小切口單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃及護(hù)理

摘要：目的 總結(jié)探討小切口單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉計(jì)劃的康復(fù)效果。方法 2010年1月～2014年1月，對(duì)42例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的患者行小切口單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后進(jìn)行全面、有計(jì)劃性的膝關(guān)節(jié)康復(fù)功能鍛煉，有針對(duì)性的進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理。術(shù)后隨訪平均24個(gè)月（6～36個(gè)月）。結(jié)果 42例患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)良好，膝關(guān)節(jié)NRS疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及KSS評(píng)分與術(shù)前比較明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。其中KSS臨床及功能評(píng)分優(yōu)良率達(dá)90.4%。結(jié)論 系統(tǒng)的康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃有效促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)西林脫Q術(shù)；膝關(guān)節(jié)；康復(fù)鍛煉；護(hù)理

隨著微創(chuàng)手術(shù)的推廣、假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)及手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，微創(chuàng)小切口單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（minimally invasive unicompartmental knee arthrop-lasty UKA）作為膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的一類特殊形式，越來越多的被應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)退行性變的晚期功能重建[1]。UKA具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)通過保留交叉韌帶，不改變關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，保留了患者的本體感覺[2]。自2010年1月～2014年1月，針對(duì)42例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退行性變的患者行單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，對(duì)術(shù)后患者采用全面、有針對(duì)性的康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 自2010年1月～2014年1月，共收治膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室退變的病例42例，其中男15例，女27例，平均年齡65.8（48～80）歲，平均體重63.4（49～76）kg，左膝19例，右膝23例，其中退行性關(guān)節(jié)炎37例，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎5例。術(shù)前膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)度：（109.83±7.35）°，全部患者有關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負(fù)重疼痛和局限性內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，NRS疼痛平均評(píng)分為：（3.62±0.93）。全部患者拍攝患膝內(nèi)、外應(yīng)力位的正位X線影像及髕股關(guān)節(jié)軸位片，顯示為內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成，均采用OxfordⅢ膝關(guān)節(jié)非限制性單髁假體。

1.2方法 手術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉進(jìn)行，采用微創(chuàng)小切口（小切口單髁置換，minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty，MIS-UKA），在膝髕旁內(nèi)側(cè)切口，自髕骨中點(diǎn)至關(guān)節(jié)線下4cm長約8cm，置換側(cè)關(guān)節(jié)囊切開小口，不過多游離周圍韌帶，不翻轉(zhuǎn)髕骨。進(jìn)入關(guān)節(jié)后，常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔隙內(nèi)部的病變情況，最終決定選擇單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)還是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。逐層縫合切口，加壓包扎，術(shù)后根據(jù)出血情況選擇是否停留傷口引流管。

2 實(shí)施方法

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前評(píng)估 包括全身一般狀況及膝關(guān)節(jié)局部情況。全身情況主要包括：患者的基礎(chǔ)生命體征、既往病史、合并癥的治療情況；患者精神、智力、心理及經(jīng)濟(jì)狀況；深靜脈血栓（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。膝關(guān)節(jié)局部情況：雙下肢的肌力、膝關(guān)節(jié)皮膚情況、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、運(yùn)動(dòng)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)KSS功能評(píng)分等。

2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備 ①心理護(hù)理：評(píng)估患者住院期間的心理狀態(tài)，對(duì)手術(shù)和預(yù)后的認(rèn)知程度。通過系統(tǒng)的健康指導(dǎo)、介紹成功案例等方法，積極配合治療和護(hù)理；②術(shù)前功能鍛煉：由于患者膝關(guān)節(jié)長時(shí)間活動(dòng)障礙導(dǎo)致股四頭肌、腘繩肌、股內(nèi)側(cè)肌等不同程度的萎縮，同時(shí)為了術(shù)后更好的進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練，需從術(shù)前開始進(jìn)行四肢康復(fù)訓(xùn)練，包括：肱二頭肌、肱三頭肌肌力的練習(xí)、腘繩肌練習(xí)、股四頭肌練習(xí)等；③基礎(chǔ)準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者正確使用助行器及拐杖，對(duì)術(shù)后進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練做準(zhǔn)備。練習(xí)床上大小便、深呼吸及有效咳嗽。加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充、嚴(yán)格戒煙戒酒。

