經(jīng)尿道輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的護理體會

摘要：目的 探討經(jīng)尿道輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)的臨床護理體會。方法 對78例腎結(jié)石患者行經(jīng)尿道輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，分析總結(jié)手術(shù)前后護理方法和經(jīng)驗。結(jié)果 所有患者手術(shù)順利，一期結(jié)石清除率84.6%（66/78），結(jié)石尋及率98.7%（76/78），手術(shù)時間為29～87min，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，無發(fā)生嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 準確、充分的術(shù)前準備、心理護理、術(shù)后護理是保證手術(shù)成功的重要保障。

關(guān)鍵詞：輸尿管軟鏡；腎結(jié)石；臨床護理

輸尿管軟鏡技術(shù)是一種通過人體原有的自然通道對腎臟及輸尿管病變進行診斷和治療的技術(shù)，利用先進影像學(xué)、腔內(nèi)技術(shù)和各種碎石設(shè)備治療上尿路結(jié)石，其中以腎結(jié)石為主，由于其創(chuàng)傷小、療效佳、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。我院自2011年引進輸尿管軟鏡，應(yīng)用輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石78例，均手術(shù)順利完成，療效滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組腎結(jié)石患者78例，男56例，女22例，年齡18～69歲，平均38歲。其中右側(cè)腎結(jié)石43例，左側(cè)腎結(jié)石28例，雙側(cè)腎結(jié)石7例。伴高血壓5例，冠心病2例。結(jié)石大小平均為1.2～1.7cm。

1.2術(shù)前評估 所有患者手術(shù)前完善相關(guān)血、尿、便常規(guī)、術(shù)前凝血功能、乙肝、丙肝、甲肝、艾滋、生化、心電圖、胸片、泌尿系薄層CT平掃+三維重建、腹部平片，年齡大于55歲患者常規(guī)完善肺功能檢查及心臟B超。完善相關(guān)檢查，進行綜合評估。如結(jié)果有異常，則請相關(guān)科室會診并給予相應(yīng)治療，再請會診待患者能夠耐受全麻麻醉后行手術(shù)治療。

1.3方法 手術(shù)采取全身麻醉，患者取截石位，經(jīng)尿道緩緩插入輸尿管軟鏡，發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石時由輸尿管軟鏡工作通道插入鈥激光導(dǎo)絲，以1.2 J/10～15Hz的激光將結(jié)石擊碎并利用水流將其沖出，較大碎石使用軟鏡專用取石鉗夾取出，所有病例術(shù)后均留置5F雙J管，以利于引流尿液，防止殘余的細小結(jié)石于輸尿管中形成石階。術(shù)畢留導(dǎo)尿管。并開始詳細記錄24h尿量。

1.4結(jié)果 78例患者共行86次手術(shù)，一期結(jié)石清除率84.6%（66/78），結(jié)石尋及率98.7%（76/78）。手術(shù)時間為29～87min，平均58min，術(shù)后恢復(fù)良好，1例出現(xiàn)急性腎絞痛，2例出現(xiàn)膀胱痙攣，無其他感染性休克、低血容量性休克等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，住院天數(shù)為5～12d，平均住院天數(shù)為7d。

2 護理配合

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 結(jié)石患者因為反復(fù)病痛折磨，對手術(shù)取石及術(shù)后效果存在恐懼和擔(dān)憂，醫(yī)護人員要耐心的介紹手術(shù)取石的原理、過程和優(yōu)點，使患者在理解的基礎(chǔ)上樹立手術(shù)成功的信心。

2.1.2基礎(chǔ)護理 術(shù)前完善各項必要檢查后遵醫(yī)囑行藥物皮試，術(shù)前備血。術(shù)前8～12h禁食水，術(shù)前晚灌腸以排空腸道，術(shù)區(qū)皮膚準備、并將CT及靜脈造影影像片，導(dǎo)尿包，沖洗液一同隨患者帶入手術(shù)室。

2.1.3感染的護理 及時查看尿常規(guī)及尿培養(yǎng)和藥敏試驗結(jié)果。原因是尿路感染是微創(chuàng)手術(shù)治療腎結(jié)石的禁忌。若有感染患者根據(jù)藥敏試驗選擇合適的抗生素控制感染后再行手術(shù)。術(shù)前30min常規(guī)使用靜脈抗生素1次，可以降低術(shù)中、術(shù)后的泌尿系的感染，防止術(shù)后敗血癥的發(fā)生。

2.2術(shù)后護理

2.2.1心電監(jiān)測 術(shù)后連續(xù)床旁監(jiān)測心電圖、血壓、指脈氧和氧飽和度、心率至平穩(wěn)后6h。至少每小時檢查患者血壓袖帶位置及松緊是否合適、心電電極是否有脫落、氧飽和度是否正常、指脈氧夾是否脫落。

