ICU預防呼吸機相關性肺炎的護理新體會

呼吸機相關性肺炎（VAP）是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管和機械通氣治療后48h或原有肺部感染用呼吸機48h后發(fā)生新的病情變化，臨床高度提示為一次新的感染，并經(jīng)病原學證實，或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染。近些年來，隨著機械通氣在重癥患者救治中的廣泛應用，呼吸機相關肺炎（VAP）發(fā)生率居高不下。據(jù)資料顯示國內(nèi)VAP發(fā)生率高達43.1%，死亡率為50%～69%[1]。2013年度，我科通過分析呼吸機相關肺炎的影響因素，改進護理質量，加強目標性監(jiān)測，有效的降低了呼吸機相關肺炎的發(fā)生率，減少了患者入住ICU的時間，減輕了患者經(jīng)濟負擔。

1 臨床資料

1.1一般資料 2013年1月～12月在我院ICU住院的機械通氣時間超過48h的患者為76例，其中男40例，女36例，年齡20～72歲，平均46.2歲，機械通氣時間4.21～25d，平均15.4d。重型顱腦損傷32例，多發(fā)傷12例，COPD合并呼吸衰竭10例，高血壓腦出血14例，高位截癱8例，多器官功能衰竭2例。

1.2臨床表現(xiàn) ①體溫上升：多數(shù)患者有發(fā)熱甚至持續(xù)高熱不退；②呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸音加粗或減弱，氣道阻力增加，肺順應性下降，痰液量增多并可伴有顏色、性狀改變，缺氧改善不明顯或加重；③胸部X線出現(xiàn)侵潤陰影或原有侵潤影持續(xù)發(fā)展；④外周血白細胞計數(shù)增高>10×10；⑤病原學檢查陽性：通過病原學檢查可確診感染的細菌。

2 危險因素

2.1生理解剖結構破壞 機械通氣是人工氣道的建立跨越了咽喉部這一重要的屏障，破壞了呼吸道正常的生理和自然防御功能。其導管本身還可成為細菌黏附繁殖和自胃部向咽喉部移行的便利通道。

2.2防御功能減弱 氣管插管阻礙了會厭和聲門的關閉功能以及吞咽功能的協(xié)調(diào)性，聚集在口咽部的分泌物順著插管進入聲門以下，在氣管導管周圍淤積引起隱匿性吸入，增加下呼吸道感染的機會。

2.3誤吸和使用抗酸劑、H2受體拮抗劑 誤吸所造成的VAP，其病原菌多來源于口咽部和（或）胃內(nèi)容物。有資料表明，當胃液PH大于4時胃內(nèi)細菌明顯增多，細菌檢出率可高達90%[2]。

2.4體位影響 平臥位的患者極易導致誤吸，但部分床頭抬高的患者在翻身時，可因頭部扭轉使口咽部集聚的分泌物流入下呼吸道。

2.5呼吸機管路的污染 呼吸機管路消毒不到位，管路更換不及時，冷凝水反流入氣道均可導致呼吸機相關肺炎的發(fā)生。

2.6醫(yī)護人員手衛(wèi)生 醫(yī)護人員的手接觸多個患者，多個部位，多個物品，手上的細菌可通過吸痰進入呼吸道，還可引起多個患者的交叉感染。

2.7無菌操作不到位 醫(yī)護人員更換呼吸機管路，為患者吸痰時如不注意無菌操作則會導致VAP的發(fā)生，痰培養(yǎng)也可能為假陽性

2.8氣道濕化不足或過度 氣道濕化不足可破壞呼吸道纖毛柱狀上皮的生理防御功能，使氣道內(nèi)纖毛運輸分泌物時間延長，增加排痰困難。濕化過度易使氣道阻力增加，吸痰次數(shù)上升，一旦吸痰不及時，氣道分泌物則流向下呼吸道。