2.2術(shù)后康復(fù)鍛煉計(jì)劃

2.2.1術(shù)后當(dāng)天

2.2.1.1患肢觀察和護(hù)理：①為促進(jìn)靜脈回流，減輕患肢腫脹和疼痛，保持肢體早期伸直位抬高40°～60°，患肢予彈性繃帶包扎固定；②膝部予持續(xù)冰敷，減輕患肢疼痛、腫脹和出血；③定時(shí)觀察患肢的末梢血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動(dòng)、皮膚溫度、疼痛及腫脹情況，預(yù)防腓總神經(jīng)損傷和血運(yùn)障礙；④引流管的護(hù)理，術(shù)后有引流管者需夾閉傷口3～4h，減少術(shù)后傷口出血量[3]，保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄。

2.2.1.2深靜脈血栓的防護(hù)：①術(shù)后過伸位抬高患肢，避免腘窩及小腿處受壓，防止深靜脈回流障礙；②嚴(yán)密觀察肢體皮膚顏色、溫度、腫脹程度等，雙側(cè)周徑相差>1cm或患肢有腓腸肌深部壓痛的情況，應(yīng)警惕DVT的發(fā)生；③功能鍛煉：改善患肢血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流，一般術(shù)后麻藥藥力過后即可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)；股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)及抬臀運(yùn)動(dòng)，每1～2h1次，10～15mins/次；④氣壓治療：加速下肢靜脈血流速度，抑制下肢深靜脈血栓的形成；⑤抗凝藥物：一般術(shù)后12h后根據(jù)個(gè)體出血情況，選用抗凝藥物，需觀察患者用藥后是否出現(xiàn)出血情況，并做及時(shí)處理。

2.2.2術(shù)后1～3d

2.2.2.1下肢肌力練習(xí)，3次/d，30min/次：①踝泵運(yùn)動(dòng)：即腓腸肌訓(xùn)練，注意保持膝關(guān)節(jié)伸直位；②股四頭肌訓(xùn)練：大腿肌肉等長收縮運(yùn)動(dòng)及直腿抬高練習(xí)；③腘繩肌訓(xùn)練：患者下肢呈中立位，膝關(guān)節(jié)伸直，足后跟往下壓。

2.2.2.2膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)：①術(shù)后拔除引流管后，拍片確認(rèn)置換關(guān)節(jié)位置后，即可使用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲練習(xí)，2次/d，初次0°～30°，逐漸增加屈曲角度，活動(dòng)范圍以患者可忍受為準(zhǔn)；②閉鏈?zhǔn)角ミ\(yùn)動(dòng)：足跟不離床進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)，根據(jù)自身耐受情況逐漸增加角度；③主動(dòng)伸膝訓(xùn)練：把腳放平，足跟墊起，膝部向下用力壓。

2.2.2.3步態(tài)訓(xùn)練：根據(jù)術(shù)后情況，鼓勵(lì)早期下活動(dòng)，術(shù)后情況良好的患者，第2d就可以應(yīng)用助行器或拐杖進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。

2.2.3術(shù)后4d～2w 此階段重點(diǎn)是加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢肌力練習(xí)以及本體感覺的恢復(fù)練習(xí)。

2.2.3.1加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練 被動(dòng)訓(xùn)練：應(yīng)用CPM機(jī)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈曲練習(xí)；主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：閉鏈?zhǔn)角ァ⒅鲃?dòng)伸膝、床邊屈膝、俯臥位屈膝練習(xí)；靜蹲練習(xí)：讓患者雙手扶床或穩(wěn)固家具進(jìn)行下蹲練習(xí)，逐漸增大屈膝角度。出院前患肢膝關(guān)節(jié)屈曲度至少達(dá)100°，伸直達(dá)0°。

