超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下病變的診斷價(jià)值

摘要：目的 探討超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下病變的診斷價(jià)值，并對(duì)誤診病例加以分析以提高內(nèi)鏡超聲對(duì)上消化道黏膜下病變的診斷準(zhǔn)確率。方法 選取我院2012年1月～2014年12月間收治的152例上消化道粘膜下隆起性病變患者作為研究對(duì)象，所有患者均行超聲內(nèi)鏡檢查，并均經(jīng)病理檢查確診。將超聲結(jié)果與病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析，確定超聲檢查的診斷準(zhǔn)確率，并與胃鏡活檢的診斷準(zhǔn)確率進(jìn)行對(duì)比。對(duì)誤診病例進(jìn)行回顧性分析其圖像特征，探究其導(dǎo)致誤診的原因。結(jié)果 超聲準(zhǔn)確診斷病例112例，誤診40例，診斷準(zhǔn)確率為73.68%，胃鏡活檢準(zhǔn)確診斷病例53例，誤診99例，診斷準(zhǔn)確率為34.87%，二者診斷準(zhǔn)確率的比較具有顯著差異，P<0.05。對(duì)于起源于粘膜下的腫瘤，其超聲圖像下回聲不均者，為間質(zhì)瘤的可能性較大，相對(duì)于平滑肌瘤而言，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。對(duì)于胃竇大彎處起源于肌層的粘膜下隆起性病變，在超聲圖像上回聲不均、邊界不清、形狀不規(guī)則者，在考慮其為胃間質(zhì)瘤的同時(shí)還應(yīng)考慮是否有胃異位胰腺的存在。結(jié)論 超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下隆起性病變的診斷具有重要價(jià)值，但對(duì)某些疾病如平滑肌瘤與間質(zhì)瘤難以鑒別診斷，對(duì)于源于肌層的形態(tài)不典型胃異位胰腺與胃間質(zhì)瘤有時(shí)也難以鑒別。

關(guān)鍵詞：超聲內(nèi)鏡檢查；上消化道黏膜下病變；診斷價(jià)值

上消化道黏膜下病變大多為隆起性病變，在臨床上較為多見(jiàn)，絕大多數(shù)是消化道軸膜和軸膜以下的腫塊或壁外組織壓迫所致。臨床上種類(lèi)繁多，包括間質(zhì)瘤、平滑肌瘤、異位胰腺、肉瘤、脂肪瘤、靜脈瘤、囊腫等。由于病灶位于消化道黏膜下，使得病灶組織常常被正常黏膜所覆蓋，加之胃鏡活檢只能鉗取較為表淺的組織，所以胃鏡活檢難以準(zhǔn)確診斷其大小、層次、性質(zhì)等[1]。隨著超聲內(nèi)鏡（Endoscopic Ultrasonography，EUS）技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于消化道黏膜下的病變?cè)\斷水平得以極大提升，彌補(bǔ)了胃鏡活檢的不足，并且可對(duì)腔外壓迫作出明確診斷[2]。然而，在臨床工作中，針對(duì)于消化道黏膜下疾病的診斷，超聲內(nèi)鏡檢查有時(shí)存在誤診問(wèn)題。為此，本研究回顧性分析152例消化道粘膜下隆起性病變患者的臨床資料，探討超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下病變的診斷價(jià)值，并分析其誤診因素?，F(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2012年1月～2014年12月間收治的152例上消化道粘膜下隆起性病變患者作為研究對(duì)象，其中男性患者96例，女性患者56例，年齡8～87歲，平均年齡為（54.7±14.2）歲。

