跖跗關(guān)節(jié)損傷的X線與螺旋CT特征及評價

摘要：目的 分析跖跗關(guān)節(jié)損傷的X線與多層螺旋CT表現(xiàn)，并評價其診斷價值。方法 34例跖跗關(guān)節(jié)損傷患者，均行X線檢查及螺旋CT掃描，應(yīng)用多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積顯示（VR）等重組技術(shù)進行圖像后處理。結(jié)果 X線共檢出骨折54處，其中單純骨折39處，粉碎性骨折14處，骨折合并跗跖關(guān)節(jié)脫位9例；CT共檢出骨折66處，其中單純骨折47處，粉碎性骨折19處，骨折合并跗跖關(guān)節(jié)脫位10例。結(jié)論 跖跗關(guān)節(jié)損傷時，X線不能很好顯示小的撕脫性骨折、粉碎性骨折及跖跗關(guān)節(jié)輕度脫位；螺旋CT掃描和多平面重建能清晰顯示骨質(zhì)損傷及關(guān)節(jié)脫位的程度與類型，應(yīng)作為跖跗關(guān)節(jié)損傷的首選檢查方法。

關(guān)鍵詞：跖跗關(guān)節(jié)；損傷；X線攝影；螺旋CT

X-ray and Spiral CT Features and Evaluation of Tarsometatarsal Joint Injuries

LIU Dao-jun， YANG Fan

（Department of Radiology， The Central Hospital of Jianghan Oil Field， Qianjiang 433124， Hubei，China）

Abstract：Objective To analyze the X-ray and multi-slice CT findings of tarsometatarsal joint injuries， to discuss the diagnosis value. Methods In 34 cases of tarsometatarsal joint injuries were examined by the radiography and multi-slice CT， and then reformatted the tarsometatarsal joint with the MPR、MIP and VR etc. Results A total of 54 fractures were found by X-ray， Among them： 39 cases imple fractures， 14 cases comminuted fracture， fractures associated with dislocation of tarsometatarsal joint in 9 cases. A total of 66 fractures were found by CT， Among them： 47 cases imple fractures， 19 cases comminuted fracture， fractures associated with dislocation of tarsometatarsal joint in 10 cases. Conclusion Tarsometatarsal joint injury， X-ray cannot very good display small avulsed fracture， comminuted fracture and tarsometatarsal joint mild dislocation， Spiral CT scan and multi-dimensional recombinant technology can clearly display bone injury and joint dislocation of the degree and type， Should be as choice examination method of the tarsometatarsal joint injury.

Key words：Tarsometatarsal joint； Injury； Radiography； Spiral CT

跖跗關(guān)節(jié)（又稱Lisfranc關(guān)節(jié)） 是由三塊楔骨和骰骨的遠側(cè)面與5個跖骨底及其間相應(yīng)的關(guān)節(jié)、韌帶組成的關(guān)節(jié)復(fù)合體，其結(jié)構(gòu)復(fù)雜，功能重要，損傷后早期正確診斷極為重要。本組重點分析比較跖跗關(guān)節(jié)損傷的X線與CT影像特征，以提高早期正確診斷率。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析我院34例X線及CT掃描資料完整的跖跗關(guān)節(jié)損傷患者，男23例，女11例，年齡16～69歲，平均年齡38.6歲；車軋傷等直接暴力損傷者16例，扭傷等間接暴力損傷者18例。

1.2方法 X線攝影應(yīng)用Philips公司DR攝片機，采用常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)的正、斜位，部分患者加照側(cè)位。CT掃描使用東芝公司Aquline64螺旋CT機，層厚、層距均為0.5mm，掃描架無角度，F(xiàn)OV380mm×380mm，重組層厚、層距均為5mm，應(yīng)用多平面及容積重組技術(shù)，骨算法。