2.2.3.2下肢肌力練習(xí)：加強(qiáng)股四頭肌、股內(nèi)側(cè)肌肌力練習(xí)；抗阻伸膝、抗阻俯臥屈膝練習(xí)等。

2.2.3.3本體感覺及協(xié)調(diào)性練習(xí)：在扶助下單下肢站立訓(xùn)練，雙下肢交替進(jìn)行，隨著下肢力量的恢復(fù)逐步過渡到無扶助下站立。加強(qiáng)助行器行走及扶拐上下樓梯訓(xùn)練，改善患膝的靈活性和協(xié)調(diào)性。

2.2.4出院后康復(fù)指導(dǎo) 應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)下肢肌力練習(xí)、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肢體協(xié)調(diào)性的功能鍛煉，注意預(yù)防感染、DVT的發(fā)生，防跌倒，以期最大限度改善膝關(guān)節(jié)的功能。出院后定期隨訪，一般為術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年、以后1次/年，不適隨診。

3 評(píng)價(jià)方法

對(duì)所有患者進(jìn)行術(shù)后1、3、6、12、24、36個(gè)月的隨訪，隨訪內(nèi)容包括：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、KSS評(píng)分結(jié)果及是否出現(xiàn)并發(fā)癥等三個(gè)方面對(duì)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況做出評(píng)價(jià)。其中KSS包括膝關(guān)節(jié)臨床評(píng)分（100分）和膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（100分）兩部分。每部分均采用優(yōu)、良、可、差四分法（100～85分為優(yōu)秀；84～70分為良好；69～60分為可；小于60分為差）。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0軟件系統(tǒng)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用（x±s）表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。

4 結(jié)果

本組42例患者均隨訪6～36個(gè)月，平均24個(gè)月，術(shù)后隨訪結(jié)果，無膝關(guān)節(jié)假體脫位、松動(dòng)及感染；無發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞。末次隨訪術(shù)后NRS疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)屈曲角度及KSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分都有明顯改善，與術(shù)前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01，見表1）。其中KSS臨床及功能評(píng)分都為：優(yōu)膝38例，良膝3例，可1例，優(yōu)良率達(dá)90.4%。

5 討論

膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù)適用于治療單間室膝關(guān)節(jié)病變的患者，手術(shù)盡可能地保留正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，使關(guān)節(jié)恢復(fù)到病前狀態(tài)，以期獲得更好的功能恢復(fù)。與全膝關(guān)節(jié)置換相比，單髁置換術(shù)基本上能保持正常的解剖關(guān)系，改善生物力學(xué)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。因此，康復(fù)應(yīng)盡早介入臨床治療體系之中，在減輕術(shù)后腫脹、疼痛和失血量的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)更快的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)目標(biāo)。

首先，術(shù)前向患者介紹UKA的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并詳細(xì)指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)前康復(fù)練習(xí)。術(shù)后早期為減少傷口疼痛和傷口滲血，主要進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌肌力練習(xí)。隨著炎性腫脹的逐漸消退，進(jìn)一步的加強(qiáng)股四頭肌、股內(nèi)側(cè)肌的肌力練習(xí)和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲活動(dòng)，改善關(guān)節(jié)及周圍組織的血液循環(huán)，促進(jìn)腫脹疼痛消退的同時(shí)增加了膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。漸進(jìn)性的抗阻練習(xí)和長時(shí)間持續(xù)關(guān)節(jié)周圍組織拉伸，可防止肌肉攣縮粘連，保持關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止深靜脈的血栓形成。制定個(gè)體化、全面、有針對(duì)性的康復(fù)功能鍛煉計(jì)劃，鼓勵(lì)患者主動(dòng)完成鍛煉內(nèi)容，將主動(dòng)鍛煉與被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)相結(jié)合，促進(jìn)置換后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。通過合理有效康復(fù)鍛煉計(jì)劃，使患者更快的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能，避免并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。

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