3.2.2尿液和引流 術(shù)后待患者由PACU返回病房后護理人員應(yīng)即刻接待患者觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，并完整地詳細記錄。對于尿液顏色較重，出血較多、尿路刺激征狀明顯者，待腸功能恢復(fù)能飲水后首先要鼓勵患者適度飲水，起到內(nèi)沖洗作用，必要時可遵醫(yī)囑給予酒石酸托特羅定片口服，以減輕膀胱統(tǒng)痙攣，同時可夾閉尿管，每2h解除夾閉，以利于尿管氣囊懸浮于尿液中減少與膀胱接觸至痙攣發(fā)生，此法應(yīng)切記按時解除夾閉利于尿液充分引流。

2.2.3導(dǎo)尿管的護理 術(shù)后常規(guī)放置雙腔氣囊導(dǎo)尿管，也偶有留置三腔尿管的情況，待患者返回病房后，可行1～2次/d會陰擦洗。如患者因尿管疼痛，可將尿管用碘伏擦洗后再插入約5cm后膠布固定至皮膚，可減少疼痛。對于輸尿管軟鏡手術(shù)我科常規(guī)于術(shù)后第2d或第3d拔除尿管，以減少疼痛，促進剩余小結(jié)石在尿液的沖刷下排出體外。

2.2.4雙J管的護理 留置雙J管的護理：①雙J管置入后尿液返流是存在的，因雙J管解除了輸尿管口自然的活瓣反流作用，只要將膀胱內(nèi)壓力降低即可解決。尿管未拔除前需定時排空引流袋，要注意指導(dǎo)患者禁止憋尿，以防止尿液反流，對排尿后腰部脹痛不能緩解者，及時報告醫(yī)師，檢查是否由雙J管引流不暢所致；②對出現(xiàn)雙J管滑脫的患者，需立即在膀胱鏡下拔除雙J管，并注意觀察患者的心理變化，做好心理護理；③對帶管出院的患者，囑其在術(shù)后1～2w內(nèi)視病情來院拔管[1]。

2.2.5排石的觀察 術(shù)后患者都可能存在自行排出結(jié)石情況，視手術(shù)情況而定。如果殘留結(jié)石顆粒較大，患者會于結(jié)石下移過程中出現(xiàn)輕微疼痛，有些能夠耐受，有些患者不能耐受，這時需積極安慰并囑咐患者大量飲食，利于尿液沖刷。如疼痛劇烈則及時通知醫(yī)生采取治療方案。

2.3并發(fā)癥的護理

2.3.1血尿 本組術(shù)后均有不同程度的血尿，多由輸尿管軟鏡損傷黏膜或雙J管刺激引起，經(jīng)觀察，對癥處理后出血于1～3d可緩解。如出現(xiàn)嚴重血尿時需及時通知醫(yī)生，詳細檢查并確定是否需要急診行手術(shù)止血或清除血塊。

2.3.2疼痛 每例患者術(shù)后都會出現(xiàn)不同程度的疼痛，多由于操作過程中組織損傷和安置雙J管后輸尿管痙攣，給予心理安慰及解痙藥物（酒石酸托特羅定片）止痛藥物后基本能緩解，當不能完全避免和解除術(shù)后膀胱和輸尿管的痙攣，導(dǎo)致引流不暢，尿色加重。護理人員應(yīng)該向患者簡要闡述原因，并及時和醫(yī)生溝通，對于腹部疼痛者，還應(yīng)檢查腹部，排除因尿液滲漏而引起的腹腔積液[2]。

3 小結(jié)

臨床護理人員術(shù)前要交代患者禁食水，做好經(jīng)肛門灌腸以排空腸道，術(shù)區(qū)備皮，術(shù)區(qū)標記。術(shù)后密切監(jiān)測患者心電圖、血壓、指脈氧飽和度、心率、呼吸頻率。與此同時，定時檢測患者體溫，觀察是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)。如有異常及時聯(lián)系主管醫(yī)師，使病情惡化較少至最低點。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，并詳細記錄。如出現(xiàn)鮮紅色尿液，與主管醫(yī)師聯(lián)系后檢查血常規(guī)了解血紅蛋白有無下降，同時觀察患者血壓、心率、呼吸頻率，避免失血性休克的發(fā)生，必要時行手術(shù)治療。定時觀察尿管是否通暢、是否有小血凝塊，持續(xù)對尿道外口以及尿管周圍的清潔消毒，從而減少患者的體外感染因素。囑患者大量飲食，利于尿液沖刷，促進小結(jié)石顆粒的排出。如疼痛劇烈，與醫(yī)生溝通，并及時采取治療措施。術(shù)前及術(shù)后嚴密的護理及指導(dǎo)是手術(shù)成功的重要保證，術(shù)后詳細的出院指導(dǎo)對于減少患者結(jié)石復(fù)發(fā)有重要意義。

參考文獻：

[1]孫爽.胡字坤.輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)配合[J].山東醫(yī)藥，2009，49（47）：80.

[2]許新.程琳，肖雩英.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)的手術(shù)配合[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，27（11）：1362.編輯/哈濤