2.9環(huán)境因素影響 病室內(nèi)環(huán)境消毒不嚴格，用物設置不達標，家屬探視影響等。

3 護理

3.1保護氣道 根據(jù)患者病情合理設置呼吸機模式及參數(shù)，在維持氧氣供給的前提下，盡量提供支持通氣，減少控制通氣，增加呼吸肌功能的鍛煉，無禁忌癥的患者常規(guī)翻身拍背，做好胸部物理治療。在提供呼吸支持的同時，每天評估機械通氣的必要性，盡早拔除氣管導管，恢復呼吸道正常的生理解剖功能。

3.2每班保持氣管導管氣囊壓力25～30cmH2O[3]，沒有氣囊測壓表可采用最小閉合技術評估氣管導管氣囊壓力。

3.3盡量采用帶有聲門下吸引的氣管導管，如果持續(xù)聲門下吸引會帶給部分患者不適，可行間歇聲門下吸引。必要時行聲門下沖洗，但要盡量吸盡沖洗液。做口腔護理3～4次/d，減少口咽部細菌的滋生。

3.4減少誤吸發(fā)生 對于嘔吐和胃液返流患者，及時行胃腸減壓或采用藥物止吐。使用胃腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，胃管必須牢固固定，防止滑出。營養(yǎng)液采用鼻飼泵勻速泵入，及時觀察胃殘留量，必要時減緩泵速或禁食。對于需要平臥位檢查的患者，需提前30min停止進食，防止胃內(nèi)容物的返流。預防和治療應激性潰瘍所致消化道出血，盡量減少和避免使用制酸劑和H2受體拮抗劑。

3.5有利的體位 無禁忌癥的患者一律床頭抬高至少30°，在床頭設置角度標示，使責任護士能夠簡單明了評估床頭抬高的角度。翻身時盡量保持頭與身體角度的一致性。

3.6控制呼吸機管路的感染 檢查呼吸機管路的消毒效果，及時傾倒冷凝水，每周定期更換呼吸機管路，如污染嚴重隨時更換。為防止逆行感染，對呼吸機呼氣盒也要做消毒處理。

3.7加強醫(yī)護人員手衛(wèi)生的依從性 尤其對于年輕護士，從思想上認識到手衛(wèi)生的重要性，培養(yǎng)護士慎獨精神。

3.8強調(diào)無菌操作 每日更換吸痰盤用物，考核護士的吸痰操作，現(xiàn)吸氣道后吸口腔，吸痰管不可重復使用。

3.9維持合適的氣道溫濕度 動態(tài)評估氣道溫化濕化效果，及時調(diào)整濕化方法，防止?jié)窕蛔慊蜻^度。

3.10做好ICU環(huán)境衛(wèi)生管理 病室每日定時開窗通風，保持室內(nèi)空氣清新、濕潤，室溫22°～24°，濕度50%～60%，安裝動態(tài)多功能空氣凈化器。床單元、儀器設備、地面每日擦拭消毒。多重耐藥菌感染患者做好隔離管理，配備適當?shù)姆雷o服，防護鏡，限制家屬的探視。

4 小結

通過本組病例護理，觀察分析呼吸機相關肺炎的危險感染因素，工作中不斷總結經(jīng)驗及教訓，認真查找感染原因，實施針對性護理措施，即做好基礎護理又注重?？谱o理，醫(yī)護緊密配合，才能減低呼吸機相關肺炎的發(fā)生率。使患者減輕痛苦，減少經(jīng)濟負擔，早日康復。

參考文獻：

[1]周勤，田君，鄭凱中.ICU呼吸機相關肺炎的預防護理[J].護理實踐與研究，2009，6（1）：31-33.

[2]楊麗娟，李振香.現(xiàn)代危重癥臨床護理[J].山東科學技術出版社，2009：45-46.

[3]中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.機械通氣臨床應用指南（2006）[J].中國危重病急救醫(yī)學，2007，19（2）：65-72.編輯/哈濤