腹腔鏡術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的預防研究

摘要：下肢深靜脈血栓形成（DVT）是常見的靜脈疾病，是外科手術(shù)后常見術(shù)后并發(fā)癥，對于腹腔鏡外科DVT更常見，對外科的護理增加了難度。術(shù)前應詳細告知患者術(shù)后早期下床活動，告知患者深靜脈血栓形成的原因，癥狀及后果，術(shù)前術(shù)后使用低分子肝素抗凝，及氣壓治療加速血液的回流，如發(fā)生DVT，則早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少患者的痛苦及血栓后遺癥的形成。

關(guān)鍵詞：下肢深靜脈血栓形成；腹腔鏡；低分子肝素；氣壓治療

Laparoscopic Surgery in Patients with Lower Limb Deep Vein Thrombosis Prevention Research

PENG Xue-feng

（Zigong Fourth People's Hospital，Zigong 643000，Sichuan，China）

Abstract：Lower extremity deep vein thrombosis （DVT） is a common vein disease， is a common complication after surgery，laparoscopic surgery for DVT is the more common form， increases the difficulty of surgical nursing. Shall inform a detailed preoperative patients with early postoperative ambulation， inform the reason of deep vein thrombosis patients， the symptoms and consequences，preoperative low-molecular-weight heparin anticoagulant postoperatively， and air pressure treatment accelerated the backflow of blood， such as the occurrence of DVT， early detection， early treatment， reduce the pain of the patients and the formation of thrombus sequelae.

Key words：DVT； Laparoscopic surgery； Low molecular heparin； Air pressure treatment

下肢深靜脈血栓是在住院患者中是一種常見疾病，特別是在外科住院患者中。下肢深靜脈血栓的形成的發(fā)生率在普通外科19%[1]。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛開展及普及，腹腔鏡手術(shù)在各個科室的各個領(lǐng)域都應用廣泛，許多開放式手術(shù)在腹腔鏡技術(shù)的開展下已經(jīng)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨荤R手術(shù)。腹腔鏡具有創(chuàng)傷小，恢復快，切口感染率下降，患者痛苦減輕，損傷小，住院時間短等諸多優(yōu)勢，受到患者和醫(yī)生的青睞。但手術(shù)操作空間小，難度較開放手術(shù)增大，時間相對較長，氣腹對患者的循環(huán)的影響，加上患者在病態(tài)基礎(chǔ)之上在靜脈淤滯、血液粘滯度增高等因素，增加了深靜脈血栓塞形成的并發(fā)癥。血栓形成的三大因素：血管壁的損傷；血流緩慢；血液粘滯度增加[2]。因腹腔鏡手術(shù)中由于二氧化碳氣腹的作用，血液循環(huán)的影響，下肢靜脈血液回流受阻，腹腔鏡手術(shù)可以誘導凝血活性，血小板活化.增加了手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成（DVT） 的概率[3]，故腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前術(shù)后患者深靜脈血栓的預防和護理十分重要。

1臨床資料

.1.1一般資料 本院2012～2013年在普外科行腹腔鏡手術(shù)550例，其中成人疝修補術(shù)手術(shù)145例，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)89例，闌尾炎110例，小兒疝155例，結(jié)腸癌根治術(shù)51例，年齡1～85歲，平均52歲，體重9～105kg，平均49kg。 所有患者均行腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時間2～6h，平均3.5h。 發(fā)生部位：成人疝左下肢3例，右下肢1例，雙下肢1例。直腸癌左下肢3例，闌尾炎3例，小兒疝0例，結(jié)腸癌3例。時間為術(shù)后4～7d。臨床表現(xiàn)為不同程度下肢腫脹、疼痛、 活動受限，站立或行走時加劇等。

1.2方法 臥床休息，抬高患肢，給予抗凝、溶栓等綜合治療措施，經(jīng)治療護理后，9例患者患肢臨床癥狀均消失。

2圍手術(shù)期的預防及護理

2.1 術(shù)前宣教 普外科腹腔鏡手術(shù)患者是DVT高危人群，因高齡及時間長對患者的病理生理改變較大導致腹腔鏡手術(shù)后容易并發(fā)DVT，如果術(shù)前無預防措施，患者小腿血栓的發(fā)病率將會增加。因此腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期的宣教是非常重要。管床護士術(shù)前應該給患者講解下肢深靜脈血栓形成的病因、病理生理、后果及預防措施，講解下肢深靜脈血栓的常見癥狀，并告知患者如有下肢疼痛及腫脹及時告知護士及醫(yī)生；術(shù)前特別向患者強調(diào)術(shù)后早期活動的意義，因腹腔鏡術(shù)中存在對下腔靜脈的壓迫造成靜脈回流受限，術(shù)后存在靜脈淤滯、血液高凝等因素。遂術(shù)后應給患者按摩雙下肢，促進血液的回流，多飲水水，降低血液粘滯度，保持大便通暢降低腹壓，排尿不暢及時安置尿管。

