踝關節(jié)神經阻滯麻醉在中前足急診手術的應用

摘要：目的 探討踝關節(jié)神經阻滯麻醉在中前足急診手術中的應用。方法 對2012年9月～2015年1月 在我院收治的中前足開放性損傷患者在踝關節(jié)神經阻滯麻醉下行急診手術，分析麻醉效果、麻醉時間、麻醉并發(fā)癥及術后隨訪情況。結果 麻醉時間5～25min，平均12min。術中麻醉效果好。23例患者麻醉脛后神經時刺入脛后動脈。2例患者術后脛后神經Tina征陽性。結論 中前足急診手術應用踝關節(jié)神經阻滯麻醉具有麻醉效果好、時間短、安全性高等優(yōu)點。

關鍵詞：踝關節(jié)神經阻滯；中前足；急診手術

中前足損傷是急診手術中的常見創(chuàng)傷，所以中前足急診手術中選擇簡單有效的麻醉意義重大，踝關節(jié)神經阻滯麻醉效果明顯，本文選擇2012年9月～2015年1月 在我院急診手術治療中采用踝關節(jié)神經阻滯麻醉進行的中前足手術患者59例，麻醉效果良好，術后恢復理想，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文所選59例患者，其中男42例，女17例。年齡18～75歲，平均41.6歲。趾骨開放性骨折21例，跖骨開放性骨折9例，中前足皮膚裂傷14例，開放性肌腱斷裂15例。麻醉時間5～25min，平均12min。

1.2 方法 術前患者仰臥位，需要阻滯的踝關節(jié)神經主要有脛后神經，腓深神經，腓淺神經，隱神經，腓腸神經[1]。消毒后需對阻滯支配的神經進行麻醉操作。局麻藥物單足使用10ml注射用水+10ml利多卡因（200mg/10ml）+10ml 羅哌卡因（89.4mg/10ml）。

1.2.1 脛后神經是最難阻滯的神經，也是獲得成功麻醉最重要的神經。在內踝后緣與跟腱連線中點附近可觸及一條索狀物，即為脛后神經，垂直進針刺入此條索狀物后患者足部會有放射痛，回抽無血后注入3～5ml 局麻藥混合液。如刺入脛后動脈，需局部壓迫3～5min。

1.2.2 在足背動脈到達第1～2跖骨間隙處觸及此動脈，腓深神經與之伴行，并支配第1趾蹼間隙，使用一帶針頭的注射器避開動脈于皮下注射2～3ml局麻藥混合液。

1.2.3 在內踝尖與外踝尖經踝關節(jié)前方畫一條橫線，沿此線做局部皮下浸潤麻醉阻滯腓淺神經和隱神經，一般需要局麻藥混合液5～10ml。

1.2.4在外踝尖下方可觸及腓骨長短肌腱，在此處皮下注射3～5ml局麻藥混合液。

1.3 觀察指標 采用面部表情量表（FPS-R）[2]術后對患者術中疼痛情況進行問卷調查，用6種面部表情（微笑、悲傷至痛苦哭泣等）的圖畫表達疼痛程度。0：無疼痛；1：有疼痛；2：輕微疼痛；3：疼痛較明顯；4：疼痛較嚴重；5：劇烈疼痛，但不一定哭泣。其中選擇圖畫0～2者認為麻醉滿意，選擇圖畫3者認為麻醉欠滿意，選擇圖畫4～5者認為麻醉失敗。同時觀察麻醉麻醉時間、合并癥。采用門診隨訪及電話回訪相結合的方式，隨訪時間為術后1個月、6個月和1年。

2 結果

患者均可耐受手術，術后調查患者術中麻醉情況問卷結果顯示，有11人（18.6%）選擇圖畫0；36人（61.1%）選擇l；10人（16.9%）選擇2；2人（3.4%）選擇3；沒有患者選擇4和5。實施踝關節(jié)神經阻滯麻醉行中前足急診手術麻醉滿意達96.6%，只有3.4%患者為欠滿意，無麻醉失敗。麻醉時間5～25min，平均9min。有12例患者訴術后疼痛明顯，給予非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥后均緩解。23例患者麻醉脛后神經時刺入脛后動脈，經局部壓迫后無皮下血腫形成。2例患者術后脛后神經Tina征陽性，1例患者6d后脛后神經Tina征陰性，1例患者19d后脛后神經Tina征陰性。1例第5跖骨基底骨折患者和1例踇長伸肌肌腱完全斷裂患者，由于足外在肌肌肉緊張，增加了手術難度，延長了手術時間。

3 討論

踝關節(jié)神經阻滯麻醉具有安全、實用、有效、恢復快、損傷輕等優(yōu)點[3，4]。麻醉成功率在88%～94%[5，6]。本研究術后評估結果顯示麻醉滿意者達96.9%，只有3.4%的患者麻醉欠滿意，無麻醉失敗記錄。2名選擇圖畫3的麻醉欠滿意患者均有長期飲酒史。長期飲酒對麻醉藥物有一定的耐受性，對有飲酒史的患者要給予重視，操作時麻醉藥用量應充分。

在臨床實踐中，踝關節(jié)神經阻滯的選擇也有一定的局限性，本研究中1例第5跖骨基底骨折患者和1例踇長伸肌肌腱完全斷裂患者，由于足外在肌肌肉緊張，增加了手術難度，延長了手術時間。因此，對于足外在肌肌腱完全斷裂近端回縮、肌腱止點附近骨折等手術，在選擇麻醉方式時需要謹慎。

中前足急診手術患者采取踝關節(jié)神經阻滯麻醉時應注意：①術前心理安撫十分重要。取得患者的信任和對麻醉的了解可以緩解患者的緊張情緒，增加接受麻醉的信心，與患者的溝通要一直持續(xù)至手術結束。②術前患肢準備很重要。足部由于鞋襪限制，常處于潮濕狀態(tài)，有菌群寄居，尤其在趾蹼間。因而患肢術前應使用抗菌肥皂從趾端到膝關節(jié)進行刷洗，尤其重視趾蹼間的刷洗。③建議先阻滯脛后神經，若首先麻醉其他神經可能減弱刺入脛后神經時患者足底的放射痛，從而延長麻醉所需時間。

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編輯/王海靜