1.2 儀器與方法 采用Olympus UM-200P型號(hào)超聲內(nèi)鏡，有7.5 mHz、12 mHz兩種頻率可供選擇。采用用01ympus UM-2R型（12mHz）或3R型（mHz）超聲探頭。超聲檢查均由我院2位經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師操作。檢查前囑患者禁食禁水8～10h，體位與普通胃鏡檢查一致，是具體情況做適當(dāng)調(diào)整。對(duì)患者常規(guī)注射0.5mg阿托品。依據(jù)病灶所在部位選取適當(dāng)?shù)某曁筋^，胃竇、胃體、十二指腸選用標(biāo)準(zhǔn)探頭，食管、胃底選用小探頭。根據(jù)超聲檢查結(jié)果，結(jié)合病變來(lái)源、性質(zhì)，在患者同意的前提下行內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療術(shù)。內(nèi)鏡微創(chuàng)治療包括尼龍繩結(jié)扎術(shù)、粘膜切除術(shù)、圈套切除術(shù)、高頻電切除術(shù)等。標(biāo)本切除后均進(jìn)行病理檢查。將超聲內(nèi)鏡檢查結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析超聲圖形特征，總結(jié)臨床資料，探究誤診原因。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和分析，計(jì)數(shù)資料采用？字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1超聲內(nèi)鏡與胃鏡活檢對(duì)消化道黏膜隆起性病變的診斷準(zhǔn)確率的比較 以及誤診情況分析超聲內(nèi)鏡準(zhǔn)確檢查病例114例，誤診38例，診斷準(zhǔn)確率為75.0%（114/152），胃鏡活檢準(zhǔn)確診斷52例，誤診100例，診斷準(zhǔn)確率為34.2%（52/152），二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。其中，超聲內(nèi)鏡對(duì)間質(zhì)瘤的診斷準(zhǔn)確率高達(dá)92.5%（49/53），4例胃間質(zhì)瘤均被誤診為胃平滑肌瘤。超聲內(nèi)鏡對(duì)胃淋巴瘤的診斷率為87.5%（14/16），2例胃淋巴瘤被誤診為胃癌。超聲內(nèi)鏡對(duì)食管間質(zhì)瘤診斷率較低，6例中只有3例被正確診斷，其余3例被誤診為食管平滑肌瘤。但對(duì)食管平滑肌瘤的診斷率較高，38例患者中僅7例被誤診為食管間質(zhì)瘤，診斷率為81.58%。超聲內(nèi)鏡對(duì)胃平滑肌瘤的診斷率較低為33.33%，6例中只有2例被正確診斷，4例被誤診為胃間質(zhì)瘤。23例胃異位胰腺中，13例被正確診斷，被誤診的10例中7例被誤診為胃間質(zhì)瘤，3例被誤診為胃纖維瘤。2例十二指腸異位胰腺被誤診為十二指腸間質(zhì)瘤。2例食管神經(jīng)鞘瘤被誤診為食管間質(zhì)瘤，4例胃神經(jīng)鞘瘤被誤診為胃間質(zhì)瘤。3例肉瘤中2例被誤診為間質(zhì)瘤。1例類(lèi)胃癌被誤診為胃間質(zhì)瘤。

2.2超聲內(nèi)鏡的圖形特征 病理檢查為平滑肌瘤的44例患者中，僅有3例回聲不均，1例邊界不清；病理檢查為間質(zhì)瘤的53例患者中，17例回聲不均，4例邊界不清；而該44例平滑肌瘤與53例間質(zhì)瘤均源于肌層。胃異位胰腺當(dāng)中有7例被誤診為胃間質(zhì)瘤，該7例病例中5例回聲不均，3例邊界不清，2例出現(xiàn)不規(guī)則部分截面形狀，有5例位于胃竇。

2.3間質(zhì)瘤與平滑肌瘤的圖形特征差異 間質(zhì)瘤與平滑肌瘤的圖形特征差異的比較見(jiàn)表1。對(duì)于起源于黏膜下的隆起性病變，回聲不均者大多為平滑肌瘤。而邊界清晰與否對(duì)病變類(lèi)型的判斷無(wú)明顯價(jià)值。

3討論

在上消化道黏膜病變中，以隆起性多見(jiàn)，大多為間質(zhì)瘤和平滑肌瘤。目前，超聲內(nèi)鏡檢查已經(jīng)成為上消化道黏膜下隆起性病變的首選檢查[3]。超聲內(nèi)鏡可以清晰地顯示消化道的5層結(jié)構(gòu)：第一層表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，為黏膜表面與粘膜層之間的界面波；第二層表現(xiàn)為低回聲，為黏膜肌層；第三層表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，為黏膜下層；第四層表現(xiàn)為低回聲，為固有肌層；第五層表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，為漿膜外組織與漿膜層之間的界面波[4-6]。

在本次研究中，超聲內(nèi)鏡診斷準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于胃鏡活檢，P<0.05。然而對(duì)胃異位胰腺的診斷，超聲內(nèi)鏡和胃鏡活檢之間無(wú)明顯差異，P>0.05。超聲內(nèi)鏡對(duì)胃淋巴瘤的診斷率高達(dá)87.5%（14/16），分析其原因主要為：胃淋巴瘤表現(xiàn)比較典型，病灶低回聲，胃壁增厚層次消失，邊緣清晰，大多數(shù)延長(zhǎng)軸連續(xù)性生長(zhǎng)。