2.2術(shù)后預防

2.2.1 術(shù)后早期下床活動，不能下床的在床上活動，促進靜脈血液回流腹腔鏡手術(shù)患者應早期采取主動和被動運動，促進下肢靜脈血流通暢，以防血栓的形成。尤其手術(shù)時間較長的患者，在麻醉清醒前，護士或家屬需被動按摩患者的雙下肢腓腸肌，并做足踝被動運動。作踝關(guān)節(jié)伸屈運動，或采用直流電刺激小腿肌肉收縮，手術(shù)后開始使用循序彈力襪到出院，均有助于加速靜脈回流。在病情允許的情況下，可翻身活動，拔尿管后鼓勵患者盡早下床活動，促進下肢靜脈血液循環(huán)，有效預防DVT的發(fā)生。

2.2.2 早診斷早治療。DVT分三種類型，外周型，中央型，混合型。發(fā)生早期，表現(xiàn)為下肢疼痛或不同程度的沉重感、腫脹、皮膚溫度增加和低熱等。最常見的為腫脹及小腿的疼痛。術(shù)后管床護士應對腹腔鏡手術(shù)的患者增加巡視病房的次數(shù)，密切觀察患者的下肢有無腫脹，及詢問患者下肢無疼痛，做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。對出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的癥狀確診后，金標準為下肢深靜脈造影，但是深靜脈造影為有創(chuàng)檢查，多普勒檢查成為我們的首選，且彩超檢查準確率較高[4]，所以應立即行下肢深靜脈彩超檢查，明確診斷及類型，囑患者臥床休息，平躺肢抬高30cm左右高于心臟平面，禁止擠壓，以血栓子脫落發(fā)生肺栓塞，同時嚴密觀察患者有無咳嗽、咳痰、胸悶、氣短、呼吸困難、咯血等情況，及及時監(jiān)測患者的氧飽和度，如此系列癥狀警惕肺栓塞可能。

2.2. 3抗凝治療 惡性腫瘤患者自身血液的粘稠度增加，20%的患者發(fā)生首次深靜脈血栓的形成都與腫瘤有關(guān)[5]。加上這些患者高齡、肥胖、高血壓、糖尿病更增加血液粘稠度，術(shù)中加上腹腔鏡氣腹的影響，手術(shù)創(chuàng)傷在相對增加，手術(shù)及氣腹時間不斷延長脈回流，術(shù)后患者因疼痛暫不能活動，這些均為腹腔鏡手術(shù)后下肢靜脈血栓形成的高危因素。對這些患者術(shù)前首先應治療患者的基礎(chǔ)疾病，圍手術(shù)期的處理要達標，盡量降低患者術(shù)后出現(xiàn)深靜脈血栓形成的可能性，結(jié)合血液流變學結(jié)果，酌情給予抗凝藥物，如低分子肝素，在我們普外二科，低分子肝素抗凝起著重要的作用，對防止DVT的發(fā)生有積極作用[6]。成人疝，直腸癌，闌尾炎，結(jié)腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)為對象，根據(jù)我2012年1月～6月未使用低分子肝素抗凝及2012年7月～12月使用低分子肝素抗凝預防深靜脈血栓形成的回顧性隊列研究表明，采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。χ2=0.864 ，χ2檢驗0.25

2.2.4氣壓治療 氣壓治療儀的治療原理是依據(jù)流體力學原理、三級壓力系統(tǒng)理論設計而成的，套在肢體上的套筒共分為12個腔，1～4腔充氣量為設定壓力的100%，5～8腔充氣量為80%，9～12腔充氣量為60%。充氣時相繼從遠心端開始，達到所需壓力且保持一定的充盈狀態(tài)，然后壓力排除，經(jīng)過30s左右的間歇，再開始一個新的空氣循環(huán)過程。如此反復進行，能夠促使淤血靜脈排空促進肢體的血液循環(huán)，改善微循環(huán)。預防凝血因子的聚集以及對血管內(nèi)膜的粘附，防止靜脈血栓的形成，且增加纖溶系統(tǒng)的活性。同時通過由遠心端到近心端依次地充、放氣過程，將淤積的淋巴液、組織液推回血液循環(huán)中，加速靜脈血流速度，消除淋巴水腫[7]。跟循序彈力襪原理一致，對預防血栓的形成有良好的效果，我科室在2012上半年購回氣壓治療儀器一臺，遂行前瞻性隊列研究，預計氣壓治療儀對預防血栓的形成有一定的作用， 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對所有數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P< 0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。χ2=6.197 ，χ2檢驗0.01

3討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的開展，及患者對美觀的要求，腹腔手術(shù)已廣泛應用到各個領(lǐng)域，且越來越多的手術(shù)開始發(fā)展走向腹腔鏡，所以腹腔鏡手術(shù)造成下肢深靜脈血栓形成也成為臨床上常見的疾病。腹腔鏡手術(shù)造成患者下肢深靜脈血栓形成的危險因素是多方面的，腹腔鏡手術(shù)中氣腹、手術(shù)的體位，麻醉的深淺影響，患者本身高血脂、 高血糖、 高血壓、高膽固醇的影響，加上術(shù)前禁食禁飲，患者本身為惡性腫瘤，患者血液淤滯，血液粘稠度增加，增加了腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥的危險性，所以術(shù)前的宣教，術(shù)后的理療及醫(yī)生的適當抗凝治療，可減少患者下肢深靜脈血栓并發(fā)癥的形成。

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編輯/馮焱