曲馬多結(jié)合獨(dú)活寄生丸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床研究

摘要：目的 觀察曲馬多結(jié)合獨(dú)活寄生丸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法 將符合要求的100 例患者隨機(jī)分為兩組，每組50例。治療組采用曲馬多結(jié)合獨(dú)活寄生丸、運(yùn)動(dòng)療法、鈣片治療，對(duì)照組采用對(duì)乙酰氨基酚、運(yùn)動(dòng)療法、鈣片治療。于治療后2個(gè)月時(shí)按照林志雄等制定的膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分表，從關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)痛、休息痛、壓痛、腫脹、活動(dòng)度及行走情況等6個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果 治療后2個(gè)月治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.934，P=0.018） 。結(jié)論 曲馬多結(jié)合獨(dú)活寄生丸、運(yùn)動(dòng)療法、鈣片治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效快捷、持久、穩(wěn)定、安全，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：骨關(guān)節(jié)炎；曲馬多；獨(dú)活寄生丸

膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）是老年人的多發(fā)病，其主要臨床癥狀為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)肌肉疼痛、僵硬及關(guān)節(jié)腫脹伴活動(dòng)受限。由于該病的病因不明確，病理機(jī)制不清楚，因而沒(méi)有有效的對(duì)因治療，只能對(duì)癥治療。2013年美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)（AAOS）發(fā)布的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南（第二版）、2014年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）OA治療指南一致強(qiáng)烈推薦曲馬多用于OA疼痛患者口服，安全有效，認(rèn)為其療效優(yōu)于對(duì)乙酰氨基酚，其副作用低于非甾體抗炎藥。因此，筆者于2013年7月～2014 年8月采用曲馬多為主治療有疼痛的膝骨關(guān)節(jié)炎。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，中成藥獨(dú)活寄生丸對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎也有一定效果，故而將兩者聯(lián)合應(yīng)用，同時(shí)配合補(bǔ)鈣、運(yùn)動(dòng)療法，療效較滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取我院門診及住院病例中符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者100例，男40例，女60例。年齡42～72歲，中位數(shù)50.2歲。病程3～52個(gè)月，平均15.2個(gè)月。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)關(guān)于膝關(guān)節(jié)OA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足OA標(biāo)準(zhǔn)，且膝關(guān)節(jié)惡寒怕冷；②無(wú)嚴(yán)重的其他疾病，可以服用藥物；

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝、腎、心、肺功能嚴(yán)重異常，或有其他嚴(yán)重疾病者，膝關(guān)節(jié)紅腫發(fā)熱者；②合并半月板中心型破裂、關(guān)節(jié)游離體，以及由此引起的關(guān)節(jié)交鎖者； ③合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及外傷、痛風(fēng)等其他膝關(guān)節(jié)疼痛性疾病者； ④已接受手術(shù)治療者。

1.2方法

1.2.1分組方法 按區(qū)組隨機(jī)化法將符合要求的100例患者分為兩組，每組50例。兩組患者性別、年齡、病程、功能活動(dòng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性，見(jiàn)表1。

1.2.2方法 治療組曲馬多片50 mg/次，tid；獨(dú)活寄生丸6 g/次，tid；維D鈣片（商品名迪巧）300 mg/次，bid；運(yùn)動(dòng)療法，bid。對(duì)照組服對(duì)乙酰氨基酚300 mg/次，tid；維D鈣片（商品名迪巧）300 mg/次，bid；運(yùn)動(dòng)療法，bid。所有患者輔以常規(guī)運(yùn)動(dòng)療法。

1.2.3 療效評(píng)定 治療2個(gè)月后時(shí)按照評(píng)分表（ 表2）對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)分。0～2 分為優(yōu)，3～5分為良，6～10 分為可，≥11分為差。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 13.0軟件進(jìn)行分析，兩組患者療效比較采用秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1膝關(guān)節(jié)綜合評(píng)分表，見(jiàn)表2。

2.2治療后2個(gè)月治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（Z=-2.934，P=0.018），見(jiàn)表3。

兩組患者在治療過(guò)程中，共有5例出現(xiàn)惡心嘔吐，咀嚼生姜后減輕，余無(wú)明顯不良反應(yīng)，沒(méi)有出現(xiàn)胃痛表現(xiàn)，復(fù)查肝腎功能正常。

3討論

新版AAOS指南對(duì)5年前第一版指南所遵循的證據(jù)進(jìn)行了重新評(píng)估，采用更嚴(yán)格的納入標(biāo)準(zhǔn)，排除存在潛在偏倚或異質(zhì)性較大的研究，最終共列出15項(xiàng)推薦意見(jiàn)（查詢網(wǎng)址http：//www.aaos.org/guidelines）。

