損傷控制外科理念在頸椎骨折急診護(hù)理的臨床運(yùn)用

摘要：目的 探討損傷控制外科理念在頸椎骨折急診護(hù)理的臨床應(yīng)用和效果。方法 回顧性分析在2010年9月～2012年6月在我院急診科接受損傷控制外科理念治療和護(hù)理的頸椎骨折的60例患者，對(duì)其入院時(shí)和接受確定性手術(shù)前的體溫、血清PH值、血清乳酸、凝血酶原時(shí)間進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果 患者無(wú)1例死亡，低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙得以糾正，入院時(shí)和手術(shù)前兩組體溫、血清PH、血清乳酸、凝血酶原時(shí)間比較，P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，均順利接受手術(shù)。結(jié)論 損傷控制外科理念應(yīng)用于頸椎骨折急診護(hù)理，可以取得良好的臨床效果。

關(guān)鍵詞：損傷控制外科；急診護(hù)理；頸椎骨折；急診綠色通道

頸椎骨折常伴脊髓損傷，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)、妥善處理關(guān)系到患者生命安危。20世紀(jì)90年代有專家提出了損傷控制外科（damage control Surgery，DCS）的概念，對(duì)嚴(yán)重骨折患者給予快速及時(shí)的措施，早期減少生理紊亂的損傷，糾正致命三聯(lián)征，使患者平穩(wěn)度過(guò)創(chuàng)傷的第一次打擊，再實(shí)施骨科確定性手術(shù)，以減少\"二次打擊\"為治療目的。對(duì)我院急診科收治的頸椎骨折的患者應(yīng)用DCS理念進(jìn)行護(hù)理，發(fā)現(xiàn)臨床效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 共選取2010年9月～2012年6月在我院急診科收治的頸椎骨折合并頸髓損傷的的患者60例。其中男性38例，女性22例，年齡18～52歲，平均年齡37歲。車禍傷28例，高處墜落傷12例，暴力傷10例，塌方致傷10例。脊髓完全性損傷13例，脊髓不完全損傷47例。

1.2損傷控制策略

1.2.1生命體征的初步評(píng)估和護(hù)理對(duì)策 對(duì)于頸椎骨折患者觀察意識(shí)、血壓、脈搏、呼吸，評(píng)估感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)水平的變化。按部位傷情安排搶救順序，優(yōu)先處理危及生命的病變，緊急控制大出血。頸托制動(dòng)。建1～2條靜脈通道，輸液擴(kuò)容，補(bǔ)充血容量，糾正創(chuàng)傷性休克。留置導(dǎo)尿，采集血尿標(biāo)本常規(guī)化驗(yàn)。盡量進(jìn)行\(zhòng)"一站式\"檢查，如需特殊檢查應(yīng)注意搬移方法。正確翻身，保持頭、頸、胸呈一軸線翻身。在\"損傷控制理念\"的指導(dǎo)下行簡(jiǎn)單、省時(shí)的清創(chuàng)、止血，并給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理。

1.2.2 ICU復(fù)蘇，改善和優(yōu)化患者狀態(tài) 對(duì)患者進(jìn)行損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS）、系統(tǒng)炎性反應(yīng)評(píng)分（SIRs）、格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），進(jìn)入ICU管理。除對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行管理外，重點(diǎn)給予呼吸支持、復(fù)溫、糾正凝血功能障礙、維持體內(nèi)酸堿及水電解質(zhì)平衡等措施，防止呼吸衰竭、體溫過(guò)低、凝血障礙、電解質(zhì)紊亂、腎衰竭等常見并發(fā)癥。C4以上損傷，肺活量低于500ml者，行氣管切開，C4-5以下?lián)p傷，自主呼吸減弱，肺活量低于1000ml者，應(yīng)經(jīng)常吸引呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。缺氧時(shí)，行氣管切開。建立人工氣道后，接呼吸機(jī)輔助呼吸，定時(shí)吸痰并做痰培養(yǎng)。查動(dòng)脈血?dú)夥治?，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)患者生命體征，及時(shí)記錄匯報(bào)給管床醫(yī)生。

1.2.3病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入骨科行早期確定性治療措施（ETC）。 對(duì)患者的體溫、凝血指標(biāo)、血清乳酸指標(biāo)、血清電解質(zhì)等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，待患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，體溫完全恢復(fù)及生理指標(biāo)基本恢復(fù)正常，生理狀態(tài)穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入骨科行相關(guān)確定性手術(shù)及后續(xù)治療。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 對(duì)患者入院后第1d和手術(shù)前體溫、血清PH值、血清乳酸、凝血酶原時(shí)間采用SPSS19.0軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)采用數(shù)據(jù)以（x±s）表示。比較兩組的差異，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本組患者無(wú)1例死亡，低體溫、酸中毒、凝血障礙得以糾正（見表1），均平穩(wěn)轉(zhuǎn)至骨科行確定性手術(shù)及后續(xù)治療。

