腹腔鏡切口局部布比卡因浸潤(rùn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果研究

摘要：目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)后局部切口行布比卡因浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)后90例患者隨機(jī)分成三組每組30例。布比卡因組：切口局部予以0.25%布比卡因20ml（50mg）全層浸潤(rùn)；鎮(zhèn)痛泵組：于術(shù)后使用靜脈鎮(zhèn)痛泵（PCIA）；生理鹽水組：切口局部予以生理鹽水20ml局部注射。分別觀察記錄術(shù)后2、6、12、24、48h患者安靜狀態(tài)下痛覺(jué)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），并記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用情況，同時(shí)記錄三組患者術(shù)后排氣時(shí)間。結(jié)果 三組患者術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥，布比卡因組無(wú)影響毒副反應(yīng)，24h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于生理鹽水組，尤以12h內(nèi)明顯（P均<0.01），與鎮(zhèn)痛泵相比鎮(zhèn)痛效果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），鎮(zhèn)痛泵組術(shù)后排氣時(shí)間晚于其他兩組患者（P<0.05），布比卡因組、鎮(zhèn)痛泵組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用例數(shù)少于生理鹽水組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生理鹽水組鎮(zhèn)痛藥首次應(yīng)用時(shí)間早于布比卡因組、鎮(zhèn)痛泵組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)后局部切口應(yīng)用布比卡因術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，尤其在術(shù)后12h內(nèi)可降低使用其他鎮(zhèn)痛藥物的用量，并且不影響術(shù)后腸道功能的效果 。

關(guān)鍵詞：膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；布比卡因；鎮(zhèn)痛；浸潤(rùn)麻醉

目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成熟地應(yīng)用與外科，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，已成為膽囊切除的首選術(shù)式。但術(shù)后早期的疼痛仍然難以耐受，主要為切口痛、內(nèi)臟痛和牽涉痛[1]。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外一些研究表明在術(shù)后切口行局部浸潤(rùn)麻醉聯(lián)合腹腔內(nèi)注射麻醉能夠明顯減輕腹腔鏡術(shù)后疼痛[2，3]。但鮮有單獨(dú)通過(guò)切口行鎮(zhèn)痛藥緩解腹腔鏡術(shù)后疼痛效果的報(bào)道。本研究主要分析局部切口注射布比卡因?qū)πg(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年1月～2012年12月間90例擇期行LC患者，由同一組的兩位醫(yī)生主刀?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～71歲；因膽囊炎和膽囊結(jié)石擬全麻下行LC，排除以下情況患者：合并嚴(yán)重腦、心、肺、腎疾?。唤?w急性炎癥發(fā)作；高血壓、糖尿病史；既往有腹部手術(shù)史；有精神類疾病，對(duì)阿片類藥物及局麻藥過(guò)敏者；慢性疼痛及慢性麻醉藥物使用患者；過(guò)度肥胖，孕婦。所有入組患者均充分告知，并獲得同意。

1.2方法 術(shù)前訪視介紹VAS疼痛評(píng)分使用方法和解釋LC術(shù)后疼痛的特點(diǎn)，緩解患者心理緊張。所有患者術(shù)前禁食6～12h，術(shù)前不用麻醉輔助藥物，采用全身靜脈復(fù)合麻醉并統(tǒng)一麻醉藥物，麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚2～3mg/kg，芬太尼2～3ug/kg，，維庫(kù)溴胺0.1mg/kg，咪唑安定0.1mg/kg。持續(xù)電子微泵維持麻醉，呼吸機(jī)控制呼吸潮氣量10ml/kg，呼吸頻率12次/min，呼吸末CO2維持在35～45mmHg?；颊咂脚P位，均采用傳統(tǒng)四孔法，即一個(gè)10mmTrocar（觀察孔）在臍部，常規(guī)Veress針建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在12mmHg，置入腹腔鏡，第二個(gè)10mmTrocar（主操作孔）位于劍突下，右肋緣下鎖骨中線，右腋前線分別置入5 mmTrocar（輔助操作孔）。手術(shù)結(jié)束時(shí)充分排出腹腔內(nèi)CO2。術(shù)后患者被隨機(jī)分為三組，每組30例，布比卡因組四個(gè)切口局部注射0.25%布比卡因20ml（50mg），包括皮下、筋膜肌肉、壁層腹膜；鎮(zhèn)痛泵組術(shù)后常規(guī)使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（嗎啡5mg+氟哌利多5mg+布比卡因100mg+0.9%生理鹽水100ml）。生理鹽水組在腹部切口局部注射生理鹽水20ml。對(duì)術(shù)后疼痛仍然難以忍受的患者，在患者要求下給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs）鎮(zhèn)痛并記錄。無(wú)1例患者放置腹腔引流管，術(shù)后常規(guī)持續(xù)2ml/min低流量吸氧24h。

1.3統(tǒng)計(jì)分析 比較三組患者年齡、性別、體重、ASA評(píng)分和手術(shù)時(shí)間，比較三組患者術(shù)后分別在麻醉蘇醒后2、6、12、24、48h記錄安靜狀態(tài)下鎮(zhèn)痛評(píng)分，采用VAS評(píng)分方法（0～10分），并分別在術(shù)后24h、48h記錄患者排氣情況。安靜VAS評(píng)分≥5分時(shí)肌肉注射非甾體類抗炎藥，并記錄首次應(yīng)用時(shí)間，應(yīng)用例數(shù)，應(yīng)用次數(shù)及術(shù)后總用量。