本組研究中，有7例胃異位胰腺為誤診為胃間質(zhì)瘤。典型性胃異位胰腺的主要超聲特征為特征性的臍樣凹陷和管狀結(jié)構(gòu)樣回聲，多位于胃大彎處，內(nèi)部回聲高低不一，但主要以低回聲為多見(jiàn)，可有混合回聲，回聲不均，高回聲處為斑點(diǎn)樣，邊界不清。因此通過(guò)以上特點(diǎn)，典型的胃異位胰腺不易誤診，但在臨床工作中，要想鑒別清楚多存在難度。胃間質(zhì)瘤源于肌層，回聲低且均勻，多為團(tuán)塊狀[7]。在腫瘤惡化時(shí)或腫瘤較大時(shí)，病變中心可出現(xiàn)液化，多呈不規(guī)則形，邊緣不清，回聲不均。本研究中被誤診的胃異位胰腺中，均源于肌層，且超聲特征不典型，有4例位于胃竇大彎，1例位于胃體，1例位于胃竇胃體交界處，其中4例回聲不均，4例邊界不清，4例個(gè)別界面形狀不規(guī)則。臨床上，胃間質(zhì)瘤較胃異位胰腺多，加之胃間質(zhì)瘤是最為常見(jiàn)的胃粘膜下隆起性病變，所以當(dāng)超聲圖像不典型且類(lèi)似于胃間質(zhì)瘤時(shí)就難以鑒別[8]。因此，在碰到以上情況時(shí)，應(yīng)注意認(rèn)真觀(guān)察多界面超聲圖像，必要時(shí)行細(xì)針穿刺抽吸，送檢病理診斷。

神經(jīng)鞘瘤在超生內(nèi)鏡下缺乏特征性，長(zhǎng)難以與間質(zhì)瘤和平滑肌瘤進(jìn)行鑒別。有報(bào)道稱(chēng)，神經(jīng)鞘瘤十分罕見(jiàn)，只占消化道腫瘤的0.2%。本次研究中被誤診的6 例神經(jīng)鞘瘤，均源于肌層，回聲低且均勻，邊界清楚。其他病變?nèi)?例類(lèi)胃癌誤診為胃間質(zhì)瘤、2例胃淋巴癌癌誤診為胃癌、2例十二指腸異位胰腺被誤診為十二指腸間質(zhì)瘤等，由于病例不足，則難以分析其超聲圖像特點(diǎn)。

綜上所述，超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下隆起性病變的診斷具有重要價(jià)值，但對(duì)某些疾病如平滑肌瘤與間質(zhì)瘤難以鑒別診斷，對(duì)于源于肌層的形態(tài)不典型胃異位胰腺與胃間質(zhì)瘤有時(shí)也難以鑒別。

參考文獻(xiàn)：

[1]楊麗，鮑曉蕾.超聲胃鏡在上消化道黏膜下腫物診斷及治療中的指導(dǎo)意義[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，34（23）：1012-1017.

[2]馬正堯，傅漢中，王仲玉.83例上消化道病變的超聲內(nèi)鏡檢查分析[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2014，22（8）：362-368.

[3]沈妍華，姜海行，覃山羽.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在治療上消化道黏膜病變中的應(yīng)用[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8（2）：15-17.

[4]邱麗，丁祥武，譚詩(shī)云，等.超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下微小病灶的診斷價(jià)值[J].臨床消化病雜志，2013，25（5）：293-295.

[5]韋文林，覃月秋.門(mén)脈高壓上消化道大出血的介入治療[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2014，20（5）：100-102.

[6]盧光榮，陳武杰，王晨，等.超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下隆起性病變的診斷價(jià)值[J].溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，43（8）：44-48.

[7]馬醫(yī)安，李繼昌，劉海霞，等.小探頭超聲胃鏡對(duì)上消化道病變的診斷價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)綜述，2012，18（19）：143-146.

[8]陳廣俠，姜葵，王邦茂，等.超聲內(nèi)鏡對(duì)上消化道黏膜下隆起型病變的診斷價(jià)值[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2012，18（1）：55-58.編輯/申磊