白內(nèi)障角膜緣內(nèi)小切口手術(shù)臨床觀察

摘要：目的 探討白內(nèi)障角膜緣內(nèi)小切口的臨床應(yīng)用特點及治療效果。方法 132例（132只眼）白內(nèi)障患者行角膜緣內(nèi)斜形小切口下白內(nèi)障囊外摘除術(shù)及人工晶體植入術(shù)，觀察手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后視力恢復(fù)情況。結(jié)果 術(shù)后1個月，視力≥0.5者90只眼（68.1%），≥0.3者122只眼（92.4%），術(shù)中后囊膜破裂4只眼，術(shù)后角膜水腫32只眼，術(shù)后并發(fā)青光眼3只眼（新生血管性青光眼一只眼，閉角型青光眼2只眼），術(shù)后晶體（人工晶體）移位一只眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變1例。結(jié)論 白內(nèi)障角膜緣內(nèi)小切口手術(shù)不需要特殊的手術(shù)設(shè)備，只需要眼科顯微鏡和顯微手術(shù)器械，手術(shù)操作簡單，出血少，耗費低，安全性高，較易掌握，術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后視力恢復(fù)快。

關(guān)鍵詞：白內(nèi)障；角膜緣內(nèi)小切口

白內(nèi)障是我國最常見的致盲眼病，目前手術(shù)是白內(nèi)障治療的唯一有效措施，角膜緣內(nèi)小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)具備手術(shù)操作簡單，損傷少、出血少、費用低，無需特殊的設(shè)備及器械等優(yōu)點。我們在臨床工作中，對白內(nèi)障角膜緣內(nèi)小切口手術(shù)方法進(jìn)行不斷探討和改進(jìn)，取得了較顯著的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年10月～2014年12月在我院眼科白內(nèi)障手術(shù)患者132例（132只眼）。男性60例（60只眼），女性72例（72只眼），年齡15～90歲，平均年齡65.1歲。其中年齡相關(guān)性白內(nèi)障126例，外傷性白內(nèi)障3例，并發(fā)性白內(nèi)障3例。術(shù)前視力光感至0.08。晶狀體核硬度按Emery分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級核3只眼，Ⅱ-Ⅲ級核61只眼，Ⅳ-Ⅴ級核68只眼。人工晶體選用蘇州六六視覺科技股份有限公司生產(chǎn)的后房型及前房型人工晶體，光學(xué)直徑5.5mm。

1.2方法 術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳，常規(guī)愛爾因滴眼液表面麻醉加2%利多卡因球周麻醉，間斷壓迫約5mim，在11點鐘方位距角膜緣內(nèi)側(cè)約1～1.5mm處作3.0mm斜形切口，內(nèi)切口稍大于外切口，前房注入藍(lán)域約0.5～1ml，輕壓切口后唇放出適量房水，前房內(nèi)注入粘彈劑透明質(zhì)酸鈉，用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊或開罐式截囊，直徑約6.0～7.0mm，充分水分離及水分層，至晶狀體核在囊袋內(nèi)能自由轉(zhuǎn)動，拔動并旋轉(zhuǎn)晶狀體核進(jìn)入前房。在晶狀體核表面及后方注入適量粘彈劑，以便核與角膜內(nèi)皮之間形成一個空間，避免傷及角膜內(nèi)皮及晶狀體后囊膜，根據(jù)晶狀體核的大小選擇娩核或劈核，劈核時，用晶體圈套器緊貼晶狀體核后方伸入并托住核，左手持劈核刀伸入至晶狀體核表面，從中央壓住核向下稍用力，雙手配合將晶狀體核劈為兩半，必要時稍擴大切口，然后將核分塊取出。雙腔針注吸殘留晶狀體皮質(zhì)，注入黏彈劑打開囊袋，將人工晶體植入囊袋內(nèi)，置換粘彈劑，注水恢復(fù)前房，檢查切口確無滲漏，氯霉素滴眼液+紅霉素眼膏包蓋術(shù)眼，手術(shù)結(jié)束。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后第1d換藥并使用妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，1次/3h，紅霉素眼膏，1次/晚，術(shù)后每天裂隙燈顯微鏡檢查，觀察術(shù)眼角膜內(nèi)皮，前房深淺，瞳孔大小及人工晶體位置等，2～3d出院，出院后定期門診隨訪觀察。

2 結(jié)果

2.1術(shù)后視力術(shù)后1w視力，視力≥0.5者56只眼（占42.4%），0.3～0.4者47只眼（占35.6%），視力<0.3者29只眼（21.9%）。術(shù)后1個月，視力≥0.5者90只眼（68.1%），0.3～0.4者36只眼（27.3%），〈0.3者6只眼（4.5%），5只眼視力為光感，檢查發(fā)現(xiàn)：3只眼伴有明顯脹痛，眼壓≥Tn+3，1只眼虹膜紅變，診斷為新生血管性青光眼，2只眼為急性閉角型青光眼。1只眼人工晶體移位伴有玻璃體混濁。1只眼有糖病視網(wǎng)膜病變。

