會(huì)陰部撕裂傷骨盆骨折合并休克患兒的搶救及手術(shù)的護(hù)理

恰當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理干預(yù)，是重癥復(fù)合傷嬰幼兒安全保障，會(huì)陰撕裂傷合并骨盆骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，由于合并傷多，早期大出血及后期感染，常導(dǎo)致高死亡率及致殘率。因此簡(jiǎn)潔、快速及準(zhǔn)確的護(hù)理配合，能為搶救生命贏得寶貴時(shí)間。患兒由于年齡小，更易發(fā)生休克，處理難度大，國內(nèi)尚未見此類手術(shù)搶救護(hù)理的專題報(bào)道。我院從2004年8月～2014年8月共收治此類病例9例，現(xiàn)將該類患兒手術(shù)搶救的護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組患兒9例，男3例，女6例。21個(gè)月～6歲，平均年齡4.5歲。受傷的原因：其中車禍傷有8例，高處墜落傷1例。會(huì)陰撕裂傷Ⅰ度2例，Ⅱ度1例，Ⅲ度3例，Ⅳ度3例。開放性骨盆骨折6例，其中有4例骨盆骨折與會(huì)陰部創(chuàng)口相通。合并傷：合并直腸損傷3例，尿道損傷2例，陰囊血腫1例，其他損傷：股骨骨折2例，脛腓骨骨折3例，其他部位軟組織損傷4例。7例合并有不同程度的休克。

1.2手術(shù)搶救方法 入手術(shù)室給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)立即再建立一路靜脈通道，給予平衡液、代血漿并配血，協(xié)助麻醉師行動(dòng)脈穿刺，建立有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓，查血?dú)?，?zhí)行麻醉醫(yī)師體液復(fù)蘇醫(yī)囑。施行全身麻醉。全麻后，取截石位，消毒鋪單，與泌尿外科、胃腸外科、婦產(chǎn)科、骨科等多個(gè)科室會(huì)診搶救。創(chuàng)口予以碘伏、雙氧水、生理鹽水徹底清創(chuàng)，5例行骨折局部固定術(shù)，3例行直腸修補(bǔ)，2例行尿道修補(bǔ)，1例陰囊血腫探查。

2結(jié)果

本組9例患兒有8例手術(shù)搶救成功，1例因股骨骨折、髂內(nèi)動(dòng)脈破裂、出血較多、休克，就診較晚，延誤了搶救時(shí)機(jī)而死亡。1例創(chuàng)口感染比較嚴(yán)重，經(jīng)過較長(zhǎng)時(shí)間的換藥，抗感染治療后傷口愈合。3例傷口有不同程度的感染，經(jīng)過換藥、沖洗引流、加強(qiáng)抗感染治療后好。其余創(chuàng)口均一期愈合或植皮后愈合。

3手術(shù)配合及護(hù)理

3.1人員安排 接到急診手術(shù)通知后，與手術(shù)醫(yī)師及時(shí)溝通掌握患者病情。匯報(bào)護(hù)士長(zhǎng)和科主任，啟動(dòng)搶救性手術(shù)綠色通道及休克患兒搶救程序。在搶救小組中一名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)輸液、輸血、用藥、物品的清點(diǎn)，出入量的評(píng)估及各種護(hù)理記錄，另外一名巡回護(hù)士負(fù)責(zé)各種儀器設(shè)備的操作，供應(yīng)各種物品，協(xié)助麻醉醫(yī)師完成救助措施實(shí)施，執(zhí)行感染預(yù)防控制措施。護(hù)士長(zhǎng)與醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)負(fù)責(zé)手術(shù)室多學(xué)科之間的協(xié)調(diào)。

