兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的分型、損傷及低場(chǎng)MRI診斷

摘要：目的 探討兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的分型及損傷的低場(chǎng)MRI表現(xiàn)。方法 回顧性分析20例均行磁共振檢查的兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的圖像，病例均采用GE signa0.2T永磁型開放式磁共振檢查儀，膝關(guān)節(jié)表面線圈。結(jié)果 20例兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板患者中，I度13例，Ⅱ度6例，Ⅲ度1例，Ⅳ度0例。結(jié)論 低場(chǎng)磁共振可以盡早發(fā)現(xiàn)兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板，并對(duì)其分型，能夠清晰顯示損傷形態(tài)、部位、信號(hào)異常改變，是兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的無創(chuàng)傷性、無放射性的最佳檢查方法。

關(guān)鍵詞：兒童膝關(guān)節(jié)；盤狀半月板；分型；損傷；MRI診斷

兒童盤狀半月板多在胚胎發(fā)育過程中正常半月板發(fā)育受阻而遺留的畸形。在胚胎發(fā)育第8～9w，膝關(guān)節(jié)雛形已經(jīng)形成，膝關(guān)節(jié)半月板起初為一塊完整的軟骨板，位于脛、股骨之間，使膝關(guān)節(jié)分隔為上、下兩個(gè)間隙，以后由于膝十字韌帶的發(fā)育，而使軟骨板中心變薄并逐漸被吸收，于是分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)兩個(gè)軟骨板。隨著胚胎發(fā)育的進(jìn)展，內(nèi)、外側(cè)半月板軟骨的中央部分逐漸被吸收，至出生后已經(jīng)形成內(nèi)側(cè)“C”形和外側(cè)“O”形半月板的基本形態(tài)，但整塊軟骨板雖然被分隔為內(nèi)、外兩塊，但是由于中央部分吸收得不完善，失去了正常半月板的形態(tài)，形成了特別厚、大而近于圓形的畸形軟骨。厚而大的半月板嵌塞于膝關(guān)節(jié)脛、股骨間隙內(nèi)，并不能增加膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性，反而在運(yùn)動(dòng)過程中極容易受損傷，并逐漸引起膝關(guān)節(jié)的功能障礙。磁共振能多平面、多方位、多序列成像，又有很好的軟組織分辨率，因此能盡早發(fā)現(xiàn)兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板，能夠盡量避免或減少劇烈運(yùn)動(dòng)而引起的不必要損傷。

1 資料與方法

1.1一般般資料 本組研究2004年9月～2013年1月江西省萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院骨科經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板20例，其中男13例，女7例，年齡6～13歲，平均9.5歲，左膝12例，右膝8例，均為外側(cè)半月板?；純壕胁煌潭鹊南リP(guān)節(jié)疼痛史，其中18例患兒有明顯外傷史。

1.2方法 采用美國生產(chǎn)的signa0.2T永磁型開放式磁共振檢查儀，膝關(guān)節(jié)表面線圈，被檢查者采取仰臥位，足先進(jìn)的方式。常規(guī)SE序列矢狀位T1WI（TR/TE=500/20ms），層厚：4mm，間隔：1mm，矩陣：256×256，F(xiàn)OV：20cm，激勵(lì)次數(shù)：4次。

1.3兒童盤狀半月板的發(fā)病原因 1889年Young第1次報(bào)道在尸體解剖中發(fā)現(xiàn)1例異常的外側(cè)半月板呈盤狀，稱之為“彈響膝綜合征” [1]。兒童盤狀半月板形成原因及其機(jī)制尚未明確，目前認(rèn)為半月板系股骨和脛骨中胚葉細(xì)胞分化而來，胎生時(shí)期，膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外軟骨板相連成盤狀，在胎兒發(fā)育過程中軟骨板的中央部分逐漸被吸收，形成典型的半月板，由于某原因種生理過程被中斷，就造成了盤狀半月板。因此，大部分學(xué)者傾向于先天性發(fā)育學(xué)說，且吳海山等[2]報(bào)道該病有遺傳特征。

1.4 兒童盤狀半月板比正常半月板更加容易受損的三個(gè)原因：①正常半月板在屈、伸活動(dòng)過程中可以出現(xiàn)適應(yīng)性的微動(dòng)，盤狀半月板肥大位置缺乏韌帶的制導(dǎo)，無法隨著股骨髁的運(yùn)動(dòng)變形，使得滑液不均勻分布導(dǎo)致了兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板的發(fā)??；②從組織學(xué)的角度來講兒童盤狀半月板與正常半月板存在較大的差異。盤狀半月板因?yàn)槭チ苏０朐掳蹇v向和環(huán)形纖維的排列規(guī)則，沒有縱向排列的纖維，其纖維排列雜亂無章，并且內(nèi)部出現(xiàn)許多不均質(zhì)的膠原結(jié)構(gòu)。因此盤狀半月板不能很好地完成負(fù)荷的傳遞與轉(zhuǎn)化，承受負(fù)荷或運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)時(shí)半月板而出現(xiàn)撕裂；③年齡和外傷都有可能造成半月板損傷。半月板的彈性會(huì)隨著時(shí)間而減低，脆性增加，很容易導(dǎo)致半月板損傷。

2結(jié)果

2.1兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板臨床上分為三型：完全型、不完全型、過度活動(dòng)型（Wrisberg 韌帶型）。

