QC小組干預(yù)氣管內(nèi)插管非計劃拔管的效果觀察

摘要：目的 成立質(zhì)量管理（QC）小組以降低氣管內(nèi)插管非計劃拔管的發(fā)生率。方法 成立QC小組，對造成氣管內(nèi)插管非計劃拔管的原因進(jìn)行分析，并進(jìn)行針對性干預(yù)。比較 比較實(shí)施QC小組活動前后氣管內(nèi)插管非計劃拔管的發(fā)生率。結(jié)果 QC小組活動實(shí)施后，氣管內(nèi)插管非計劃拔管率由實(shí)施前2.6%下降到0.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論 成立QC小組，可明顯降低氣管內(nèi)插管非計劃拔管率，保證患者安全，同時也提高ICU的工作效率。

關(guān)鍵詞：ICU；質(zhì)量管理；非計劃拔管

質(zhì)量管理（QC）小組是指運(yùn)用質(zhì)量管理理論和方法開展活動的小組[1]，對于解決臨床護(hù)理工作流程中存在的問題，提高護(hù)理工作效率，提供最佳的護(hù)理服務(wù)，發(fā)揮了重要的作用。2012年我院ICU共有446例行氣管內(nèi)插管得患者，同年氣管內(nèi)插管非計劃拔管患者約為12例，占?xì)夤懿骞芸側(cè)藬?shù)的2.6%。2013年1月以來針對\"氣管內(nèi)插管非計劃拔管發(fā)生率高\(yùn)"這一問題，開展了以降低氣管內(nèi)插管非計劃拔管為目標(biāo)的QC小組干預(yù)，經(jīng)過這一段時間的努力，取得了滿意的效果，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年我科發(fā)生氣管內(nèi)插管非計劃拔管患者共有12例，3例患者為神經(jīng)外科術(shù)后患者，術(shù)后雖有約束，但約束不到位發(fā)生意外脫管；1例為1歲4個月的嬰兒，在吸痰過程中通過頭部擺動，氣管內(nèi)插管移位；5例為70歲以上的老年患者，在翻身過程中自行將氣管內(nèi)插管拔除；2例患者護(hù)士離開配制液體過程中自行將氣管內(nèi)插管拔除；1例患者在做口腔護(hù)理時吐出氣管內(nèi)插管。2012年我科共有護(hù)理人員30名，其中女28名、男2名，年齡21～40歲；學(xué)歷：本科5名，大專22名，中專3名；職稱：副主任護(hù)師1名，護(hù)師6名，護(hù)士23名；護(hù)士長1名。

1.2方法

1.2.1 QC小組組成及職責(zé) 小組成員10名均為ICU護(hù)士。護(hù)士長擔(dān)任督導(dǎo)員，負(fù)責(zé)督促小組活動按計劃進(jìn)行，對活動進(jìn)展過程中的疑難問題給予指導(dǎo)，2名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、善于溝通的護(hù)師擔(dān)任組長，負(fù)責(zé)整個活動的計劃、實(shí)施、檢查、總結(jié)工作； 1名本科學(xué)歷護(hù)士擔(dān)任秘書，負(fù)責(zé)小組活動會議記錄、資料的收集、分析和總結(jié)；其余6名護(hù)理人員擔(dān)任組員，負(fù)責(zé)小組活動計劃的制定、措施的實(shí)施、資料的收集、效果的評價。

1.2.2 QC小組干預(yù)方法 由組長制定小組干預(yù)進(jìn)程表，每月不定期集中召開小組會議，總結(jié)，評價當(dāng)月的小組活動開展情況，并對存在的問題提出改進(jìn)措施，同時布置下個月的工作計劃。定期對小組成員進(jìn)行QC知識培訓(xùn)，小組干預(yù)按QC活動程序：計劃、實(shí)施、檢查、總結(jié)循環(huán)進(jìn)行活動。

1.2.2.1 現(xiàn)狀調(diào)查 2012年1月～12月我科行氣管插管機(jī)械通氣人數(shù)及發(fā)生非計劃拔管人數(shù)，做好分類記錄。

