負(fù)壓封閉引流治療骨科感染性傷口的護(hù)理體會(huì)

隨著工業(yè)的迅猛發(fā)展，交通事故及各類工作意外頻發(fā)導(dǎo)致骨折及合并大面積創(chuàng)面缺損、感染等病例逐年遞增。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展突飛猛進(jìn)，但臨床上對(duì)于大面積創(chuàng)面合并重度感染的治療仍十分棘手。負(fù)壓封閉引流能徹底去除腔隙和創(chuàng)面分泌物及壞死組織，操作簡單方便，臨床效果很好。其封閉結(jié)構(gòu)可有效避免交叉感染，負(fù)壓能刺激肉芽組織的生長，為軟組織修復(fù)提供良好的條件。但負(fù)壓環(huán)境有利于厭氧菌生長。2011年至今，我們應(yīng)用VSD結(jié)合敏感抗生素灌注治療骨科軟組織感染、缺損38例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從2010年8月～2012年8月，我院骨科應(yīng)用VSD結(jié)合抗生素灌注對(duì)我院存在的骨科創(chuàng)面感染進(jìn)行治療，病例有38例，男26例，女12例，年齡18～72歲，平均43歲。創(chuàng)面經(jīng)久不愈的時(shí)間范圍從傷后4w～1年。患者的創(chuàng)面大小不一，平均面積為9.2cm×7.50cm?；颊叩牟∏榉诸惾缦拢孩?2例軟組織感染、缺損，肉芽組織生長少，顏色灰暗，骨外露；②8例為慢性骨髓炎患者。術(shù)后內(nèi)固定物取出后感染4例；③8例為術(shù)后內(nèi)固定物未取出感染者，但采用其他方法治療后效果差者。

1.2手術(shù)方法及技術(shù) 材料：武漢維斯第醫(yī)用有限公司提供的全套VSD材料。方法：首先對(duì)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，必要時(shí)擴(kuò)創(chuàng)，骨髓炎的可開窗減壓，手術(shù)原則為保證無引流死腔。置引流管及沖洗管，采用VSD覆蓋，銜接負(fù)壓吸引器，維持125～450mmHg負(fù)壓。根據(jù)術(shù)前及術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用敏感抗生素，據(jù)此調(diào)整灌注液中抗生素的種類及濃度，如果暫無藥敏結(jié)果，可采用慶大霉素鹽水（0.9%氯化鈉100ml加24萬U慶大霉素）灌洗?；颊咭话氵B續(xù)應(yīng)用2～3次VSD護(hù)創(chuàng)材料，使用敏感抗生素持續(xù)灌注5～6d/次，直至創(chuàng)面為新鮮肉芽組織且無壞死組織，再行手術(shù)修復(fù)。

2 護(hù)理措施

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1密切觀察患者的病情變化 該類患者均為高能量損傷導(dǎo)致，病情復(fù)雜且隨時(shí)有加重可能，甚至可因感染并發(fā)癥、其他的遲發(fā)性病變而隨時(shí)危及患者生命，因此在臨床上需密切觀察患者生命體征及病情變化。對(duì)感染嚴(yán)重的患者，可取創(chuàng)面深部的膿性分泌物，對(duì)分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果合理應(yīng)用抗生素，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.1.2積極控制基礎(chǔ)疾病 首先是慢性消耗性疾病，如結(jié)核病、糖尿病，此類患者的創(chuàng)面愈合能力較差，除處理局部創(chuàng)面外，還需營養(yǎng)支持治療，為機(jī)體組織細(xì)胞的再生提供營養(yǎng)支持。糖尿病患者需要特別注意，因?yàn)榭刂魄芳训难强芍苯訉?dǎo)致其創(chuàng)面難以愈合，甚至感染創(chuàng)面不斷擴(kuò)大。因此糖尿病患者血糖控制情況對(duì)于后續(xù)治療影響巨大。

