右美托咪定增強(qiáng)舒芬太尼術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA）效果的臨床觀(guān)察

摘要：目的 觀(guān)察右美托咪定增強(qiáng)舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果和副作用。方法 全組50例患者，男、女兼有，年齡20～65歲，ASAI～I(xiàn)I級(jí)，全麻下行外科手術(shù)。隨機(jī)均分為兩組，每組25例。S組—鎮(zhèn)痛泵100ml0.9%氯化鈉溶液中+鹽酸舒芬太尼80μg（0.8μg/ml）；SD組—鎮(zhèn)痛泵100m0.9%氯化鈉溶液中+鹽酸舒芬太尼80μg+鹽酸右美托咪定400μg（4μg/ml）。觀(guān)察并記錄：首次PCA時(shí)間；PCA有效次數(shù)；24h鹽酸舒芬太尼總用量和不同時(shí)段VAS評(píng)分；MAP、HR和呼吸的變化。結(jié)果 SD組患者術(shù)后24h內(nèi)鹽酸舒芬太尼用量明顯少于S組（P<0.01）。術(shù)后8h內(nèi)，SD組血液動(dòng)力學(xué)變化明顯較術(shù)前降低或減少，分別P<0.05。SD組在術(shù)后24h內(nèi)副作用發(fā)生率顯著低于S組（P<0.05）；未發(fā)現(xiàn)明顯的循環(huán)抑制、過(guò)度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制現(xiàn)象。結(jié)論 鹽酸右美托咪定與鹽酸舒芬太尼聯(lián)合用于患者術(shù)后鎮(zhèn)痛可增強(qiáng)鹽酸舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛質(zhì)量、減少鹽酸舒芬太尼用量及副作用。

關(guān)鍵詞：術(shù)后鎮(zhèn)痛；PCA；右美托咪定；舒芬太尼

Clinical Observation of Combining Dexmedetomidine and Sufentanyl for Intravenous Patient-controlled Analgesia

WANG Hua1，F(xiàn)ANG Guo-ping2，ZHANG Zhao-ping3， GU Mei-rong3，SUN Guo-hua3

（1.Department of Anesthesiology， Fenghuang Zhongliu Hospital of Hefei，Hefei 230001，Anhui，China；

2.Department of Anesthesiology，Hefei Zhongshan Hospital，Hefei 230001，Anhui，China；

3.Department of Anesthesiology，Wuxi City People's Hospital of Nanjing Medical University，Wuxi 214000，Jiangsu，China）

Abstract：Objective The aim of this study was to evaluate the effect of combining dexmedetomidine and sufentanyl for intravenous patient- controlled analgesia. Methods 50 ASAⅠorⅡ undergoing abdominal surgery were allocated to receive either sufentanyl 0.8μg/ml alone （Group S） or sufentanyl 0.8μg/ml plus dexmedetomidine 4μg /ml（Group SD） for postoperative i.v. PCA，which was programmed to deliver loading dose of 3 ml with a 15 min lockout interval and 2ml/h background infusion. Cumulative PCA requirements， pain intensities， cardiovascular and respiratory variables， and PCA-related adverse events were recorded for 24 h after operation. Results Compared with Group S， patients in Group SD required less sufentanyl during the 0–24 h postoperative period and reported significantly lower pain levels throughout the study. Whereas levels of sedation were similar between the groups at each observational time point， decreases in heart rate and mean blood pressure from presurgery baseline at 2， 4， and 8h after operation were significantly greater in Group SD . The 0–24 h incidence of nausea and pruritus was significantly lower in Group SD （P<0.05）. There was no bradycardia， hypotension， over sedation， or respiratory depression. Conclusion The addition of dexmedetomidine to i.v. PCA sufentanyl resulted in superior analgesia， significant sufentanyl sparing， less sufentanyl -induced nausea and pruritus was devoid of additional sedation and untoward haemodynamic changes.