1.2.2.2 設(shè)定目標(biāo) 根據(jù)調(diào)查結(jié)果，設(shè)定目標(biāo)為發(fā)生非計劃拔管率由實(shí)施前2.6%下降到0.6%。

1.2.2.3 原因確定 根據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查，確定非計劃拔管發(fā)生的原因：①缺乏有效的肢體約束：ICU患者可以因各種原因?qū)е乱庾R障礙，煩躁不安而無意識的拔管[2]。對于清醒患者，患者拒絕約束并表示會配合不會拔管，護(hù)士未采取有效的約束；對于煩躁，意識不清的患者，雖然肢體有約束，但能通過移動軀體搖晃頭部，摩擦床沿而導(dǎo)致脫管，或通過掙脫約束帶而拔管。②使用鎮(zhèn)靜劑不當(dāng)：氣管插管患者如煩躁不安未及時使用鎮(zhèn)靜劑，患者常因不能耐受導(dǎo)管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫加之缺乏約束時而自行拔管。③氣管導(dǎo)管插入過淺：由于患者的個體差異 ，如果氣管插管選擇不合適易發(fā)生意外脫管。④年齡特點(diǎn)：從年齡的拔管年齡分布看，多見于高齡患者及嬰幼兒。由于老年人情緒不穩(wěn)定，固執(zhí)和缺乏適應(yīng)性等，對氣管插管不理解，易于發(fā)生意外拔管。同時老年患者由于過度緊張，容易出現(xiàn)譫妄、行為動作障礙或失常等ICU綜合征的表現(xiàn)而出現(xiàn)拔管。對于嬰幼兒，存在反應(yīng)敏感，忍耐力差的問題，容易發(fā)生拔管。 ⑤高危時段：中午及晚上易于發(fā)生拔管?？赡芘c值班人員相對減少，護(hù)士忙于其他治療和護(hù)理對睡眠狀態(tài)的患者主動巡視不夠而發(fā)生拔管。

1.2.2.4 制定改進(jìn)措施 ①適當(dāng)?shù)闹w約束：對于清醒且煩躁的患者，如有拔管傾向，應(yīng)采取適當(dāng)有效的肢體約束，可用約束帶約束其四肢，對于經(jīng)常扭動軀體或頭部患者，必要時可使用肩部約束法。使用約束帶前要向家屬做好健康宣教，取得家屬理解。使用約束帶時經(jīng)常檢查約束帶的松緊度，已能伸進(jìn)1指為宜。約束帶固定床沿位置不能離頭面部太近，盡量往床尾固定，避免患者上半身坐起自行拔管，同時不能輕易相信患者而解除約束帶。 ②鎮(zhèn)靜劑的使用：對氣管插管的成人，遵醫(yī)囑使用有效鎮(zhèn)靜劑，如丙泊酚、咪唑安定，嬰幼兒可使用水合氯醛，可以減輕患者的不適感，同時用藥時要密切觀察病情，防止呼吸抑制及循環(huán)系統(tǒng)副作用。③正確掌握插管的深度：一般男22～24cm，女20～22cm，氣囊充氣22～32cmH2O，充氣量過大可導(dǎo)致氣管壓迫而嗆咳，過小達(dá)不到阻止胃內(nèi)反流和固定的目的。經(jīng)常聽診兩側(cè)肺部呼吸音，并列入護(hù)理交班的內(nèi)容，妥善固定牙墊及插管，可用系帶往后枕部繞一周打結(jié)，系帶松緊以容一指為宜。④加強(qiáng)心理護(hù)理，插管前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動向患者或家屬講解插管的目的、必要性及可能產(chǎn)生的后果，消除患者緊張心理。插管帶來的溝通障礙，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵患者通過搖鈴、手勢、書寫、 點(diǎn)頭、搖頭、 面部表情、肢體語言等表達(dá)需要。在探視時及時與家屬溝通，讓家屬書寫需求指明卡，在患者意識清醒的時候念給患者聽，以消除患者緊張焦慮的情緒。對于嬰幼兒可以讓家長帶些孩子熟悉的物品，如玩具，可以使孩子盡快適應(yīng)周圍環(huán)境。⑤加強(qiáng)高危時段的防護(hù)：實(shí)行彈性排班，危重患者多時，加派護(hù)士值班。在中午及晚上僅安排吃飯的時間，以保證護(hù)理工作的質(zhì)量和患者安全。在搶救或者離開患者時，向患者做好心理護(hù)理，同時向臨床護(hù)士做好病情交代，不能因工作忙而忽視患者。⑥規(guī)范護(hù)理操作：制定護(hù)理操作規(guī)范，嚴(yán)格按照規(guī)范執(zhí)行。在進(jìn)行各種護(hù)理操作，如口腔護(hù)理、擦浴、翻身、床邊攝片等操作需兩名護(hù)士同時完成，妥善固定氣管插管，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動的一致性，防止意外脫管。

