游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后組織缺損的圍術(shù)期護(hù)理

摘要：目的 探討游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部組織缺損的圍術(shù)期護(hù)理。方法 術(shù)前充分的各項準(zhǔn)備，心理的支持，術(shù)后保證有效的呼吸，嚴(yán)密觀察皮瓣血運，盡早發(fā)現(xiàn)血管危象，做好鼻飼護(hù)理及細(xì)致有效的心理干預(yù)，保證術(shù)后營養(yǎng)支持等。結(jié)果 皮瓣成活率97.9%。結(jié)論 正確有效的圍術(shù)期護(hù)理是游離皮瓣移植成功的重要因素。

關(guān)鍵詞：股前外側(cè)皮瓣；軟組織缺損；護(hù)理

口腔癌手術(shù)后可造成局部組織缺損以及語言、咀嚼、吞咽等功能障礙及面部畸形，對患者的生理、心理是一個嚴(yán)峻的考驗，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。我院自2010年8月～2012年5月采用游離股前外側(cè)皮瓣為48例口腔頜面部惡性腫瘤患者修復(fù)了口腔頜面部手術(shù)后組織缺損，效果滿意，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組48例，其中男43例，女5例；年齡28～71歲；其中，舌體鱗癌26例，口頰鱗癌12例，牙齦鱗癌5例，腭部鱗癌2例，舌部腺樣惡性神經(jīng)鞘瘤1例，口咽鱗癌1例，頰部涎腺腺樣囊性瘤1例。本組患者伴隨疾病較多，其中合并高脂血癥10例，高血壓病6例，糖尿病6例，肺結(jié)核3例。

1.2 結(jié)果 本組47例皮瓣全部存活；1例因血管變異，靜脈血流壓力過低致血流障礙后血管栓塞導(dǎo)致游離皮瓣移植失敗改行胸大肌皮瓣移植，皮瓣完全成活率97.9%，皮瓣完全成活傷口愈合良好。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1術(shù)前心理支持 癌癥是一種應(yīng)激源，一個人一旦被確診為癌癥，一定會產(chǎn)生心理反應(yīng)，出現(xiàn)心理危機(jī)，這些危機(jī)可加重治療副反應(yīng)，影響治療效果，加重病情，促進(jìn)腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、惡化等[1，2]。因此，術(shù)前對患者的心理支持十分重要，術(shù)前通過溝通交流發(fā)現(xiàn)患者的心理十分復(fù)雜，表現(xiàn)為焦慮、恐懼，擔(dān)心術(shù)后容貌受損，傷口疼痛，口腔功能損害等，針對患者心理特點給患者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)方案，用鼓勵性語言給予心理上的支持，讓患者家屬配合，給予心理安慰，增加其信心，消除恐懼與不良心理，提高對治療和護(hù)理的依從性，讓患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)及術(shù)后治療配合。

2.1.2 口腔準(zhǔn)備 術(shù)前1d進(jìn)行超聲潔牙術(shù)，之后用復(fù)方洗必泰漱口液間斷含漱3～4次/d，保證口腔清潔衛(wèi)生，破壞口腔細(xì)菌的滋生環(huán)境，為手術(shù)提供良好的口腔環(huán)境。

