注射液每日量=原口服嗎啡緩釋片每日量的1/3，根據(jù)輸注速度加入適量生理鹽水稀釋，隨時(shí)根據(jù)疼痛評分追加藥物劑量，次日根據(jù)前24h嗎啡的補(bǔ)救劑量進(jìn)行調(diào)整，未緩解者每次增加總劑量的1/3，并予防治惡心嘔吐及便秘等不良反應(yīng)。

1.3疼痛評估 疼痛評估采用數(shù)字分級法[2]：無痛（0分）；輕度疼痛（1～3分）：有疼痛感但不嚴(yán)重，可忍受，能正常生活，睡眠不受影響；中度疼痛（4～6分）：中度持續(xù)疼痛，不能忍受，睡眠受干擾，要求用鎮(zhèn)痛藥；重度疼痛（7～10分）：強(qiáng)烈持續(xù)性疼痛，不能忍受，睡眠嚴(yán)重受干擾，可能伴有植物神經(jīng)功能紊亂或被動體位，須使用鎮(zhèn)痛藥。

1.4止痛效果評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用0～4數(shù)字疼痛緩解分級標(biāo)準(zhǔn)。0級：未緩解（疼痛未減輕，NRS評分>7分）；1級：輕度緩解（NRS評分6～7分）；2級：中度緩解（NRS評分4～5分）；3級：明顯緩解（NRS評分1～3分）；4級：完全緩解（NRS評分0分）。有效緩解包括完全緩解、明顯緩解及中度緩解[3]。

1.5不良反應(yīng) 用藥期間觀察惡心嘔吐，頭暈嗜睡，尿潴留，便秘，呼吸抑制，血壓下降及精神抑制情況，并根據(jù)CTCAE3.0標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分度，I度為輕微反應(yīng)，II度為中度反應(yīng)，III度為嚴(yán)重反應(yīng)，IV度為可以致命的嚴(yán)重不良反應(yīng)，V度不良反應(yīng)導(dǎo)致死亡。

2 結(jié)果

2.1止痛效果 按劑量轉(zhuǎn)換公式換算后，初次使用劑量最少為150mg/d，一般2～7d能調(diào)整到滿意止痛的劑量，單日維持劑量分布在190mg～580mg/d，平均為370mg/d。18例患者中應(yīng)用時(shí)間最長為158d。完全緩解13例，明顯緩解4例，中度緩解1例，有效緩解率100%。

2.2不良反應(yīng) 主要的不良反應(yīng)為便秘（16/18），惡心嘔吐（11/18）及頭暈嗜睡（6/18），尿潴留（4/18），皮膚瘙癢（1/18），經(jīng)對癥處置后緩解，未出現(xiàn)呼吸抑制及血壓下降等，未發(fā)生III度及以上的不良反應(yīng)。

3 討論

癌痛是晚期腫瘤患者常見的癥狀之一，尤其是頑固性疼痛，給患者帶來嚴(yán)重的身體上的痛苦和心理上的折磨，降低患者的生存質(zhì)量，甚至讓患者有輕生的欲望，癌痛讓家屬備受煎熬，同時(shí)也困擾著臨床醫(yī)生。

嗎啡是從鴉片中分離出來的一種生物堿，因?yàn)榫哂袎艟骋话愕逆?zhèn)痛效果，所以就以希臘神話中的夢境與睡眠之神-摩耳甫斯（Morphine）的名稱將這種麻醉鎮(zhèn)痛劑命名為“嗎啡”。嗎啡作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)阿片受體的完全激動劑，通過模擬內(nèi)源性抗痛物質(zhì)腦啡肽的作用，激活脊髓羅氏膠質(zhì)區(qū)、丘內(nèi)側(cè)、第六腦室和腦導(dǎo)水管周圍的阿片受體而產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用，對于慢性疼痛優(yōu)于急性銳痛，同時(shí)還有鎮(zhèn)靜作用，減輕疼痛患者的不良情緒。自1992年衛(wèi)生部推薦癌癥三階梯鎮(zhèn)痛療法以來，嗎啡廣泛應(yīng)用于重度癌痛的治療。使用透皮貼劑及口服嗎啡類制劑等無創(chuàng)方法能使絕大多數(shù)的癌癥患者達(dá)到滿意的止痛效果，將患者的心理負(fù)擔(dān)降到最低，最大限度地提高患者生活質(zhì)量。

但仍有少數(shù)癌痛患者因頑固性疼痛，口服藥物止痛效果不理想或不能進(jìn)食而忍受劇痛折磨，對這一類患者采用持續(xù)嗎啡靜脈泵人治療，使血清嗎啡濃度維持恒定有效水平，避免波峰和波谷現(xiàn)象，取得連續(xù)穩(wěn)定的鎮(zhèn)痛效果。嗎啡治療癌痛無標(biāo)準(zhǔn)劑量，按照劑量滴定原則規(guī)范給藥，有效控制癌痛即為個(gè)體有效劑量，因此隨時(shí)根據(jù)患者疼痛情況調(diào)節(jié)嗎啡劑量，達(dá)到滿意的止痛效果，我們所選的18例晚期癌痛患者經(jīng)靜脈給藥后疼痛均得到有效控制，有效率100%。

嗎啡副作用小，對重要器官無明顯的損害，劑量應(yīng)用的大小不影響預(yù)期生存時(shí)間。雖然幾乎所有患者均在使用嗎啡的過程中出現(xiàn)一種或幾種不良反應(yīng)，如便秘（16/18），惡心嘔吐（11/18），頭暈嗜睡（6/18），尿潴留（4/18），皮膚瘙癢（1/18），但均為1～2度，用藥后5～7d后逐漸減輕；只有便秘持續(xù)時(shí)間幾乎伴隨整個(gè)治療過程，但經(jīng)過口服軟化大便藥物或臨時(shí)灌腸能緩解，嗎啡使用期間未出現(xiàn)成癮及呼吸抑制出現(xiàn)。

綜上所述，對于晚期腫瘤患者頑固性疼痛，不能口服者，可以推薦持續(xù)嗎啡泵人止痛治療。持續(xù)恒速靜注嗎啡使血藥濃度基本保持在恒定的有效水平，避免嗎啡類藥品的濫用和因此而產(chǎn)生的藥物依賴。經(jīng)觀察，我科靜脈使用嗎啡止痛治療的效果是確切的，不良反應(yīng)可耐受，值得推薦。

參考文獻(xiàn)：

[1] Naing C， Yeoh PN， Aung K.Ameta-analysis of efficacy and tolerability of buprenorphine for the relief of cancer pain[J].Springer plus，2014，13（3）：87.

[2] 孫燕，周際昌.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.258.

[3] 王昆袁，謝廣茹.臨床癌癥疼痛治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：56-67. 編輯/馮焱