2 結(jié)果

34例跖跗關(guān)節(jié)損傷中，X線發(fā)現(xiàn)單純骨折39處，粉碎性骨折14處，骨折合并跗跖關(guān)節(jié)脫位9例；CT發(fā)現(xiàn)單純骨折47處，粉碎性骨折19處，骨折合并跗跖關(guān)節(jié)脫位10例。其中：第1跖骨骨折6處（17.6%），第2跖骨骨折13處（38.2%），第3跖骨骨折7處（20.6%），第4跖骨骨折7處（20.6%），第5跖骨骨折8處（23.5%），內(nèi)側(cè)楔骨骨折13處（38.2%），中間楔骨骨折3處（8.8%），外側(cè)楔骨骨折2處（5.9%），骰骨骨折7處（20.6%）。跖骨骨折41處（62.1%）；楔骨骨折18處（27.3%）；粉碎骨折19處（28.8%）。（合并跖骨遠端及其它部位骨折不計入統(tǒng)計范圍。）跖跗關(guān)節(jié)脫位10例（29.4%），其中，B1型脫位5例，B2型脫位4例，C2型脫位1例。

3 討論

按照功能和解剖特點，跖跗關(guān)節(jié)劃分為內(nèi)、中、外三柱，參與組成足三弓[1]。其正常影像學(xué)表現(xiàn)為第1跖骨基底的外側(cè)緣與內(nèi)側(cè)楔骨的外側(cè)緣、第2跖骨基底的內(nèi)側(cè)緣與中間楔骨的內(nèi)側(cè)緣、第4跖骨基底的內(nèi)側(cè)緣與骰骨的內(nèi)側(cè)緣排列緊密并在一條直線上；第1、2跖骨基底部、內(nèi)側(cè)楔骨和中間楔骨之間的間隙相等，小于2mm，足背表面關(guān)節(jié)平坦無凸起[2]。損傷的主要原因為直接暴力和間接暴力：直接暴力多為重物墜落砸傷及車輪碾軋傷；間接暴力發(fā)生于前足或踝關(guān)節(jié)扭傷。根據(jù)跖跗關(guān)節(jié)損傷后的X線表現(xiàn)，Myerson等按跖跗關(guān)節(jié)脫位將其分為三型：A型：同向型脫位。B型：單純型脫位。C型：分離型脫位[3]。

3.1跖跗關(guān)節(jié)損傷的平片特征：跖跗關(guān)節(jié)損傷時平片最常見的改變?yōu)闃?gòu)成骨的骨折，表現(xiàn)為構(gòu)成骨骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷、小骨片分離、碎裂、變形及塌陷；伴有脫位時，表現(xiàn)為第2跖骨基底的內(nèi)側(cè)緣與中間楔骨的內(nèi)側(cè)緣及第4跖骨基底的內(nèi)側(cè)緣與骰骨的內(nèi)側(cè)緣連線的連續(xù)性中斷，第1、2跖骨基底之間或第1、2楔骨之間的最小間距增寬超過2mm，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)排列的紊亂（圖1～3）。對于隱匿型跖跗關(guān)節(jié)損傷，也可以通過測量足弓側(cè)位上內(nèi)側(cè)楔骨和第5跖骨兩者跖面之間的距離來判斷，一般第5跖骨的跖面比內(nèi)側(cè)楔骨的跖面平均低1.5mm，如果測量結(jié)果相反，提示跖跗關(guān)節(jié)不正常。但此方法在臨床工作中應(yīng)用有困難。

圖1 圖2 圖3

圖1～3 右足車軋傷。DR平片、CT平掃及VR重組示跖跗關(guān)節(jié)B2型脫位，2～5跖骨向背外側(cè)明顯移位，中間楔骨、2～3跖骨基底部骨折。