1.3 評價方法 比較QC小組實(shí)施前（2012年1月～2012年12月）后（2013年1月～10月）ICU氣管內(nèi)插管非計劃拔管發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，資料采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)

2結(jié)果

見表1。

3討論

當(dāng)氣管導(dǎo)管脫落至體外或自動拔管，對有自主呼吸的患者危險性不大，但若無自主呼吸，則可引起急性缺氧，甚至心跳驟停。當(dāng)氣管導(dǎo)管未完全脫落至體外時，則可產(chǎn)生上呼吸道堵塞征象：呼吸極度困難，并伴有嚴(yán)重的缺氧和發(fā)紺、煩躁，時間稍長可因窒息造成心搏停止[3]。 盡管有小部分病例導(dǎo)管脫落后脫機(jī)成功，但氣管導(dǎo)管脫落的嚴(yán)重后果不容忽視[4]。再次插管的后續(xù)問題，如延遲脫機(jī)、增加醫(yī)療費(fèi)用、加重并發(fā)癥、死亡及醫(yī)療糾紛等，將會給醫(yī)患雙方帶來不便。為此，我科QC小組開展了\"降低氣管內(nèi)插管非計劃拔管發(fā)生率\"為目標(biāo)的干預(yù)活動。通過10個月QC干預(yù)實(shí)施，明顯降低了氣管內(nèi)插管非計劃拔管發(fā)生率，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

此次QC小組活動針對患者缺乏有效的肢體約束，采取適當(dāng)有效的肢體約束；對于使用鎮(zhèn)靜劑不當(dāng)，根據(jù)患者的具體情況，與醫(yī)生做好溝通，有效的使用鎮(zhèn)靜劑；針對氣管導(dǎo)管插入過淺，根據(jù)患者的具體情況，掌握插管的深度，做好交接，避免口插管脫出；針對高危人群，如老年人及嬰幼兒要做好患者的心理護(hù)理，多與患者溝通，做好必要的解釋；在節(jié)假日、中午、晚上等高危時段，實(shí)行彈性排班，加強(qiáng)責(zé)任護(hù)士，可緩解因患者多而引起的忙亂。通過一系列措施，提高了工作效率，節(jié)約了人力，降低了氣管內(nèi)插管非計劃拔管的發(fā)生率，保證了患者安全，減少了護(hù)患矛盾的發(fā)生；同時，護(hù)士相互之間配合默契，減輕了護(hù)士的工作壓力，完善了科室護(hù)理工作管理。

QC小組活動增強(qiáng)了護(hù)士的團(tuán)隊精神，全科護(hù)士的積極性提高，從過去被動工作到現(xiàn)在的主動工作，小組成員主動尋找工作中的原因，針對原因進(jìn)行分析，尋找出理想的解決問題的方法。

參考文獻(xiàn)：

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[2]秦紅.ICU患者自行拔管的危險因素及護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（8）：53.

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[4]朱志芳.現(xiàn)代呼吸機(jī)治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：228；238；255-256.

編輯/王海靜