Key words：Analgesia， postoperative； Patient-controlled analges；Dexmedetomidine； Sufentanyl

隨著社會(huì)的進(jìn)步，舒適醫(yī)療已成為醫(yī)患間的共識(shí)。圍手術(shù)期包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后患者，在無(wú)痛舒適的條件下度過(guò)手術(shù)和麻醉帶來(lái)的疼痛刺激和創(chuàng)傷是麻醉醫(yī)師的職責(zé)和追求。目前，單一藥物很難獲得良好鎮(zhèn)痛的同時(shí)無(wú)明顯對(duì)的副作用；多模式鎮(zhèn)痛或藥物聯(lián)用是目前較為推崇的可能達(dá)到的愿望[1]。鹽酸右美托咪定（dexmedetomine，Dex）屬于一種較強(qiáng)高選擇性地α2—腎上腺素能激動(dòng)劑；具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用，無(wú)明顯的呼吸抑制等[2～3]。 本文觀(guān)察了Dex與鹽酸舒芬太尼聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本資料是在2014年4月～8月，征求患者及家屬同意完成。全組患者50例，男36例，女14例，年齡20～65歲，ASA I～I(xiàn)I級(jí)，全麻下擬行外科手術(shù)。排除有高血壓、傳導(dǎo)阻滯、近期服用過(guò)抗抑郁藥物或β—腎上腺素能受體阻滯劑，運(yùn)動(dòng)性嘔吐或?qū)λ幬锩舾姓?。麻醉誘導(dǎo)：以丙泊酚 1～1.5mg /kg， 順式阿曲庫(kù)胺0.15mg/kg，鹽酸舒芬太尼0.4～0.5μg/kg；麻醉維持：丙泊酚4～5mg/kg/h+瑞芬太尼4～5μg/kg/h和氧氣+2 ～3%七氟醚，順式阿曲庫(kù)胺 0.08～0.1mg/kg/h。術(shù)畢前適當(dāng)停用肌松藥和鎮(zhèn)痛藥，待自主呼吸時(shí)常規(guī)靜脈給予新斯的明和阿托品拮抗；吸痰拔管后送PACU監(jiān)護(hù)≥30min。

1.2方法 隨機(jī)均分為兩組，S組-鎮(zhèn)痛泵100ml0.9%氯化鈉溶液中+鹽酸舒芬太尼80μg（0.8μg/ml）； SD組-鎮(zhèn)痛泵100ml0.9%氯化鈉溶液+舒芬太尼80μg+鹽酸右美托咪定400μg（Dex 4μg/ml）。術(shù)畢接鎮(zhèn)痛泵：負(fù)荷劑量3ml，背景輸注 2ml/h，PCA0.5ml，鎖定時(shí)間15min。

1.3 觀(guān)察和記錄 按早期我們報(bào)道的方法[4]對(duì)不同時(shí)間段靜息和咳嗽時(shí)進(jìn)行VAS評(píng)分 （0分無(wú)痛，10分劇痛），即靜息VAS（VASR），咳嗽時(shí)VAS （VASC）。記錄首次PCA時(shí)間、PCA按壓次數(shù)（無(wú)效次數(shù)和總次數(shù)）、24h鹽酸舒芬太尼總用量、因鎮(zhèn)痛不足輔用其他鎮(zhèn)痛藥物（靜脈一次哌替啶50mg）、惡心、嘔吐發(fā)生率和嚴(yán)重程度改良評(píng)估以及 Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分[4]。PCA結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿(mǎn)意度測(cè)評(píng)。其他副作用如：搔癢或呼吸抑制等。術(shù)后VASR>4分，或3次以上要求對(duì)惡心，嘔吐或搔癢進(jìn)行處理，為PCA鎮(zhèn)痛失敗；停用PCA或更換其他鎮(zhèn)痛方式。出現(xiàn)心率減慢（HR≤50次/min），血壓降低 （MAP下降基礎(chǔ)值的>20%），嗜睡評(píng)分≥3，吸抑制（頻率≤10次 /min，>10min）為不良事件；停止PCA，對(duì)癥處理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)； P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間患者一般資料如：年齡（歲）、身高（cm）、體重（kg）、麻醉時(shí)間（min）、鹽酸舒芬太尼用量（μg）、失血量（ml）和輸液量 （ml）比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后24h內(nèi)鹽酸舒芬太尼用量比較：SD組患者明顯少于S組（見(jiàn)表1）。術(shù)后24h內(nèi)SD組消耗Dex總劑量為227±58μg。術(shù)后24h內(nèi)疼痛強(qiáng)度比較：SD組VASR或VASC顯著小于S組（見(jiàn)表2）。S組有6例因鎮(zhèn)痛不足輔用了其它鎮(zhèn)痛藥。SD組患者在術(shù)后8h內(nèi)各時(shí)點(diǎn)HR明顯減慢，與術(shù)前比，平均減少5～8次/min（見(jiàn)表3）；與術(shù)前比較：SD組患者在術(shù)后8h內(nèi)MAP明顯降低10～13%（見(jiàn)表3）。全組未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血壓和心動(dòng)過(guò)緩病例。副作用比較：SD組在術(shù)后24h內(nèi)惡心、搔癢發(fā)生率和滿(mǎn)意度與S組相比，分別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05，見(jiàn)表4）。兩組間鎮(zhèn)靜評(píng)分無(wú)顯著性意義。無(wú)1例鎮(zhèn)痛失敗、嗜睡或呼吸抑制發(fā)生。

