大咯血栓塞治療20例護(hù)理體會(huì)

摘要：摘要大咯血是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)急危重癥之一?？┭看笥?00ml可診斷為大咯血[1]，多為支氣管動(dòng)脈出血，致死率高[2]。對(duì)內(nèi)科保守治療無(wú)效的患者，采用數(shù)字減影血管造影（DSA）下選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞止血，是一種安全，有效的搶救治療手段[3]。我院2013年1月～12月收治20例大咯血患者，采用DSA下行支氣管動(dòng)脈栓塞治療術(shù)，有效止血率達(dá)100%。

關(guān)鍵詞：大咯血；栓塞治療；護(hù)理

中圖分類號(hào)：R473 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月～12月我院收治大咯血患者20例。通過(guò)選擇性與超選擇性動(dòng)脈造影與栓塞術(shù)，成功搶救20例大咯血患者。其中男17例，女3例，年齡27～89歲，平均年齡59歲。支氣管擴(kuò)張咯血15例，肺癌咯血2例，肺結(jié)核3例。出血量500～2000ml/d，持續(xù)時(shí)間1～5d，經(jīng)藥物保守治療無(wú)效而采用緊急支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)。

1.2方法 術(shù)前肌注魯米那0.1g，地塞米松5mg，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺插管，以5F Simens造影導(dǎo)管分別行左右支氣管動(dòng)脈造影，找到靶血管，明確出血部位，在電視監(jiān)視下緩慢注入與靶血管匹配的PVA顆粒（聚乙烯醇），直至確認(rèn)動(dòng)脈血流完全阻斷，再經(jīng)造影確認(rèn)后，拔除導(dǎo)管，穿刺點(diǎn)壓迫止血，加壓包扎。

2 結(jié)果

我院收治的20例患者中16例5～15d痊愈出院，4例好轉(zhuǎn)，有效止血率100%。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前準(zhǔn)備及護(hù)理 ①術(shù)前常規(guī)檢查：詳細(xì)了解病情，協(xié)助醫(yī)生做好心電圖，胸部X線，血型，血常規(guī)，出凝血時(shí)間等各項(xiàng)檢查；②心理護(hù)理：消除患者的焦慮情緒，護(hù)士應(yīng)耐心講解介入治療的方法，使患者消除顧慮，情緒穩(wěn)定，積極主動(dòng)配合治療[4]；③指導(dǎo)患者練習(xí)吸氣后屏氣動(dòng)作，以順利配合肺支氣管動(dòng)脈血管造影；④改善肺功能：保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，以利排痰。痰液粘稠不易咳出者，可進(jìn)行超聲霧化吸入，遵醫(yī)囑給予抗炎祛痰藥物，改善呼吸狀態(tài)。

3.2術(shù)中配合 ①患者術(shù)中予吸氧，協(xié)助醫(yī)生給患者擺好體位，常規(guī)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，使右側(cè)大腿外展，充分暴露穿刺部位.常規(guī)股動(dòng)脈穿刺成功，導(dǎo)管置于支氣管動(dòng)脈，造影找出出血血管，將導(dǎo)管超選擇性插入出血部位的血管內(nèi)注入明膠海綿顆?；騊VA微粒，再造影觀察效果；②建立有效靜脈通道，對(duì)于大咯血呈休克狀態(tài)的患者，即用12#～16#留置針穿刺大靜脈，保留可靠的血管通道以利于輸血等；③密切觀察患者的生命體征，予心電監(jiān)護(hù)，保持輸液通暢，嚴(yán)格無(wú)菌操作。注入栓塞劑前，向患者解釋因栓塞劑的注入可出現(xiàn)胸骨后燒灼感、胸悶、肋間痛、咽下疼痛等不適，使其有心理準(zhǔn)備，注意患者有無(wú)輸液反應(yīng)、造影劑過(guò)敏等，注意觀察有無(wú)腹痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱及脊髓損傷征象；④治療成功后穿刺點(diǎn)用無(wú)菌紗布按壓10～20min，無(wú)出血時(shí)可用彈力絞布加壓包扎。

3.3術(shù)后護(hù)理 ①絕對(duì)臥床休息24h，右下肢制動(dòng)12h，對(duì)休息不好的患者給予適量鎮(zhèn)靜劑，為患者備好便盆，并協(xié)助患者在床上進(jìn)食、排便；②繼續(xù)觀察生命體征，術(shù)后1～2d可有少量陳舊性血痰咳出，本組20例中仍有2例再出現(xiàn)咯鮮血，但量較術(shù)前明顯減少，經(jīng)藥物治療及耐心準(zhǔn)確的解釋，消除了患者的不安情緒，咯血得到控制；③觀察栓塞的副反應(yīng)，本組有2例出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸骨后疼痛、肋間痛、咽下疼痛，并有發(fā)熱，予以對(duì)癥處理，癥狀緩解；④用砂袋壓迫穿刺點(diǎn)4～6h，并嚴(yán)格觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，周圍有無(wú)血腫，保持穿刺部位的清潔無(wú)菌，本組病例無(wú)穿刺點(diǎn)滲血，但1例有局部血腫，報(bào)告醫(yī)生，予以冷敷或重新壓迫止血或血腫內(nèi)注射1500u透明質(zhì)酸酶處理；⑤鼓勵(lì)患者多喝水，以利造影劑的排泄。