新版AAOS指南強(qiáng)烈推薦癥狀性膝關(guān)節(jié)OA患者參與自我管理項(xiàng)目，包括力量訓(xùn)練、低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)肌肉訓(xùn)練；建議體重指數(shù)超過(guò)25kg/m2的患者減肥；在口服藥物方面，新指南強(qiáng)烈推薦口服或局部使用非類固醇類抗炎藥（NSAID）或曲馬多。相比2008年老版指南，新指南提出的最有爭(zhēng)議的內(nèi)容之一是強(qiáng)烈反對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸（黏度補(bǔ)充治療）用于癥狀性膝關(guān)節(jié)OA患者。老版指南認(rèn)為透明質(zhì)酸治療OA療效不確定，而新版指南則強(qiáng)烈不建議使用透明質(zhì)酸。在其他治療方面，新版指南不建議使用針灸、氨基葡萄糖、軟骨素和關(guān)節(jié)鏡下灌洗術(shù)。同時(shí)由于臨床證據(jù)不夠充分，對(duì)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素持保留態(tài)度，對(duì)于對(duì)乙酰氨基酚、阿片類藥物等其他疼痛處理措施仍不確定，但強(qiáng)烈推薦癥狀性膝關(guān)節(jié)OA患者口服或局部使用NSAID或曲馬多。這也是新版AAOS指南中唯一明確推薦的藥物。對(duì)于AAOS所強(qiáng)烈推薦的NSAID，NICE指南則高度警示了其安全性問(wèn)題。NICE指南明確指出，鑒于NSAID或COX-2抑制劑的口服制劑具有潛在的消化道風(fēng)險(xiǎn)、肝臟或心腎毒性，OA患者在使用NSAID或COX-2抑制劑的口服制劑時(shí)應(yīng)考慮患者的年齡等風(fēng)險(xiǎn)因素，并加強(qiáng)用藥過(guò)程監(jiān)測(cè)，同時(shí)為避免不良反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)盡量給予最低有效劑量和最短療程[3]。

兩大權(quán)威指南一致認(rèn)可了曲馬多作為鎮(zhèn)痛藥物的療效和安全性。在AAOS指南中，曲馬多被強(qiáng)烈推薦用于OA的鎮(zhèn)痛治療，同樣在NICE指南中，曲馬多也被作為阿片類的代表藥物進(jìn)行推薦，這主要基于三項(xiàng)曲馬多單藥、兩項(xiàng)曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用的安慰劑對(duì)照研究結(jié)果。

骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)\"骨痹\"范疇，病位在筋骨，與肝腎脾等臟腑關(guān)系密切?！秲?nèi)經(jīng)》云：\"年四十而陰氣自半。\"骨關(guān)節(jié)炎多見(jiàn)于40歲以后的人群，腎主骨，中老年人腎精漸虧，腎氣不足，骨失所養(yǎng)，肝腎同源，肝血不足，筋脈失養(yǎng)，成為膝關(guān)節(jié)骨痹的內(nèi)因?！秲?nèi)經(jīng)》曰： \"風(fēng)寒濕三氣雜致，合而為痹也。\"\"邪之所湊，其氣必虛。\"故而本病還與感受風(fēng)寒濕邪有關(guān)。由于西醫(yī)學(xué)無(wú)法明確病因，不能對(duì)因治療，筆者根據(jù)其肝腎虧虛、風(fēng)寒濕侵襲等病因病機(jī)特點(diǎn)，筆者在用曲馬多鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，加用獨(dú)活寄生丸治療，取其祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血的作用。方中獨(dú)活、防風(fēng)、秦艽、細(xì)辛、桂枝祛風(fēng)除濕、散寒通痹，寄生、懷牛膝、川杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，四物湯養(yǎng)血活血，黨參等補(bǔ)氣健脾?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)[4-5]，獨(dú)活寄生湯復(fù)方及單味藥具有抑制炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫和體液免疫、擴(kuò)張血管等作用。故可用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎引起的腫脹、疼痛、麻木、僵硬等癥狀。

我們的研究結(jié)果表明曲馬多聯(lián)合獨(dú)活寄生丸，結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法、補(bǔ)鈣，治療膝骨關(guān)節(jié)炎具有起效迅速、安全可靠的優(yōu)勢(shì)，后期隨訪發(fā)現(xiàn)服用獨(dú)活寄生丸者療效持久，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）[J].中國(guó)臨床醫(yī)生，2008，01：28-30.

[2]林志雄，余南生，盧偉杰.關(guān)節(jié)鏡診斷和治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[J].廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，05：69.

[3]王義生.從國(guó)際權(quán)威更新看骨關(guān)節(jié)炎的藥物治療[N].中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)，2014-11-13，A11版.

[4]王愛(ài)武，劉婭，雒琪，等.獨(dú)活寄生湯抗炎、鎮(zhèn)痛作用的藥效學(xué)研究[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2008，14（12）：61-64.

[5]汪利合.獨(dú)活寄生湯加減結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].中醫(yī)正骨，2011，09：3-5.

編輯/張燕