3 討論

多模式術(shù)后鎮(zhèn)痛是當(dāng)今國(guó)內(nèi)外較為廣泛流行的方法；其優(yōu)點(diǎn)是最大程度發(fā)揮藥物或物理的鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)也規(guī)避各種副作用[1]。如：阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥與止吐藥[5]，或非甾體類(lèi)抗炎藥[6]，或阿片類(lèi)激動(dòng)/拮抗藥[7～8]，或氯胺酮[9]聯(lián)用；右美托咪定輔佐阿片類(lèi)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道[2，4，10]。

本資料顯示，Dex和鹽酸舒芬太尼聯(lián)合使用可顯著增強(qiáng)鹽酸舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果，減少PCA時(shí)鹽酸舒芬太尼用量以及與鹽酸舒芬太尼有關(guān)的副作用；未發(fā)現(xiàn)明顯心率減慢、嚴(yán)重低血壓或呼吸抑制。用Dex的患者可減少鹽酸舒芬太尼用量的18.5%，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者[2，11]報(bào)導(dǎo)的Dex在鎮(zhèn)痛方面具有減少阿片類(lèi)藥物的作用相似，顯示出了Dex具有一定的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。在 PCA過(guò)程中該藥是發(fā)揮其鎮(zhèn)痛作用還是鎮(zhèn)靜作用尚不清楚。本結(jié)果提示，兩組間鎮(zhèn)靜作用相似，但在節(jié)儉鹽酸舒芬太尼用量方面Dex的鎮(zhèn)痛作用顯示的更加突出。SD組患者術(shù)后24h內(nèi)靜息時(shí)或咳嗽時(shí)VAS評(píng)分明顯低于S組患者。顯示Dex與阿片類(lèi)制劑聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用，取長(zhǎng)補(bǔ)短；可減少或降低機(jī)體對(duì)疼痛的應(yīng)激反應(yīng)[12～13]。有意義的是本觀(guān)察中未發(fā)現(xiàn)人們所擔(dān)心的Dex可能會(huì)帶來(lái)鎮(zhèn)靜過(guò)度或嗜睡的副作用。此現(xiàn)象可能是：①Dex消耗劑量是在與鹽酸舒芬太尼聯(lián)合用于PCA前提下，Dex24h平均消耗劑量在0.16μg/kg/h，尚未達(dá)到推薦強(qiáng)化鎮(zhèn)靜劑量的（0.2～0.7μg/kg/h）最小劑量[2]②是通常在術(shù)后8h內(nèi)需要提供較大的PCA鎮(zhèn)痛劑量，此時(shí)較大的鎮(zhèn)靜作用可能被疼痛所抵消；③PCA中鹽酸舒芬太尼總劑量的減少可能有助于減輕或影響到鎮(zhèn)靜的作用。Dex對(duì)MAP和HR影響較為復(fù)雜，有報(bào)道負(fù)荷劑量時(shí)直接的血管收縮作用可引起短暫的高血壓，隨后出現(xiàn)較為持久的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩[2，14]。因此，有人認(rèn)為[15]，Dex術(shù)后輸注時(shí)不主張給予負(fù)荷劑量，以免對(duì)血液動(dòng)力學(xué)有更大的影響。本結(jié)果顯示，Dex與鹽酸舒芬太尼聯(lián)用，在術(shù)后8h內(nèi)對(duì)血液動(dòng)力學(xué)影響甚微。除去本組患者ASAI～I(xiàn)I級(jí)，基本情況比較好以外；可能與Dex引起的交感神經(jīng)抑制和鹽酸舒芬太尼的協(xié)同作用有關(guān)；臨床上未發(fā)現(xiàn)明顯的HR減慢和循環(huán)抑制病例。但對(duì)老年體弱的患者心動(dòng)過(guò)緩和低血壓非常明顯[15]。作者認(rèn)為，對(duì)高齡、伴有2度或以上的房室傳導(dǎo)阻滯、或竇房結(jié)功能低下、或心肌缺血的患者應(yīng)慎用Dex。Dex與鹽酸舒芬太尼聯(lián)用使得惡心和搔癢程度和發(fā)生率明顯減輕和降低；該藥的鎮(zhèn)靜作用所致睡意有使得本組患者遠(yuǎn)離惡心的可能；即使有惡心，但癥狀也較輕。雖然兩組間鎮(zhèn)靜評(píng)分相似，但SD組患者疼痛強(qiáng)度降低的同時(shí)鹽酸舒芬太尼用量明顯減少；伴隨的副作用也得到減輕。

