139例塵肺支氣管肺泡灌洗術(shù)的護(hù)理

摘要：目的 探討塵肺支氣管肺泡灌洗術(shù)的配合和護(hù)理措施。方法 分析2012年8月～2013年12月筆者醫(yī)院139例大容量肺灌洗術(shù)護(hù)理，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理、灌洗的配合和出院宣教等圍手術(shù)期護(hù)理。結(jié)果 139例手術(shù)治療效果明顯，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生。結(jié)論 支氣管肺泡灌洗術(shù)是減輕和阻止塵肺病發(fā)展的唯一方法，科緩解癥狀，減輕痛苦，又能控制病情，延緩病灶進(jìn)展，科有效提高患者生存質(zhì)量。手術(shù)由醫(yī)護(hù)患相互配合共同完成的，而做好圍手術(shù)期護(hù)理是完成手術(shù)成功的重要部分之一。

關(guān)鍵詞：塵肺；支氣管肺泡灌洗術(shù)；護(hù)理

塵肺病是職工在生產(chǎn)活動(dòng)中由于長(zhǎng)期吸入生產(chǎn)性粉塵并在肺內(nèi)儲(chǔ)留而引起的肺組織彌漫性纖維化病變?yōu)橹魅硇约膊1]。大容量肺灌洗是針對(duì)塵肺患者始終存在著粉塵性和細(xì)胞性肺泡炎而采取的治療措施。它不僅可以明顯改善癥狀，而且有利于遏制病變進(jìn)展，延緩病期升級(jí)[2]。肺灌洗術(shù)的特殊性給患者造成一定的困惑，圍手術(shù)期護(hù)理的優(yōu)劣嚴(yán)重影響了手術(shù)的效果和患者的感覺(jué)。

1 臨床資料

2012年8月～2013年12月筆者所在醫(yī)院139例肺灌洗術(shù)，其中31例行支氣管鏡+肺灌洗術(shù)，108例單純肺灌洗術(shù)。年齡28～78歲，平均（37.5±3.4）歲，其中男132例（94.96%），女7例（5.04%）；其中塵肺114例，矽肺合并間質(zhì)性肺炎5例，右下肺炎2例，間質(zhì)性肺炎12例，慢性支氣管炎4例，急性支氣管炎2例。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1心理輔導(dǎo)和健康教育 肺灌洗患者由于疾病的不良預(yù)后和終身性傾向性，加上麻醉的因數(shù)，患者會(huì)產(chǎn)生緊張、恐懼甚至絕望等，所以護(hù)士應(yīng)熟悉疾病及麻醉相關(guān)知識(shí)，尤其是肺灌洗術(shù)預(yù)后等，耐心介紹手術(shù)目的、特點(diǎn)，可能出現(xiàn)的不適，制作手術(shù)圖譜直觀介紹手術(shù)過(guò)程，強(qiáng)調(diào)術(shù)中配合及注意事項(xiàng)等。

2.1.2術(shù)前檢查和患者準(zhǔn)備 常規(guī)檢查有：血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、乙肝表面抗原、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、心電圖、肺功能檢查，并協(xié)助簽署手術(shù)知情同意書(shū)。要求患者戒煙、禁酒和刺激性食物，治愈呼吸道感染。訓(xùn)練患者有效咳嗽和深呼吸，以利灌洗后殘液排出，預(yù)防術(shù)后肺不張等并發(fā)癥。

2.1.3環(huán)境和物品準(zhǔn)備 環(huán)境：室溫24℃～26℃，濕度40%～60%，空氣清潔干凈。物品準(zhǔn)備：檢查儀器電源、主機(jī)、顯示屏、冷光源，確保處最佳狀態(tài)；纖支鏡及附件嚴(yán)格消毒干燥待用；回收液瓶安裝好，吸引器性能良好，管道通暢，并調(diào)節(jié)適宜負(fù)壓；將合適數(shù)量的利多卡因及生理鹽水置恒溫水浴箱（37℃）備用；做好活檢、刷檢、培養(yǎng)等物品準(zhǔn)備；常規(guī)備好搶救藥及器械物品。

2.2術(shù)中配合與觀察

2.2.1巡回護(hù)士手術(shù)室門(mén)口迎接，并完成核對(duì)工作，如禁食禁飲執(zhí)行、X線片等。

2.2.2表面麻醉 患者于表面麻醉后，進(jìn)入操作室，取仰臥位睡于床，頭略后仰，雙眼蒙住，注意做好解釋工作，心電監(jiān)測(cè)，4～5L/min單鼻鼻導(dǎo)管吸氧，囑全身放松，平靜深呼吸，保持平臥位，告知灌洗治療中可用手勢(shì)表達(dá)，口腔內(nèi)有分泌物時(shí)可用舌尖頂出，用紙巾擦凈，如有咳嗽可以輕咳，不要憋氣，若有不適，可以示意。再次確認(rèn)患者，核對(duì)灌洗部位及用藥。