3 討論

3.1頸椎骨折損傷控制的急救護(hù)理 脊髓損傷可引起化學(xué)損傷、繼發(fā)性缺血和脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)等在傷后幾小時(shí)內(nèi)劇烈演變致神經(jīng)再生受損。給予偏10～30°的Trendelenburg體位，是防止誤吸和休克的有效措施[2]。在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者到達(dá)急診時(shí)，內(nèi)環(huán)境紊亂，生理功能耗竭，應(yīng)快速有效的給予創(chuàng)傷復(fù)蘇，縮短損傷倒手術(shù)的時(shí)間。頸椎骨折伴高位截癱患者很容易在傷后1h死亡[3]。遵循\"先救命后治病\"理念。除了進(jìn)行控制出血、抗休克外，多伴有呼吸困難，及時(shí)開放氣道，保證氧供給。

3.2 ICU復(fù)蘇的護(hù)理

3.2.1減少醫(yī)源性二次打擊 患者經(jīng)歷外傷的\"第一次打擊\"后，很容易出現(xiàn)神經(jīng)-內(nèi)分泌失調(diào)，全身炎癥反應(yīng)失控，缺氧，組織缺血再灌注等\"內(nèi)源性的第二次打擊\"。組織損傷、出血、未及時(shí)手術(shù)等都是\"外源性二次打擊\"?？刂芢"二次打擊\"，防止傷后膿毒血癥MODS的發(fā)生至關(guān)重要，而MODS是急性頸椎脊髓損傷患者早期死亡的主要原因[4]。

3.2.2重視心理干預(yù) 脊髓損傷患者心理變化過(guò)程分為震驚期、否認(rèn)期、抑郁期、反對(duì)獨(dú)立期和適應(yīng)期。通過(guò)及時(shí)有效地對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者堅(jiān)定了生存和生活的意識(shí)，積極主動(dòng)的配合康復(fù)治療。

3.2.3加強(qiáng)護(hù)理，防止并發(fā)癥 呼吸困難時(shí)指導(dǎo)患者深吸氣末用力咳嗽、咳痰，用雙手掌及手指部向內(nèi)輕度加壓，快速向內(nèi)向上沖擊上腹部，協(xié)助患者排痰，重復(fù)腹部沖擊5次為1組，4組/d。翻身拍背，1～2h/次，可以防止墜積性肺炎的發(fā)生。選用生理鹽水加入糜蛋白酶或抗生素，采用霧化吸入，濕化氣道，痰液利于咳出。已行氣管切開者，鼓勵(lì)其加強(qiáng)呼吸肌鍛煉，爭(zhēng)取早日脫機(jī)。患者因膀肌肌肉麻痹，而致尿儲(chǔ)留，應(yīng)給予早期及時(shí)留置導(dǎo)尿。給予呋喃西林溶液沖洗膀胱2次/d?；颊唛L(zhǎng)期臥床，損傷平面以下的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)喪失，易引起壓瘡。采用臥氣墊床，足跟、內(nèi)外踝使用氣墊。運(yùn)用拍打手法，通過(guò)震動(dòng)波刺激軟組織，擴(kuò)張毛細(xì)血管，活血散瘀，改善循環(huán)。各部位持續(xù)時(shí)間為2～5min，2次間隔2h。下肢抬高10°～15°，被動(dòng)活動(dòng)，加速靜脈回流，氣壓式肢體血循環(huán)促進(jìn)儀防止深靜脈血栓形成。嚴(yán)密觀察患肢皮溫，遵醫(yī)囑抗凝治療，觀察并記錄治療效果。定時(shí)查血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)復(fù)蘇期體溫、PH、血乳酸、凝血酶原時(shí)間，最大限度避免\"死亡三聯(lián)征\"的發(fā)生，即：低體溫、凝血障礙、代謝性酸中毒。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉俊國(guó).頸椎合并頸髓損傷的早期評(píng)估和急診護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24.

[2]李國(guó)民，袁東，王建強(qiáng)，等.嚴(yán)重多發(fā)傷一體化救治探討[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（7）：13-15.

[3]徐燕，龔孝淑，肖建如.急性頸椎頸髓損傷并發(fā)多器官功能障礙綜合征的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，1999，34（7）：403-405.

編輯/哈濤