2.1.3心理護(hù)理 此類患者多經(jīng)歷過創(chuàng)傷應(yīng)激，由于感染導(dǎo)致治療時(shí)間延長，患者常常對(duì)手術(shù)有顧慮、治療過程中的劇烈疼痛及后遺癥等也常導(dǎo)致患者緊張恐懼和悲觀[1]。故應(yīng)針對(duì)患者的心理困境，進(jìn)行積極的心理疏導(dǎo)，從而消除患者內(nèi)心的恐懼，使其積極配合手術(shù)及術(shù)后的治療和護(hù)理。值得注意的是，必須根據(jù)患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)等，給予個(gè)性化的心理護(hù)理以提高護(hù)理效果。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1基礎(chǔ)護(hù)理：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征及創(chuàng)緣皮膚情況，注意觀察皮膚顏色、患肢末梢血運(yùn)、腫脹及感覺運(yùn)動(dòng)等情況。做好皮膚護(hù)理，常更換患者的體位，預(yù)防壓瘡，注意觀察骶尾部及足跟等易受壓的部位；抬高患肢，定時(shí)翻身拍背，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者深呼吸及有效咳嗽，防止肺部并發(fā)癥；注意各引流管接頭連接是否良好，有無受壓、扭曲，引流管固定是否牢靠，放置是否合理。

2.2.2 VSD的觀察和護(hù)理：①引流管的選擇。首先引流管長短應(yīng)適宜，長度為90～120cm，過長則引流死腔增大，影響引流效果，過短停留在引流管內(nèi)的引流液會(huì)返流而污染手術(shù)創(chuàng)面[2]。其次引流管質(zhì)地軟硬適中，太硬則可能在負(fù)壓是由于管子頂住加劇患者創(chuàng)面的疼痛，太軟則在術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引中因管腔易塌陷而無法達(dá)到吸引效果；②勤觀察負(fù)壓。VSD最重要的環(huán)節(jié)是術(shù)后治療，故保持有效的負(fù)壓是VSD成敗的關(guān)鍵，負(fù)壓存在時(shí)敷料顯現(xiàn)管形，引流管內(nèi)有液體柱流動(dòng)；在無引流液引出時(shí)，可通過負(fù)壓值判斷負(fù)壓泵的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。負(fù)壓失敗時(shí)VSD敷料薄膜下出現(xiàn)積液、積氣，應(yīng)給予立即處理。負(fù)壓失敗最常見原因是封閉不嚴(yán)，這種情況下及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理；③引流管的護(hù)理。每天清晨在無菌操作情況下更換引流裝置，此時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察引流液的性質(zhì)、容積、顏色等指標(biāo)，努力保持引流管通暢，對(duì)引流液逆流，堵塞、漏氣及大出血等并發(fā)癥的發(fā)生一定要高度警惕[3]。

2.2.3創(chuàng)面的護(hù)理 使用VSD后創(chuàng)面一般不需要換藥，但每天應(yīng)觀察敷膜覆蓋區(qū)有無形成張力性水皰，避免過度牽拉皮膚薄膜覆蓋區(qū)可以避免部分張力性水皰的形成[4]。此外，由于長時(shí)間的負(fù)壓引流，部皮膚受引流管壓迫也可能導(dǎo)致皮膚出現(xiàn)水皰、破潰等，故護(hù)理時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整引流管的位置。

2.2.4營養(yǎng)支持及電解質(zhì)紊亂的觀察和護(hù)理 術(shù)后患者一般食欲較差，蛋白質(zhì)及電解質(zhì)補(bǔ)充不足且滲出液中大量丟失，極易導(dǎo)致低血鉀、低血鈉及負(fù)氮平衡等電解質(zhì)紊亂。因此應(yīng)指導(dǎo)患者合理膳食，進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素類食物和蔬菜水果，加強(qiáng)營養(yǎng)補(bǔ)充。還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)及蛋白質(zhì)等，進(jìn)行針對(duì)性治療，有效保持負(fù)氮平衡及避免水電解質(zhì)紊亂。