2.2術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥 ①后囊膜破裂：5只眼術(shù)中出現(xiàn)后囊膜破裂，3只眼伴有破璃體部分脫出，立即停止手術(shù)操作，緩緩向破裂處注入粘彈劑封堵裂孔，防止玻璃體進(jìn)一步脫出并穩(wěn)定前房同時及時處理脫出之玻璃體，2只眼順利行睫狀溝人工晶體植入，3只眼行前房型人工晶體植入；②角膜水腫：術(shù)后不同程度角膜水腫者69例（69只眼），經(jīng)用妥布霉素地塞米松滴眼液等藥物治療，患者于3～7d均恢復(fù)角膜透明；③青光眼：術(shù)后2～3w3只眼脹痛伴同側(cè)頭痛，視力模糊、微弱光感，檢查結(jié)膜混合充血、角膜霧狀水腫，瞳孔0.5～0.6mm對光反射消失，指測眼壓≥Tn+3，1只眼虹膜紅變，經(jīng)過抗青光眼治療，抗青光眼手術(shù)，取出人工晶體，眼壓穩(wěn)定，疼痛緩解，診斷為新生血管性青光眼和急性閉角型青光眼；④虹膜炎癥反應(yīng)：術(shù)后裂隙燈下房水閃輝20只眼，經(jīng)散瞳及糖皮質(zhì)激素治療，均于術(shù)后5～10d消失。

3 討論

白內(nèi)障患者術(shù)后的視力恢復(fù)尤為重要，然而現(xiàn)代白內(nèi)障囊外摘除聯(lián)合硬性人工晶體植入術(shù)采用傳統(tǒng)大切口摘除白內(nèi)障，安裝的是硬性人工晶體，術(shù)后散光重、并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響術(shù)后視力恢復(fù)。超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)雖然采用的是小切口手法，但是也需要特殊的白內(nèi)障超聲乳化設(shè)備。本研究采用小切口白內(nèi)障手術(shù)是在角膜緣內(nèi)開口，是在囊外白內(nèi)障摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合超聲乳化技術(shù)獨特的角膜內(nèi)隧道切口的方法，而開創(chuàng)的一種新的手法，手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，可以很好的降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，投資少、容易掌握。本研究中出現(xiàn)上方虹膜損傷原因考慮為隧道創(chuàng)建過短，內(nèi)切口進(jìn)入前房過早，虹膜反復(fù)脫出造成；后囊破裂玻璃體脫出均發(fā)生于環(huán)形撕囊不完整的患者的娩核過程[1-6]。

角膜緣內(nèi)小切口白內(nèi)障囊外摘除術(shù)是在現(xiàn)代囊外白內(nèi)障摘除術(shù)的基礎(chǔ)上，采用超聲乳化技術(shù)的自閉式角膜內(nèi)隧道切口方法，由于手術(shù)切口小，術(shù)中眼壓波動不大，出血少，后囊膜位置相對穩(wěn)定，故明顯降低了術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。總結(jié)了白內(nèi)障自閉式角鞏膜隧道小切口的方法，在技術(shù)上得到了不斷改進(jìn)，體會是：①角膜緣內(nèi)隧道切口是關(guān)鍵，外切口稍小于內(nèi)切口，形成梯形隧道，內(nèi)切口后唇具有活瓣作用，在眼內(nèi)壓下具有自閉性能，因此保持前房穩(wěn)定性有利于術(shù)中晶狀體核的娩出；②術(shù)中無出血，再加上藍(lán)域的作用，前囊膜可以在清晰視野下行環(huán)形撕囊或開罐式截囊，增加手術(shù)的安全性。注入藍(lán)域后輕壓切口后唇放出適量房水，注入黏彈劑加深前房以保護(hù)角膜內(nèi)皮，行環(huán)形撕囊或開罐式截囊，通常為6～7mm大??；③水分離使晶狀體核在囊袋內(nèi)自由轉(zhuǎn)動，然后用粘彈劑針頭將核從囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)拔至前房，不宜在晶狀體核未游離時強行轉(zhuǎn)動核，以免撕破晶狀體后囊膜；④手法劈核時，在角膜內(nèi)皮與核之間，核與后囊膜之間注入適量粘彈劑，保護(hù)角膜內(nèi)皮及后囊膜，劈核時雙手配合要協(xié)調(diào)動作要輕巧，避免損傷角膜內(nèi)皮及后囊膜，娩核時根據(jù)核的大小必要時擴大切口。

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