2.2.3全身麻醉 進(jìn)入手術(shù)間后平臥手術(shù)床，頭略后仰，雙眼用眼罩蓋住，做好相關(guān)解釋，心電監(jiān)護(hù)，常規(guī)同一手臂建兩條靜脈通道，一路留置針連兩個(gè)三通，供全身麻醉藥物泵入，一路供輸液，在留置針外使用維生素B12和高滲葡萄糖混合外敷，減輕麻醉藥品對(duì)靜脈刺激，防止靜脈炎發(fā)生。協(xié)助麻醉師氣管插管，全麻誘導(dǎo)期注意觀察防止墜床。因?yàn)槿喂嘞葱g(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，一般5～6h，因此每30min護(hù)士要給患者一次肢體按摩，以防止靜脈血栓的形成。

2.2.4醫(yī)生常規(guī)取電子纖維支氣管鏡，護(hù)士將鏡子插好，調(diào)好光源，顯示屏對(duì)白，接吸引管；鋪好升降臺(tái)，用10ml注射器37℃利多卡因，以加強(qiáng)表面麻醉；備好適量37℃灌洗液，治療用藥用30ml注射器抽好備用。纖支鏡經(jīng)鼻孔插入至聲門(mén)處時(shí)于活檢口注入2%利多卡因1～2ml，至隆突處再注入2ml，達(dá)灌洗肺泡段再注入2ml局麻液，開(kāi)始灌洗，用50ml注射器37℃生理鹽水分次注入，25～50ml/次，總量100～300ml，注入后即行負(fù)壓吸引，回收灌洗液至收集瓶?jī)?nèi)。一般回收液量為灌入量的50%～60%[1]，肺內(nèi)殘留灌洗液一般很快被肺泡吸收或24h內(nèi)被清除。整個(gè)過(guò)程，醫(yī)護(hù)相互配合，順利有效完成。

2.2.5如全身麻醉，用雙腔支氣管導(dǎo)管置于患者支氣管和氣管內(nèi)，一側(cè)肺純氧通氣，另一側(cè)肺用37℃0.9%生理鹽水液反復(fù)灌洗。500～1000ml/次，一般灌洗12次，至灌洗回收液清為止。重點(diǎn)：護(hù)士要將生理鹽水、灌洗液保存37℃恒溫箱，與體溫相近，減少對(duì)機(jī)體刺激。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫濕度，保暖防感冒，灌洗瓶高度控制50～60cm。術(shù)中處理醫(yī)囑、用藥、輸液要嚴(yán)格三查七對(duì)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，及時(shí)觀察肺部及膀胱充盈情況。

2.3術(shù)后護(hù)理和術(shù)后隨訪

2.3.1表面麻醉患者 術(shù)后扶患者到麻醉室繼續(xù)吸氧，測(cè)指脈氧，囑其輕咳將痰咳出。觀察15min后，如無(wú)不良反應(yīng)且血氧飽和度正常，護(hù)送患者回病房，途中予氧氣袋輸氧，并做好交接。囑其用溫水漱口，以減輕咽喉部麻木感，2h后試飲水，無(wú)嗆咳可進(jìn)食，需忌辛辣刺激性食物。告知灌洗后1～3d咳嗽增多，屬正常灌洗后促排反應(yīng)，以后會(huì)逐步減少，若不適及時(shí)請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員處理。

2.3.2全身麻醉患者 去枕平臥頭偏一側(cè)，保持呼吸道暢通，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，予吸氧4L/min，監(jiān)測(cè)BP、P、R、SpO2。重新建立靜脈通道，補(bǔ)電解質(zhì)和利尿，減輕肺水腫。術(shù)后10min內(nèi)較劇咳嗽，咯大量白色泡沫樣痰，量約100～200ml，多者300～400ml，為肺灌洗后殘余液及支氣管分泌物刺激所致，痰液如不及時(shí)咯出，將影響灌洗肺復(fù)張。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)常聽(tīng)診灌洗肺呼吸音，了解肺功能恢復(fù)情況，隨時(shí)更換體位和叩背，叩擊部位與時(shí)間：重點(diǎn)是胸壁下部，并延長(zhǎng)叩擊時(shí)間；叩擊方法：自下而上，自邊緣向中央方向叩擊；目的：使灌洗殘留液排向大氣道，吸痰時(shí)便于吸出，利于氧合及減少肺部感染。

3 護(hù)理干預(yù)與指導(dǎo)

由于病程遷延反復(fù)，患者多有焦慮、抑郁癥等心理狀態(tài)[3]，醫(yī)護(hù)人員要多聆聽(tīng)患者傾訴，采取疏導(dǎo)、解釋、鼓勵(lì)等心理干預(yù)措施，使患者保持樂(lè)觀向上的陽(yáng)光心態(tài)。

4 討論

肺灌洗術(shù)是治療塵肺患者安全有效的治療手段之一。嚴(yán)格掌握各種灌洗指征，正確麻醉和通氣管理，周密監(jiān)測(cè)及護(hù)理支持是保證手術(shù)安全和減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，而細(xì)致周密的護(hù)理措施在整個(gè)治療過(guò)程中尤為重要，是提高手術(shù)質(zhì)量和達(dá)到治療效果的全程保證。本組病例未發(fā)現(xiàn)肺部感染、肺不張等，治療有效率達(dá)100%，與成功圍手術(shù)期護(hù)理是分不開(kāi)的。

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