2.1.3 皮瓣供區(qū)準(zhǔn)備 術(shù)前保護(hù)好供區(qū)皮膚不受損傷。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 除做好術(shù)前各項檢查及術(shù)區(qū)、供區(qū)備皮外，口腔頜面部腫瘤行皮瓣修復(fù)術(shù)后患者臥床時間和頭部制動時間較長，教會患者進(jìn)行床上活動訓(xùn)練，如頭部制動，床上大、小便等，針對合并有糖尿病患者術(shù)前空腹血糖連續(xù)3d<6mmol/L，餐后血糖<8mmol/L，方可手術(shù)； 對有高血壓病患者血壓平穩(wěn)降至150/80mmHg，可進(jìn)行手術(shù)。保持室內(nèi)空氣新鮮，室溫控制在25℃左右，濕度60～70%，室溫過低易引起血管痙攣，當(dāng)發(fā)現(xiàn)皮瓣血運不良傾向存在時，需進(jìn)一步提高室溫至25～28℃之間[3]。床邊備好吸引器，氧氣，監(jiān)護(hù)儀，手電筒，烤燈，氣管切開包等，控制探視人員及陪伴，做好家屬和探視人員的禁煙宣教，因香煙中的尼古丁等物質(zhì)使吻合血管栓塞和痙攣[4]。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1保持有效呼吸 因口腔術(shù)后患者頭頸部組織水腫皮瓣修補擠占了口咽腔的空間，手術(shù)創(chuàng)傷使舌體腫脹，頜骨部分切除后易發(fā)生舌后墜，全麻術(shù)后呼吸道分泌物增多等因素，容易對氣道形成壓迫造成窒息的危險[5]，本組48例患者6例患者因腫瘤切除范圍廣，皮瓣厚大，腫瘤部位靠近舌根而行預(yù)防性氣管切開，嚴(yán)格按氣管切開護(hù)理常規(guī)，在行氣道濕化時，我們根據(jù)痰液的性質(zhì)選擇0.45%鹽水100ml+沐舒坦150mg氣道內(nèi)滴入同，3～5ml/30min至拔管前。氣切患者分別在術(shù)后第3～14d更換8-9號金屬套管后2～5d試行堵管，無呼吸困難后拔管，其中，42例未行氣切者術(shù)后保留氣管插管至第2～3d患者神志清楚，心肺功能正常后予以拔管。

2.2.2 移植皮瓣監(jiān)測及護(hù)理 皮瓣監(jiān)測是極其重要的環(huán)節(jié)，皮瓣血運觀察要點：皮瓣溫度、顏色、皮紋、質(zhì)地、毛細(xì)血管充盈度等。術(shù)后24～72h易發(fā)生血管危象，且60%血管危象發(fā)生在24～48h[6]，因此術(shù)后1～3d內(nèi)1h觀察記錄皮瓣1次，術(shù)后3～7d改為每2h觀察1次，以后每班觀察1次。本組2例患者出現(xiàn)皮瓣血管危象，其中1例發(fā)生于術(shù)后5h，表現(xiàn)為皮瓣顏色變紫，范圍逐漸擴(kuò)大，經(jīng)手術(shù)探查后查明因血管變異，靜脈血流壓力過低致血流障礙后血管栓塞改行胸大肌皮瓣移植，皮瓣1/2成活，另外1例發(fā)生于術(shù)后第5d，表現(xiàn)為皮瓣明顯腫脹，前份皮瓣變紫，后份皮瓣蒼白，青紫逐漸加重，擴(kuò)大，及時發(fā)現(xiàn)，行手術(shù)探查搶救后皮瓣成活，考慮原因：過早術(shù)區(qū)頸部劇烈運動，導(dǎo)致血管蒂移位成角致靜脈栓塞。

2.2.3負(fù)壓引流觀察及護(hù)理 口腔頜面部的血液循環(huán)豐富，術(shù)后切口滲出液較多，如不及時引流，將會引起術(shù)腔積液較多、感染、組織壞死，從而影響皮瓣成活。加之為防止微血管栓塞，顯微手術(shù)后不使用止血藥物，而用血管擴(kuò)張藥，因此術(shù)后需嚴(yán)密觀察負(fù)壓引流液顏色、量及性質(zhì)。注意觀察負(fù)壓引流袋放置于適當(dāng)位置，避免管道扭曲、脫落、受壓等，定時擠捏引流管遠(yuǎn)端，保持其引流通暢及負(fù)壓狀態(tài)。本組有2例患者術(shù)后10～16h頸部引流管引出300ml血性液體，頸部腫脹，傷口處有活動性出血，經(jīng)再次急癥手術(shù)探查止血成功，原因 1例為術(shù)中電凝止血后小血管再次出血，1例為引流管堵塞致術(shù)區(qū)引流不暢，予更換引流管。一般情況下，當(dāng)引流液逐漸減少<20ml時，即可拔管。本組4d內(nèi)拔管者4例，4～7d拔管者29例，8～11d拔管者15例。