總之，Dex復(fù)合鹽酸舒芬太尼可減少或節(jié)儉舒芬太尼用量，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量；減少與鹽酸舒芬太尼有關(guān)的副作用，提高術(shù)后鎮(zhèn)痛患者的滿(mǎn)意度。該藥對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響和過(guò)度鎮(zhèn)靜作用是可控的、安全的。因此，我們認(rèn)為Dex輔助鹽酸舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛是可行的；兩藥聯(lián)用可取長(zhǎng)補(bǔ)短，有協(xié)同作用。Dex的最佳劑量，有待進(jìn)深入研究和探討。

參考文獻(xiàn)：

[1]Rafiq S，？Steinbrüchel DA，？Wanscher MJ，et al.Multimodal analgesia versus traditional opiate based analgesia after cardiac surgery， a randomized controlled trial[J].J Cardiothorac Surg，2014，9：52.

[2]裴皓.鹽酸右美托咪定的藥理作用與臨床應(yīng)用[J]，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29（12） ：1605-1609.

[3] Sim JH，？Yu HJ，？Kim ST.The effects of different？loading？doses of？dexmedetomidine？on sedation[J].Korean J Anesthesiol，2014，67（1）：8-12.

[4] 張建余，張兆平，房寧寧，等.右美托咪定復(fù)合噴他佐辛用于患者自控鎮(zhèn)痛[J].中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2012，23：7861-7863.

[5] Erol DD. The analgesic and antiemetic efficacy of gabapentin or ergotamine/caffeine for the treatment of postdural puncture headache[J].Adv Med Sci，2011，56（1）：25-29.

[6]Kim JH1，？Jang SY，？Kim MJ，？et al. Comparison of pain-relieving effects of？fentanyl？versus？ketorolac？after eye amputation surgery[J].Korean J Ophthalmol，2013，27（4）：229-234.

[7] Zhao LY，？Ye TH，？Zhang YZ，et al. Combination of morphine with low-dose？naloxone？for intravenous patient-controlled analgesia[J].Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao，2005 ，27（2）：228-231.

[8]姚鵬，孟凌新，崔健君.阿片受體激動(dòng)藥伍用小劑量拮抗藥用于鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)，麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，2004，23（2）：80-83.

[9]Akhavanakbari G，Mohamadian A，Entezariasl M.Evaluation the effects of？adding？ketamine？to？morphine？in intravenous？patient-controlled analgesia？after orthopedic surgery[J].Perspect Clin Res，2014，5（2）：85-87.

[10]Yamazaki K，？Kaneda T，Suzuki T. Usefulness of dditional？dexmedetomidine？administration？in？postoperative painmanagement after the scoliosis surgery[J].Masui，2014，63（7）：783-788.

[11] Unlugenc H， Gunduz M， Guler T， et al. The effect of pre-anaesthetic administration of intravenous dexmedetomidine on postoperative pain in patients receiving patient-controlled morphine[J].Eur J Anaesthesiol，2005，22（5）： 386–391.

[12].Madhere M，？Vangura D，？Saidov A. Dexmedetomidine？as？sole？agent for？awake？fiberoptic？intubation？in a patient with local anesthetic allergy[J].J Anesth，2011，25（4）：592-594

[13]李榕，李勇，徐潔，等.不同劑量的右美托咪定對(duì)芬太尼誘發(fā)嗆咳反應(yīng)的影響[J].江蘇醫(yī)藥，2012，38（11）：1316-1318.

[14]Arulvelan A，？Manikandan S，？Easwer HV，et al.Effect of？Loading？Dose？of？ Dexmedetomidine？on Dynamic Cerebral Blood Flow Autoregulation in Patients With Intracranial Glial Neoplasms[J]. J Neurosurg Anesthesiol，2015，16.

[15] Iirola T，？Ihmsen H，？Laitio R，？et，al. Population pharmacokinetics of？dexmedetomidine？during long-term sedation in intensive care patients[J].Br J Anaesth，2012，；108（3）：460-468.

編輯/馮焱