不同血液凈化方式及腹膜透析治療尿毒癥皮膚瘙癢癥患者的臨床療效觀察

摘要：目的 探討腹膜透析與不同血液凈化方式比較對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢癥患者的治療優(yōu)勢(shì)。方法 選取68例患者按治療模式分為高通量血液透析（HD）組和高通量血液透析+血液透析濾過(guò)組（HD+HDF）組以及腹膜透析 （PD） 組。并對(duì)每位透析患者進(jìn)行瘙癢評(píng)分，記錄患者同期的生化指標(biāo)。結(jié)果 三組在治療前的皮膚瘙癢評(píng)分、β2-MG、PTH、血磷差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，C組β2-MG、iPTH 及血磷均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A組與B組β2-MG、PTH 及血磷治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 比起高通量HD或HD加HDF（2次/月），PD能夠更多的清除中大分子物質(zhì)和血磷，進(jìn)而達(dá)到瘙癢程度的最大改善。

關(guān)鍵詞：尿毒癥；血液透析；腹膜透析；血液透析濾過(guò)；尿毒癥性皮膚瘙癢癥

終末期腎病的發(fā)病率一直呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，已經(jīng)成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。尿毒癥性皮膚瘙癢癥（uremic pruritus，UP）是終末期腎病患者最常見(jiàn)的皮膚癥狀之一，除了全身或局部瘙癢外，常常伴有全身或局部皮膚干燥、脫屑、皮疹等，并可以導(dǎo)致患者煩躁不安、失眠，嚴(yán)重影響著尿毒癥患者的生活質(zhì)量。[1]雖然沒(méi)有證據(jù)證實(shí)瘙癢的積分是尿毒癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但瘙癢的積分與患者3年的生存率呈顯著相關(guān)。因此，UP應(yīng)該受到重視。作者選取血液透析，血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)和腹膜透析患者進(jìn)行治療UP的相關(guān)觀察，比較在UP的治療上，與臨床常用的血液凈化治療方式相比，腹膜透析治療是否具有更大的臨床優(yōu)勢(shì)。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2012年7月～2014年7月68例維持性透析治療3個(gè)月以上的尿毒癥皮膚瘙癢癥患者作為研究對(duì)象，其中原發(fā)病為慢性腎炎23例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病21例，馬兜鈴酸腎病3例，腎小管壞死3例，其他疾病及原因不詳7例。患者均同時(shí)控制飲食，嚼服鈣片降磷，并根據(jù)KDIGO指南應(yīng)用骨化三醇治療。觀察12 w。將68例患者按治療方法不同隨機(jī)分為A組20例、B組29例、C組19例。A組中，女11例，男9例，年齡20～70歲，人均年齡為（43.7±8.6）歲，B組中，女18例，男9例，年齡22～70歲，人均年齡為（44.9 ±8.4）歲，C組中，女11例，男8例，年齡21～72歲，人均年齡（45.6± 8.2）歲。三組在性別、年齡、病情、病程方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 ①A組采用血液透析（HD），3次/w高通量血液透析，應(yīng)用F80高通量透析器（生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯），血流量為200～300 ml/min，透析液流量500 ml/min。②B組采用高通量血液透析加血液透析濾過(guò)（HD+HDF）：3次/w HD，2次/月HDF治療，應(yīng)用HF80S血濾器和F80透析器（生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯）。HDF血流量為200～300 ml/min，前稀釋法，置換液量為45 L，4 h/次。③C組患者進(jìn)行非臥床持續(xù)性腹膜透析（CAPD）治療，腹膜透析液采用百特公司出產(chǎn)的透析液，主要以1.5%葡萄糖濃度腹膜透析液為主，間歇使用2.5%腹膜透析液。進(jìn)行4次/d腹膜透析，2 L/次腹透液，日間留腹時(shí)間3～4 h，夜間存腹時(shí)間8～12 h。