4 并發(fā)癥分析及護(hù)理

4.1穿刺部位皮下出血 20例病例中發(fā)生穿刺部位出血1例，術(shù)后4h檢查局部創(chuàng)口時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺處附近皮下2cm×2cm的血腫。分析原因存在以下因素：①術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，拔管時(shí)肝素作用仍較強(qiáng)；②術(shù)后壓迫時(shí)間短，加壓包扎不到位；③患者血壓過(guò)高；④穿刺困難，重復(fù)穿刺；⑤患者不配合，過(guò)早、過(guò)頻活動(dòng)肢體。保持壓迫位置不偏移，回病房時(shí)密切觀察穿刺部位情況，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸6h，12h后松開加壓繃帶，以防局部皮膚受壓過(guò)久發(fā)生破潰或壞死。對(duì)于高血壓引起的出血，可予以心理疏導(dǎo)，消除緊張、焦慮、恐懼等負(fù)性心理的同時(shí)，降壓治療，控制血壓。血腫經(jīng)冷敷、局部穿刺抽吸，1w左右消退。

4.2尿潴留 術(shù)后發(fā)生尿潴留2例，分析原因：①因2例患者在內(nèi)科治療無(wú)效臨時(shí)而緊急的情況下選擇栓塞治療，沒(méi)有充分的時(shí)間讓患者練習(xí)床上排尿，術(shù)后不習(xí)慣平臥排尿；②精神因素，怕暴露，不敢移動(dòng)；③術(shù)前未排空膀胱，術(shù)中出現(xiàn)尿意，而長(zhǎng)時(shí)間憋尿，膀胱過(guò)度充盈而無(wú)力排尿；④局部創(chuàng)口疼痛；⑤前列腺肥大排尿困難?；颊咚蛯?dǎo)管室前幫助患者排空膀胱，不習(xí)慣床上排尿怕暴露不敢移動(dòng)者，使用床簾遮擋患者，女患者協(xié)助其誘導(dǎo)排尿，并幫助按壓穿刺點(diǎn)。男患者協(xié)助其身體向患側(cè)傾斜15°～30°，便器置尿道口，傷口疼痛者止痛后協(xié)助排尿，經(jīng)上述處理，1例患者自行排尿，1例插入導(dǎo)尿管，留置2d后恢復(fù)自行排尿。

4.3窒息 1例在栓塞過(guò)程中突然出現(xiàn)口唇紫紺、呼吸變慢，考慮血塊阻塞氣管或氣管痙攣。立即囑其頭偏向一側(cè)，咳出血塊，保持呼吸道通暢，做好充分準(zhǔn)備，包括靜脈通道、吸引裝置，搶救設(shè)備、藥物等，必要時(shí)氣管切開。

4.4脊髓損傷 1例術(shù)后3h逐漸出現(xiàn)兩下肢麻木，感覺(jué)減退。其原因由于支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有吻合，高濃度的造影劑流入脊髓動(dòng)脈所致。護(hù)士嚴(yán)密觀察病情，發(fā)現(xiàn)癥狀及時(shí)采取措施，補(bǔ)充液體，促進(jìn)造影劑排泄，積極進(jìn)行神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及激素沖擊治療。密切觀察呼吸情況，確定脊髓受累平面，2d后癥狀逐漸緩解，6d后完全恢復(fù)正常。

4.5過(guò)敏反應(yīng) 1例患者回病房后發(fā)現(xiàn)顏面、頸部潮紅，散在皮疹瘙癢，分析為造影劑過(guò)敏。予以抗過(guò)敏治療，同時(shí)囑患者多飲水，促進(jìn)造影劑排泄，1d皮疹消退。

5 討論

咯血發(fā)病急、可導(dǎo)致急性窒息死亡。而介入治療具有創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。通過(guò)本組20例咯血患者的介入治療和護(hù)理體會(huì)到：咯血病情危重，要求護(hù)士掌握咯血的觀察、救治與護(hù)理，熟悉介入治療全過(guò)程，分析存在和潛在的相關(guān)因素，密切觀察病情變化，做好預(yù)見(jiàn)性及應(yīng)對(duì)性護(hù)理，避免和及早處理并發(fā)癥，提高治愈率。

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[3]繆建平，俞小玲.顱腦疾病介入栓塞術(shù)后并發(fā)癥觀察及護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2001，36（3）：144-145.

[4]毛燕君，許秀芳，楊繼金.介入治療護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社2007：194-195.

編輯/哈濤