2.2兒童膝關(guān)節(jié)盤狀半月板按Smillie[3]分為三型：①原始型：半月板近于圓形，厚而大，中央部與邊緣部厚度幾乎相等，少數(shù)中央部僅稍凹陷.此型病例約占2/3；②中間型：半月板近似腎形，比正常半月板寬而厚，內(nèi)緣稍凹陷，且比外緣略薄，前、后角一般較寬。此型病例約占1/6；③嬰兒型：近似正常嬰兒期半月板的形態(tài)，中央部較寬厚，故內(nèi)緣尤短，但前、后角并不增寬。此型病例約占1/6。

2.3根據(jù)王淑麗等[4]報(bào)道的盤狀半月板，按MRI表現(xiàn)也分為三型：①板型：半月板厚大，其上下邊平行為板型；②楔型：半月板形態(tài)與正常半月板相似，僅略大于正常半月板；③肥角型：半月板前角或后角增大，增厚。

2.4 根據(jù)半月板內(nèi)部信號(hào)特征，MRI的分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)將半月板損傷分為4度[5]：I度：半月板內(nèi)部出現(xiàn)球形或不規(guī)則形高信號(hào)區(qū)，沒到關(guān)節(jié)面。Ⅱ度：Ⅱa高信號(hào)呈線狀，Ⅱb半月板呈薄片狀或線狀低信號(hào)帶。Ⅲ度：高信號(hào)區(qū)累及關(guān)節(jié)1或2面，依據(jù)高信號(hào)的形態(tài)，分為Ⅲa（線狀高信號(hào)）、Ⅲb（不規(guī)則高信號(hào)）、Ⅲc（彌漫性高信號(hào)，關(guān)節(jié)面模糊不清或消失）3個(gè)亞型。Ⅳ度：半月板多塊破碎，正常結(jié)構(gòu)部分或全部消失。

2.5正常半月板的MRI表現(xiàn) 膝關(guān)節(jié)半月板主要由月牙狀纖維軟骨組成，分別由前角、體部、后角構(gòu)成。橫斷面半月板呈三角形，邊緣厚約5mm。通過前、后角近髁間窩處的矢狀面上能看到半月板分開成兩個(gè)尖端相對(duì)的三角形。

2.6兒童盤狀半月板的MRI主要表現(xiàn)為 半月板寬徑增寬、體積肥大、肥厚且形態(tài)異常呈圓盤狀 [6]。在MRI上：半月板體部彎帶狀結(jié)構(gòu)在矢狀位5mm層厚多于2層時(shí)應(yīng)多加注意；在前角、后角鄰近髁間切跡，僅限在1層或2層的矢狀面上可見；同正常的另一側(cè)比較，兒童盤狀半月板形態(tài)不規(guī)則，失去正常倒置三角形結(jié)構(gòu)，形態(tài)寬厚，內(nèi)緣不呈楔形，楔尖消失，盤狀半月板高度較正常半月板體部高度，通常增加2mm 或更多。矢狀面外側(cè)半月板從外部到內(nèi)部占據(jù)了約3～5個(gè)層面；其中，冠狀面形狀為長三角形，部分呈長條形；有的患者的半月板出現(xiàn)增厚、增寬現(xiàn)象，半月板的最窄位置寬度>14～15mm[7]。盤狀半月板損傷好發(fā)于外側(cè)半月板，本組中20例盤狀半月板損傷均為外側(cè)，與Wright等研究結(jié)果一致。

3討論

因?yàn)榘朐掳宓闹饕煞质抢w維軟骨，傳統(tǒng)X線、CT等無法讓其顯影，對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行造影和關(guān)節(jié)鏡由于屬于創(chuàng)傷性檢查，存在一定的侵襲性。磁共振檢查可以顯示正常膝關(guān)節(jié)半月板，可以對(duì)兒童盤狀半月板損傷分型、清晰顯示損傷部位，有利于及早發(fā)現(xiàn)病變和選擇適合的手術(shù)路徑。MRI作為當(dāng)前檢查膝關(guān)節(jié)損傷的主要手段，由于這種方法具有無創(chuàng)、高軟組織分辨率和能在任意多平面成像的優(yōu)點(diǎn)，能較準(zhǔn)確地顯示半月板撕裂的形態(tài)、類型及伴隨征象，為臨床手術(shù)方案的制定具有重要意義。低場(chǎng)MRI能成為取代診斷性關(guān)節(jié)鏡等有創(chuàng)檢查的首選重要方法之一，對(duì)關(guān)節(jié)鏡術(shù)前指導(dǎo)，避免患者不必要的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)創(chuàng)傷具有非常重要的參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1] Ikeuchi H .Arthroscopic treatment of the discoid lateral menicus，technigue and long-term result[J].Clin Orthop，1982，167（1）：19-28.

[2] 雍亦民，王亦璁，劉軍，等.膝關(guān)節(jié)盤狀軟骨半月板成形術(shù)32例報(bào)告[J].中華外科雜志，1989，27：436-438.

[3] Hall FM. Arthrography of the discoid lateral meniscus[J].AJR，1977，128（6）：993～ 1002.

[4] 王淑麗，王林森，王植，等.膝關(guān)節(jié)盤狀半月板類型及損傷的MRI分析[J].臨床放射學(xué)雜志，2004，23（1）：66.

[5] Ikeuchi H.Arthroscopic treatment of the discoid lateral menicus，technigue and long-term result[J].Clin Orthop，1982，167（1）：19-28.

[6]郭啟勇.磁共振成像鑒別診斷學(xué)[M].沈陽：：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2007.

[7]陳闖，李志奎，牛濱海，等.低場(chǎng)MRI對(duì)半月板撕裂的影像分析[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2005，4：291.

編輯/馮焱