X線平片對跖跗關(guān)節(jié)損傷的診斷限度：由于跖跗關(guān)節(jié)的解剖學(xué)特點，平片對輕微的跖跗關(guān)節(jié)脫位、小的撕脫骨片及跖側(cè)的骨折常常不能顯示，對粉碎性骨折不能準(zhǔn)確評估（圖4～6）。有文獻報道跖跗關(guān)節(jié)平片的漏診率約20%[4]。本研究中，X線漏診單純骨折8處，漏診率17%；漏診粉碎性骨折或?qū)⒎鬯樾怨钦壅`診為單純骨折4處，誤漏診率26.3%，可能與粉碎性骨折者病情較重，照片時體位不準(zhǔn)確有關(guān)；漏診跗跖關(guān)節(jié)B1型脫位1例，漏診率10%。

圖4 圖5 圖6

圖4～6 左足砸傷。DR平片、CT示跖跗關(guān)節(jié)B2型脫位，內(nèi)、中間楔骨、2～4跖骨基底部骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)小骨片。

3.2 跖跗關(guān)節(jié)的CT表現(xiàn)：CT常規(guī)做跖跗關(guān)節(jié)冠狀面掃描，斜橫斷面、矢狀面及三維重組。跖跗關(guān)節(jié)損傷時CT檢查能更敏感地顯示輕微移位、小骨片和粉碎性骨折[5]。表現(xiàn)在：①清晰顯示和測量第1、2跖骨基底間隙及內(nèi)、中楔骨間隙的距離。②清晰顯示第2跖骨基底內(nèi)緣與中間楔骨內(nèi)緣、第3跖骨基底內(nèi)緣與外側(cè)楔狀骨內(nèi)緣，第4跖骨基底內(nèi)緣與骰骨內(nèi)緣的連線，明確此線有無斷裂。③清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)撕脫骨折、小骨片以及粉碎性骨折（圖7～10）。④清晰顯示跖跗關(guān)節(jié)的排列狀況，了解其移位程度及分型，顯示跖骨背側(cè)緣與遠排跗骨背緣的連續(xù)性，了解其向跖側(cè)或背側(cè)脫位情況。⑤顯示在第2跖骨基底與內(nèi)側(cè)楔狀骨間腫脹、邊界不清的Lisfranc韌帶的起止點及輪廓，顯示跖側(cè)、背側(cè)軟組織的腫脹。

圖7 圖8 圖9 圖10

CT對跖跗關(guān)節(jié)損傷的診斷限度：CT能從多平面檢查跖跗關(guān)節(jié)構(gòu)成骨的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)對合度，對骨折、脫位的顯示直觀、清晰，但不能準(zhǔn)確顯示韌帶的損傷情況。

本研究表明：X線平片可以作為跖跗關(guān)節(jié)損傷時的篩查方法，但不能精確評估跖跗關(guān)節(jié)的損傷程度及類型；CT掃描及重組技術(shù)能直觀、清晰顯示骨質(zhì)損傷的程度及關(guān)節(jié)脫位的類型。因此，我們認為：當(dāng)臨床體征及檢查懷疑跖跗關(guān)節(jié)損傷時，CT應(yīng)作為常規(guī)的首選檢查方式。

參考文獻：

[1] 余霄，俞光榮. Lisfranc關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖學(xué)及生物力學(xué)研究現(xiàn)狀[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（10）：979-981.

[2] 張澤坤，趙靜品，吳文娟，等. 跖跗關(guān)節(jié)在常規(guī)足平片中的影像學(xué)表現(xiàn)[J].河北醫(yī)藥，2011，33（7）：1003-1005.

[3] 李越，李剛. Lisfranc 損傷及治療的研究進展[J].實用骨科雜志，2011，178（9）：818-821.

[4] 秦峰剛，牛 晨，韓 華，等.足踝部骨折診斷—選擇平片還是多層螺旋CT[J].實用放射學(xué)雜志，2010，26（5）：703-706.

[5] 張澤坤，丁建平，侯志勇，等. 跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位的多層螺旋CT特征表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2009，28（8）：1126-1129.編輯/馮焱