3.2主要問題及措施 ①低血容量性休克：小兒血容量少，易因失血和脫水發(fā)生血容量低下[1]，常合并創(chuàng)傷性休克危及生命。最緊急的是恢復(fù)血容量，否則一旦出現(xiàn)血壓下降循環(huán)功能衰竭，可能失去搶救機(jī)會(huì)。②嬰幼兒截石位擺放：此類患兒需多科室聯(lián)合協(xié)作手術(shù)，術(shù)中需擺截石位，由于患兒小，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中低體溫等因素，體位擺放很重要，既要注意循環(huán)系統(tǒng)的功能，又要保證呼吸道通暢，還要充分顯露手術(shù)野及預(yù)防壓瘡的發(fā)生，因此正確的擺放手術(shù)體位是手術(shù)順利進(jìn)行的保證。因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，在手術(shù)床墊上加一層啫喱體位膠墊，因啫喱墊具有良好的柔韌性、抗壓性，讓患兒體質(zhì)量均勻地分配到硅膠上，增加受力面積，有效減輕對(duì)骨折處及骶尾部的壓力[2]；同時(shí)將床尾床板分向兩邊。嬰幼兒截石位的擺放，因腿短小，無法像成人一樣放置于支腿架上，用紗墊將患兒小腿包裹好，既起到保暖作用，又防止固定時(shí)皮膚受壓，用兩個(gè)自制軟墊放在患兒兩腿腘窩處，使雙腿髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，兩大腿之間的角度在90°左右，再用固定帶固定于床緣，使術(shù)野充分暴露，在患兒臀部墊一個(gè)軟墊，抬高臀部。③術(shù)中體溫的維持：因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，小兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全，體表面積相對(duì)較大，散熱多；皮下的脂肪少，蒸發(fā)的熱量多；無寒戰(zhàn)反應(yīng)，通過肌肉收縮增加產(chǎn)熱能力很差，術(shù)中較成人更易出現(xiàn)體溫下降或低體溫，需要采取綜合性保溫措施。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度24～26℃[3]，相對(duì)濕度60～70%，給患兒吸入加溫、加濕的氧氣，輸注的液體、庫存血和沖洗液放在恒溫箱中升溫至34～37℃，手術(shù)床上鋪水溫毯保溫，給予手術(shù)消毒范圍外的軀體棉被覆蓋。麻醉后及時(shí)將鼻咽溫度傳感器置入，術(shù)中全程監(jiān)測(cè)患兒體溫變化，及時(shí)調(diào)節(jié)室溫及保溫毯溫度。④術(shù)后感染預(yù)防：由于此類患兒會(huì)陰撕裂傷是開放性污染傷口，徹底清創(chuàng)是預(yù)防感染的重要措施。用無菌紗布覆蓋傷口，清洗傷口周圍的皮膚，清洗干凈后，去掉覆蓋傷口的紗布，以溫生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷清除傷口內(nèi)污物、血凝塊、異物，稀碘伏沖洗傷口，徹底清創(chuàng)。由于此類手術(shù)預(yù)計(jì)時(shí)間比較長(zhǎng)，暫時(shí)不用的器械用無菌巾覆蓋，患兒會(huì)陰部撕裂傷合并骨盆骨折，由婦產(chǎn)科、泌尿科、胃腸科、骨科等多科室聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)間人員比較多，術(shù)中人員變換頻繁，因此，加強(qiáng)手術(shù)間人員管理對(duì)預(yù)防手術(shù)感染很重要，嚴(yán)格控制手術(shù)間人員隨意走動(dòng)，手術(shù)間門口掛上\"謝絕參觀\"的標(biāo)牌。

4討論

疑難復(fù)雜搶救手術(shù)護(hù)理配合能力是手術(shù)室整體工作質(zhì)量和護(hù)士綜合素質(zhì)的重要體現(xiàn)，尤其多科室聯(lián)合搶救時(shí)，對(duì)手術(shù)配合人員的管理和業(yè)務(wù)能力要求較高。做到合理配備人員，分工協(xié)作，信息溝通及時(shí)有效對(duì)手術(shù)質(zhì)量至關(guān)重要。本案例患兒多為會(huì)陰部撕裂傷、骨盆骨折合并休克，是一種包括多種損傷的嚴(yán)重創(chuàng)傷，初期處理常需要多科合作，采用多種外科修復(fù)手段，若處理不當(dāng)，會(huì)危及生命。因此手術(shù)搶救必須全力以赴，努力做好以下四點(diǎn)①速度快：手術(shù)室護(hù)士在接到急診通知后，在10min做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，保證患兒進(jìn)入手術(shù)室后能立即進(jìn)行手術(shù)，急救措施要快，為搶救成功贏得時(shí)間。②物品齊：要保證急救物品及藥品種類齊全，各類搶救器材性能完好，搶救過程中隨時(shí)取用，不延誤搶救時(shí)間。③執(zhí)行準(zhǔn)：在搶救過程中既要做到快，還要做到準(zhǔn)，確保搶救工作忙而不亂，保證患者安全及手術(shù)搶救工作順利進(jìn)行。④能力強(qiáng)：日常要不斷提升手術(shù)室人員的素質(zhì)，保證有一支應(yīng)急能力強(qiáng)、操作熟練有責(zé)任心的護(hù)士隊(duì)伍，為提高搶救成功率奠定基礎(chǔ)。

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編輯/申磊