2.2.4口腔護(hù)理 因手術(shù)損傷大，患者舌功能受損，禁止從口內(nèi)進(jìn)食，口腔自潔作用減弱，易發(fā)生口腔感染。因此規(guī)范有效的口腔護(hù)理非常重要。我們對于未拔氣管插管者使用50ml注射器裝生理鹽水從患側(cè)緩慢沖洗口腔，邊沖邊用吸痰管從健側(cè)吸引，直至沖洗干凈，避開皮瓣，2次/d，對于拔管后患者先用濕潤棉球?qū)⒖趦?nèi)結(jié)痂處泡軟，然后再用棉球清洗干凈。每次口腔護(hù)理后檢查口腔清潔度，觀察有無潰瘍、異味。術(shù)后第2w用復(fù)方洗必泰漱口液漱口4次/d。

2.2.5營養(yǎng)支持 術(shù)后早期營養(yǎng)支持對患者的康復(fù)起著重要作用適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)對切口愈合具有促進(jìn)作用。本組47例患者術(shù)后6～21d內(nèi)通過鼻飼管進(jìn)食提供營養(yǎng)，我們在鼻飼能全素500ml/d的基礎(chǔ)上讓患者家屬根據(jù)患者口味給患者食用一些高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)，如牛奶、米湯、魚湯、肉湯、新鮮水果汁等，每3～4h/次，150～250ml/次。其中2例帶鼻飼管出院，護(hù)士手把手教會患者家屬鼻飼注入方法及注意事項。當(dāng)皮瓣成活術(shù)區(qū)創(chuàng)口愈合，拔除胃管，改經(jīng)口進(jìn)食，一般從流質(zhì)逐步過渡到半流質(zhì)→軟食→普食。

2.2.6術(shù)后心理干預(yù)及支持 術(shù)后因傷口疼痛，強迫體位，考慮疾病轉(zhuǎn)歸，陌生的環(huán)境等因素，易使患者出現(xiàn)焦慮、煩躁、恐懼、過度緊張等不良情緒，上述癥狀可引起交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增多，使末梢血管收縮而導(dǎo)致血運不佳，影響皮瓣成活，因此應(yīng)重視對患者的心理干預(yù)。本組5例患者出現(xiàn)不同程度的幻覺、譫妄、自言自語等精神癥狀，及時發(fā)現(xiàn)后經(jīng)心理科早期介入和護(hù)士及時疏導(dǎo)溝通后，癥狀于2～3d后逐漸消失，恢復(fù)正常，考慮為術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，原因如下：環(huán)境改變、手術(shù)打擊、藥物因素及煙、酒戒斷反應(yīng)等。

2.2.7健康宣教 傷口拆線后為防止疤痕攣縮，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，如：伸舌、張口、吞咽等，加強舌部口腔肌肉活動，減少流涎。對于下頜骨離斷鈦板內(nèi)固定術(shù)的患者，囑其術(shù)區(qū)避免碰撞，3～6個月進(jìn)食軟食，然后逐漸過渡至普食，對于下頜骨區(qū)段切除鈦板重建術(shù)的患者，囑其長期進(jìn)食軟食，不咬硬物，術(shù)區(qū)避免碰撞。術(shù)后語言功能康復(fù)需循序漸進(jìn)，經(jīng)功能鍛煉3個月后，語言功能能基本恢復(fù)，長期注意保持口腔清潔，出院后2w～24w定期復(fù)診。

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編輯/馮焱