47例外傷性眼內(nèi)炎治療臨床分析

摘要：目的 探討外傷性眼內(nèi)炎的臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)后影響因素。方法 分析已經(jīng)確診外傷性眼內(nèi)炎者經(jīng)全身及局部藥物治療及玻璃體腔注射或聯(lián)合玻璃體切除的治療效果的先后比較。眼前節(jié)炎癥反應(yīng)及眼底的清晰度。結(jié)果 單純玻璃體腔注射抗生素治療的患者治愈率不及玻璃體腔注射后再行玻璃體切割手術(shù)者。結(jié)論 眼球穿通傷是化膿性眼內(nèi)炎的主要原因，及時(shí)治療、合理用藥、適當(dāng)?shù)剡x擇手術(shù)方式，減少并發(fā)癥，可挽救及改善視功能。

關(guān)鍵詞：外傷性；眼內(nèi)炎；玻璃體切除；抗生素＼

外傷性眼內(nèi)炎是眼球穿透?jìng)顕?yán)重并發(fā)癥，需要積極預(yù)防，并及時(shí)采取有效手段診治，否則視力喪失甚至無法保留眼球。外傷性眼內(nèi)炎為眼科急癥，它起病急，對(duì)眼組織損傷嚴(yán)重，迅速有效的治療是改善愈后的重要前提。玻璃體內(nèi)注藥及現(xiàn)代玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎的有效方法，具有難以替代的治療作用?，F(xiàn)對(duì)我院2009.2～2013.6成功治療的47 例外傷性眼內(nèi)炎進(jìn)行總結(jié)、報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組共47 例外傷性眼內(nèi)炎，其中男34例，女13 例；年齡5～62 歲；左眼38 例，右眼9 例。

1.2 致病原因 角鞏膜穿通傷45例，其中一次性注射針頭扎傷7例，金屬碎屑擊傷27例，伴球內(nèi)異物25例，錐子鐵絲扎傷11 例；角鞏膜貫通傷2例。

1.3 發(fā)病時(shí)間 距外傷后最短2d，最長(zhǎng)2 w。

1.4 視力 無光感 12例；光感 19 例；手動(dòng)/ 眼前 9例；指數(shù)/ 眼前 4例；0.1 以上 3例。

1.5 方法 ①玻璃體內(nèi)注藥+ 細(xì)菌培養(yǎng)+ 藥敏：表麻下在距角膜緣4.0mm處的扁平部扎入鞏膜，用1ml 注射針頭刺入玻璃體腔約5mm ，先抽取0.2ml 玻璃體液立即送涂片檢查及細(xì)菌培養(yǎng)，然后注入萬古霉素1mg。②標(biāo)準(zhǔn)式三通道閉合式玻璃體切除術(shù)。

2 結(jié)果

臨床療效判定：眼痛及眼部炎癥明顯消退；結(jié)膜充血、水腫減退；角膜水腫混濁減輕；前房積膿消失；玻璃體積膿消失；屈光間質(zhì)變清、眼底明顯可見或伴有視力提高為治愈。

2. 1 治療 47例眼內(nèi)炎行球內(nèi)注藥，化膿性感染得到控制，其中11例治愈；另外36 例行玻璃體切除術(shù)，其中12 例伴晶狀體切除，4 例術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，再次行玻璃體切除術(shù)，視網(wǎng)膜均復(fù)位。

2. 2 視力 42 例視力有提高，手動(dòng)/ 眼前至0.3 ；5 例視力無改變。

2. 3 實(shí)驗(yàn)室檢查 球菌27 例，占59% ，其中表皮葡萄球菌14 例，葡萄球菌8 例，金黃色葡萄球菌5例； 桿菌屬15 例，占31 % ；無菌生長(zhǎng)5 例（可能為真菌及厭氧菌），占10 %。

3討論

發(fā)病率：外傷性眼內(nèi)炎是由于眼球壁的完整性遭到破壞后，病原微生物在眼球內(nèi)迅速繁殖導(dǎo)致的感染性炎癥。外傷性眼內(nèi)炎占所有眼外傷的2～7.4℅，占所有眼內(nèi)炎的20～30℅[1]；無眼內(nèi)異物者為3.2%～7.4% ，有眼內(nèi)異物者為6.4%～13.4%[1，3]。但真正的發(fā)病率很難統(tǒng)計(jì)，因?yàn)橛泻芏嗖±┑簟?/p>

外傷性眼內(nèi)炎臨床表現(xiàn)類似于手術(shù)后眼內(nèi)炎，術(shù)后眼痛加重不緩解，視力下降。球結(jié)膜充血水腫，角膜上皮水腫和基質(zhì)水腫，角膜后方膿苔附著和角膜后大量滲出顆粒附著，可影響玻璃體手術(shù)看清眼底。前房滲出增加和前房積膿，前房和玻璃體絨球狀混濁是真菌感染的特征，黃白色積膿是細(xì)菌性感染。眼壓逐漸降低和出現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈周圍炎癥[1，2]。前房積膿是外傷后眼內(nèi)炎的典型表現(xiàn)，當(dāng)一出現(xiàn)前房積膿，即可確診。