感染的觀察：雖使用VSD可明顯降低患者感染率，但仍需采取防治措施。觀察引流液的顏色變化，無味、呈淡紅或暗紅均屬正常。若體溫持續(xù)升高，提示創(chuàng)面引流無效或有感染加重的可能。同時(shí)，VSD使得創(chuàng)面處于負(fù)壓且相對(duì)隔離的狀態(tài)，抗厭氧菌治療亦不可忽視。

疼痛的觀察和護(hù)理：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止痛泵以緩解患者的疼痛，同時(shí)安慰鼓勵(lì)患者，轉(zhuǎn)移其注意力。少數(shù)患者的睡眠受疼痛的刺激及負(fù)壓泵的噪音影響較大，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，以保證患者充足的休息和睡眠?；颊咄话l(fā)疼痛加重時(shí)，應(yīng)考慮負(fù)壓值過大或感染加重的可能，應(yīng)及時(shí)處理，或酌情降低負(fù)壓值，待患者能耐受后，再逐漸增加負(fù)壓值，直至維持正常值。

康復(fù)鍛煉的護(hù)理：指導(dǎo)患者及早進(jìn)行遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能鍛煉及局部的肌肉收縮，防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，患者肢體的功能鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)、按摩和理療為主[5]。

3 結(jié)果

VSD治療后，創(chuàng)面肉芽組織新鮮、平坦、紅潤，毛細(xì)血管豐富，創(chuàng)面無明顯水腫患者猿愿例；創(chuàng)面出現(xiàn)草黃綠分泌物患者員例，給予全身抗感染及再次行清創(chuàng)VSD引流術(shù)，肉芽組織生長良好。未出現(xiàn)創(chuàng)面感染加重或骨髓炎等。所有患者均于治療后行二期植皮術(shù)并全部存活。中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示患肢功能恢復(fù)良好，創(chuàng)面愈合平整，色澤與正常膚色接近，質(zhì)地柔軟且彈性良好，無明顯感覺異常，生活及工作無明顯影響。

4 討論

通過我科的臨床應(yīng)用結(jié)果也證實(shí)了VSD在治療感染性創(chuàng)面的優(yōu)越性。VSD可利用高負(fù)壓，徹底清除創(chuàng)面炎性滲出物及殘余壞死組織，增加創(chuàng)面局部的血液循環(huán)，刺激局部肉芽組織的增生，加速創(chuàng)面愈合，同時(shí)也降低患者的住院費(fèi)用，減少患者換藥的痛苦[6]。VSD的應(yīng)用體會(huì)及護(hù)理要點(diǎn)如下：①早期合理應(yīng)用：對(duì)于創(chuàng)面小、無明顯感染或無嚴(yán)重感染威脅的損傷，則應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，且不可盲目濫用；②保持適當(dāng)?shù)捏w位：使引流管通暢，災(zāi)雜閱敷料及引流管無受壓打折，負(fù)壓源機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)良好；③維持恒定的負(fù)壓，保持持續(xù)有效的引流：充分引流可防止皮下積血、積液，防止皮瓣張力過大，促進(jìn)肉芽組織生長，有效控制感染；④密切觀察患肢皮溫、血運(yùn)及引流液的變化，術(shù)后圓源澡以內(nèi)引流液相對(duì)較多，以后逐漸減少，早期以鮮血為主，后期則以淡紅色或淡黃色滲出液為主；⑤密切監(jiān)測凝血功能：術(shù)前及治療過程中密切監(jiān)測凝血功能，避免由于負(fù)壓吸引導(dǎo)致凝血功能異常的患者失血過多[7]；⑥配合抗感染治療：VSD使創(chuàng)面處于負(fù)壓、相對(duì)隔離狀態(tài)，抗厭氧菌治療不可忽視；⑦注意疼痛的觀察與護(hù)理：了解疼痛的性質(zhì)，如疼痛未減輕反而加重，應(yīng)考慮有感染加重的可能或負(fù)壓值過大，應(yīng)及時(shí)給予處理；⑧防止負(fù)氮平衡的發(fā)生：鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量飲食，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

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