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用x±s，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者的一般情況比較（見(jiàn)表1） 三組患者的年齡、性別、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ASA評(píng)分、手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有90例患者術(shù)后均觀察48h，并隨訪3個(gè)月，90例均治愈，未見(jiàn)LC切口和其它并發(fā)癥。

2.2術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛的評(píng)價(jià) 布比卡因組患者在麻醉蘇醒后2、6、12、24h切口疼痛評(píng)價(jià)優(yōu)于生理鹽水組（t值分別為10.40、8.36、6.54、4.17，P均<0.01）；與鎮(zhèn)痛泵組相比，各時(shí)間段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為1.30、0.97、0.54、0.81，P均>0.05）；術(shù)后48h VAS評(píng)分比較，三組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F值為1.46，P值>0.05），見(jiàn)表2。

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的首次應(yīng)用時(shí)間3組差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=35.68，P<0.01）。布比卡因組和鎮(zhèn)痛泵組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.08，P>0.05）；3組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用例數(shù)，布比卡因組、鎮(zhèn)痛泵組明顯優(yōu)于生理鹽水組（？字2=19.68，P<0.05）。

布比卡因組患者術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間與生理鹽水組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字224h=0.32，？字248h=fisher's確切概率法，P<0.05），兩組明顯優(yōu)于鎮(zhèn)痛泵組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字224h=9.45，？字248h=7.40，P<0.05）。生理鹽水組、布比卡因組惡心、嘔吐發(fā)生率低于鎮(zhèn)痛泵組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（？字2=0.31，P>0.05）。沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)如：瘙癢、呼吸抑制、血壓下降等。

3討論

目前LC因創(chuàng)傷小恢復(fù)快，迅速被廣泛應(yīng)用。而術(shù)后疼痛常為輕度至中度疼痛，仍是術(shù)后患者最主要的不適主要原因，是影響患者對(duì)手術(shù)滿意度的重要因素。而術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛不僅可以緩解患者的不良情緒，更可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，利于患者早期恢復(fù)出院。因此，簡(jiǎn)單、安全、良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對(duì)改善LC患者術(shù)后疼痛十分必要[4]，也是當(dāng)前微創(chuàng)外科關(guān)注點(diǎn)之一。術(shù)后疼痛主要來(lái)之手術(shù)切口、腹腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷，CO2氣腹對(duì)腹腔脹氣和腹壁上的牽拉以及術(shù)后殘留CO2對(duì)腹膜的持續(xù)刺激等。

本次研究觀察表明LC術(shù)后疼痛情況為術(shù)后12h最嚴(yán)重，隨時(shí)間延長(zhǎng)疼痛逐漸緩解，術(shù)后24h明顯減輕。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)切口局部浸潤(rùn)麻醉后患者整體疼痛得以緩解，24h內(nèi)疼痛VAS評(píng)分均<4分，安靜VAS評(píng)分在術(shù)后24h內(nèi)明顯低于對(duì)照組，基本滿足鎮(zhèn)痛要求。鎮(zhèn)痛泵組觀察結(jié)果同布比卡因組患者相似，與生理鹽水組患者觀察時(shí)間段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，24h內(nèi)生理鹽水組患者疼痛不能忍受要求加用非甾體類抗炎藥（NSAIDs），藥物鎮(zhèn)痛患者及鎮(zhèn)痛藥物首次應(yīng)用時(shí)間也遠(yuǎn)高于其它兩組。與使用鎮(zhèn)痛泵患者相比布比卡因組術(shù)后腸道功能恢復(fù)要早于前者，大部分患者術(shù)后24h內(nèi)有排氣，與鎮(zhèn)痛泵組使用患者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，局部布比卡因應(yīng)用對(duì)腸道功能無(wú)影響，減少了鎮(zhèn)痛藥的使用率，降低了患者的治療費(fèi)用。

布比卡因是長(zhǎng)效酰胺類局麻藥，具有起效快、彌散廣、安全范圍大、長(zhǎng)效等的特點(diǎn)，采用量參照成人布比卡因局部浸潤(rùn)的常規(guī)用量即0.25% 50mg，對(duì)于一般中老年患者無(wú)特殊劑量要求，其直接和間接影響心血管系統(tǒng)的毒性及神經(jīng)系統(tǒng)的毒性均較小。此外，布比卡因價(jià)格非常低廉。

本次研究是切口局部浸潤(rùn)麻醉對(duì)LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的初步論證。然而腹腔鏡術(shù)后疼痛來(lái)源于多個(gè)因素，單一鎮(zhèn)痛手段不能完全獲得患者的滿意。本次試驗(yàn)是對(duì)局部切口鎮(zhèn)痛效果的初步論證，布比卡因并非最佳鎮(zhèn)痛藥物，是否可以采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案，有待于我們今后進(jìn)一步研究。此外，切口麻醉藥浸潤(rùn)治療鎮(zhèn)痛能否滿足快速康復(fù)外科需求，也值得我們進(jìn)一步探索。

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編輯/孫杰