外傷性眼內(nèi)炎的愈后取決于及早的診斷和迅速有效的治療，我們對(duì)所有的眼內(nèi)炎患者一經(jīng)確診，在全身靜脈及局部用抗生素的同時(shí)向玻璃體內(nèi)注藥，同時(shí)玻璃體取標(biāo)本做致病菌培養(yǎng)及涂片鏡檢加藥敏。眼內(nèi)炎的治療中，玻璃體內(nèi)注射抗生素起關(guān)鍵作用，雖然我們有11例治愈，但是還有36例需加行標(biāo)準(zhǔn)式三通道閉合式玻璃體切除術(shù)，可能是全身用藥或者眼外用藥不能夠達(dá)到眼內(nèi)治療濃度， 玻璃體腔注射藥物無法在玻璃體腔內(nèi)很好擴(kuò)散， 同時(shí)無法阻止炎癥介質(zhì)和毒素對(duì)視網(wǎng)膜的直接損害。因此玻璃體腔注射藥物只能是早期的治療方法。標(biāo)準(zhǔn)式三通道閉合式玻璃體切除術(shù)可以清除感染微生物及毒素，減少微生物賴以生存的玻璃體培養(yǎng)基，且可以收集適量的玻切液，以做實(shí)驗(yàn)室檢查。它能夠清除混濁介質(zhì)， 恢復(fù)了玻璃體腔的透明度；引流細(xì)菌及相關(guān)毒素，減輕細(xì)菌毒素對(duì)眼組織的損害； 同時(shí)玻璃體腔注射抗生素可使其分布均勻并且達(dá)到有效地抗生素濃度，早期手術(shù)還可能去除將來導(dǎo)致是視網(wǎng)膜脫離的玻璃膜。因此玻璃體內(nèi)注藥后再行現(xiàn)代玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎的有效方法，我們認(rèn)為在符合手術(shù)適應(yīng)癥的傷眼中，手術(shù)宜在傷后1～2w內(nèi)盡早施行。Strmen P[4]等認(rèn)為玻璃體切除術(shù)是治療眼內(nèi)炎的有效方法， 早期治療， 再輔以抗生素藥物預(yù)后較好。Stonecipher KG等[5，6]及Thompson WS等[7]均認(rèn)為玻璃體內(nèi)注射藥物或同時(shí)行玻璃體切除術(shù)可使眼內(nèi)炎的預(yù)后有所改善并被作為最佳的治療措施推廣。

我們對(duì)所有眼內(nèi)炎患者每12 h觀察病情，經(jīng)球內(nèi)注藥反應(yīng)減輕后，隔1～2 d再次注藥，用此種方法治療，其中有11例治愈。另外36例患者經(jīng)上述治療1～2 d，密切觀察后發(fā)現(xiàn)，玻璃體混濁無改善，病情惡化，嚴(yán)重視力減退，特別是有眼內(nèi)異物的感染，眼底紅光反應(yīng)消失，此時(shí)則盡早行經(jīng)玻璃體切除手術(shù)，全部病情得到控制。視力從指數(shù)至0. 3。雖4例患者術(shù)后仍出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)行玻璃體切除術(shù)聯(lián)合硅油填充手術(shù)，視網(wǎng)膜均復(fù)位，且視力從光感到指數(shù)/ 眼前或0.1。這可能與病程、細(xì)菌毒力、玻璃體腔注射藥物無法在玻璃體腔內(nèi)很好擴(kuò)散有關(guān)；同時(shí)我們也認(rèn)為：眼外傷的傷口多來自眼球前段，后房和玻璃體基底部的感染較后段重，玻璃體水腫、滲出和積膿均明顯，加之玻璃體基底部視網(wǎng)膜較后段薄和玻璃體的纖維與基底部牢固粘連，在切割基底部玻璃體時(shí)輕度牽拉就容易出現(xiàn)玻璃體基底部后界撕脫；對(duì)于玻璃體已經(jīng)后脫離者，可能在視網(wǎng)膜表面附著膿苔樣物，如果粘連牢固，不一定強(qiáng)行吸除干凈且吸力要減弱，以免引起裂孔。

4 預(yù)后

距外傷或手術(shù)后6～10d后出現(xiàn)癥狀者預(yù)后一般較2～3d內(nèi)內(nèi)發(fā)病者好，這可能與病原體毒力低相符合。原發(fā)病越重恢復(fù)越有限，合并視網(wǎng)膜脫離的外傷性眼內(nèi)炎患者預(yù)后尤差。

因此，外傷性眼內(nèi)炎做為眼科急癥，合理有效及時(shí)地用藥及必要的手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，是成功治療外傷性眼內(nèi)炎、保存視力的關(guān)鍵。

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編輯/許言