1.3觀察項(xiàng)目 觀察3組治療前后皮膚瘙癢改善情況、β2-MG、iPHT、血磷指標(biāo)。皮膚瘙癢程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：包括皮膚瘙癢程度、范圍大小、頻次和對(duì)睡眠影響方面： 皮膚瘙癢，但不需搔抓（1分）；搔抓能緩解且皮膚無(wú)破損（2分）；搔抓不能緩解且有皮膚破損（3分） ； 皮膚抓破（4分）；出現(xiàn)煩躁癥狀（5分）。局限性（1分）；多處（2分）；全身（3分）。發(fā)作時(shí)間較短（<10min） ，每4次計(jì)1分或發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)（>10 min），每次計(jì)1分，最高5分。④夜間瘙癢導(dǎo)致覺(jué)醒1次計(jì)2分，最高14分。前三項(xiàng)上下午各計(jì)1次分。療效評(píng)價(jià)：無(wú)瘙癢為治愈；可不抓為顯效； 癥狀減輕，但仍需搔抓為有效； 未見(jiàn)明顯減輕為無(wú)效。有效率=（治愈+顯效+有效）/總數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采取SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采取兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)。P<0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組皮膚瘙癢癥療效比較，見(jiàn)表1。

PD組有效率明顯高于HD組及HD+HDF組（P<0.05）；HD組與HD+HDF組相比（P>0.05）。

2.2三組的觀察指標(biāo)對(duì)比 治療后，C組β2-MG、瘙癢程度評(píng)分明顯低于A組和B組（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)意義，見(jiàn)表2、表3。

3結(jié)論

尿毒癥性皮膚瘙癢癥（UP）發(fā)生率，在不同的文獻(xiàn)報(bào)道中相差較大[2]50%～90%。其發(fā)病機(jī)制不明確[3]，Robinson-bostom提出了以下幾種可能的假說(shuō)， 包括皮膚干燥、中分子物質(zhì)堆積、維生素A水平上升、繼發(fā)性甲旁亢、肥大細(xì)胞增生、皮膚中二價(jià)離子增多、對(duì)透析過(guò)程中某些物質(zhì)過(guò)敏等。臨床上對(duì)于此類患者， 多給予抗組胺藥物、紫外線光療針灸、鎮(zhèn)靜催眠藥及外用藥等， 療效均不理想[4]。許多研究表明，血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)（1次/w）或者血液灌流（2次/w）改善尿毒癥皮膚瘙癢癥比血液透析更好，但是因組合型血液透析費(fèi)用較高，而我國(guó)不易推廣。本研究顯示，腹膜透析治療UP優(yōu)于血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)（2次/月），可能與血液透析濾過(guò)次數(shù)少有關(guān)。多種研究顯示[5]：相對(duì)于血液透析，尿毒癥患者選擇腹膜透析能更好地控制鈣磷代謝，能更有效地保護(hù)殘腎功能。且PD操作簡(jiǎn)便且治療費(fèi)用相對(duì)低廉，更便于開(kāi)展，更加符合我國(guó)大力推動(dòng)腹膜透析的中國(guó)國(guó)情。在觀察過(guò)程中，有一例腹膜透析患者因腹膜炎停止腹膜透析改為血液透析聯(lián)合血液透析濾過(guò)+血液灌流治療，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)，故UP發(fā)病機(jī)制不單單是中大分子和鈣磷，還有許多機(jī)制，需要進(jìn)一步探討。

綜上所述，作者認(rèn)為，對(duì)于UP的治療，腹膜透析相對(duì)于高通量血液透析以及聯(lián)合血液透析濾過(guò)（2次/月）的治療方式更有效。另外作者觀察的腹膜透析患者均能夠注意個(gè)人衛(wèi)生，2～3次/w洗浴，可能對(duì)皮膚瘙癢癥有好處，或多或少會(huì)影響觀察結(jié)果，這需要在以后的觀察中進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]李海堅(jiān)，黃志清.腹膜透析與血液透析對(duì)尿毒癥皮膚瘙癢療效的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（17）：2677-2688.

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[4]樊曉紅，熊重祥，王新華，等.血液透析聯(lián)合血液灌流與聯(lián)合血液透析濾過(guò)對(duì)維持性血液透析患者皮膚瘙癢的療效觀察[J].中國(guó)血液凈化，2009，8（3）：137-140.

[5]林明增，陳霄峰，范佳妮，等.腹膜透析和血液透析對(duì)尿毒癥患者鈣磷代謝影響的臨床研究[J].中國(guó)血液凈化，2013，9（12）：487-490.編輯/張燕