利比里亞維和人員惡性瘧疾66例臨床分析

摘要：目的 探索利比里亞維和人員惡性瘧疾的臨床特征、早期診斷和治療方法，提高醫(yī)療保障能力。方法 回顧性分析66例非洲惡性瘧疾的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、并發(fā)癥、治療及愈后。結(jié)果 66例惡性瘧疾患者均有蚊蟲叮咬史，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，病情較重，可出現(xiàn)高熱、頭痛、畏寒、腹瀉等，部分患者合并休克、血小板減少、肝功能損害、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥，66例患者經(jīng)青蒿素類藥物治療均治愈。結(jié)論 青蒿素類藥物因安全、高效、速效，是治療惡性瘧疾的首選，早期診斷、有效治療是控制病情、防止嚴(yán)重并發(fā)癥、降低死亡率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：惡性瘧疾；臨床特點(diǎn)；青蒿素類藥物；

Clinical Analysis of 66 Cases of Falciparum Malaria from Liberia Peacekeepers

YANG Bian-zhuan，ZHUANG Jun，CHANG Cheng，LI Jian-xun，WANG Ping，LI Kun

（The 264th Hospital of PLA，Taiyuan 030001，Shanxi，China）

Abstract：Objective To explore the clinical characteristics，early diagnosis and treatment of patients with falciparum malaria from Liberia peacekeepers and to enhance the ability of medical guarantee. Methods The clinical data，index of laboratory，complications， treatment and curative effect of 66 falciparum malaria cases from peacekeepers were analyzed by retrospective study.Results All the 66 cases had the history of mosquito bites，The clinical manifestations of these cases varied，including high fever，headache，chill，diarrhea，part of them have shock，deceased platelet ，damage of liver function，pneumonia，failure of respiration，All the patients were successfully treated with Artesunate drugs.Conclusion Artesunate drugs are safe，high effective and quick resultis，they are the first choice to treat falciparum malaria.The key of contrling condition， preventing serious complication and decreasing mortality are earlier diagnosis and effective therapy.

Key words：Falciparum malaria；Clinical characteristics；Artesunate drug

利比里亞位于非洲的西海岸，該地區(qū)屬熱帶雨林氣候，炎熱、潮濕，蚊子滋生快，大部分蚊蟲具有傳染性，蚊子帶瘧率高達(dá)97%，人被叮咬的機(jī)會(huì)很多，當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)落后，衛(wèi)生條件、醫(yī)療條件差，瘧疾的發(fā)病率、死亡率非常高，其中惡性瘧占絕大多數(shù)，是瘧疾導(dǎo)致死亡的主要原因。2010年，全球有19億瘧疾病例，死亡病例66萬，其中大多數(shù)是非洲兒童，平均每分鐘有1名兒童死于瘧疾[1]。瘧疾是瘧原蟲所引起的傳染病[2]。筆者在參加中國(guó)赴利比里亞維和醫(yī)療分隊(duì)（中國(guó)二級(jí)醫(yī)院）駐綏德魯?shù)貐^(qū)工作期間，對(duì)2013年12月～2014年10月診治的66例維和人員惡性瘧疾患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)及治療方法等，結(jié)果報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1流行病學(xué)資料 66例惡性瘧疾患者中，男性，56例，女性10例，均屬中國(guó)赴利比里亞駐綏德魯中國(guó)二級(jí)醫(yī)院保障的聯(lián)合國(guó)駐利比里亞特派團(tuán)（聯(lián)利團(tuán)，UNMIL）人員，包括國(guó)際雇員12人，當(dāng)?shù)毓蛦T16人，維和警察10人，軍事觀察員6人，民事警察6人，維和部隊(duì)16人，年齡18～58歲，平均為35.2歲；既往發(fā)病次數(shù)最多的達(dá)6次，最少0次；所有病例均有蚊蟲叮咬史，無輸血史，疫區(qū)工作生活時(shí)間在1月～6年。

1.2臨床資料 觀察對(duì)象為在2013年12月～2014年10月就診于駐綏德魯中國(guó)二級(jí)醫(yī)院，48例門診治療，18例住院治療，臨床確診，符合惡性瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史1～3d，主要臨床表現(xiàn)為程度不同的發(fā)熱、寒戰(zhàn)畏寒、乏力、疼痛等。發(fā)熱大多為高熱，46例體溫39℃以上，占69.7%，其中12例體溫>40℃，占18.18%；10例體溫為38℃～39℃，占15.15%，10例體溫為37.2℃～38℃，占15.15%。32例有明顯的寒戰(zhàn)，占48.48%。30例有明顯的畏寒，占45.45%。乏力40例，占60.6%。頭痛28例，占42.42%，四肢關(guān)節(jié)、頸背部、肌肉酸痛26例，占39.39%。惡心、嘔吐8例，占12.12%。腹痛、腹瀉6例，占9.1%。尿少、尿色深、排尿痛5例，占7.57%?？人?、咳痰3例，占4.55%。

1.3輔助檢查 觀察對(duì)象均行血常規(guī)、肝功能、瘧疾Ic卡檢測(cè)，部分病例根據(jù)病情需要行末梢血涂片鏡檢瘧原蟲、尿常規(guī)、便常規(guī)、胸片等化驗(yàn)及檢查。66例患者瘧疾IC卡檢測(cè)均為惡性瘧陽性，其中22例鏡檢查到惡性瘧原蟲。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)≤4X109/ L， 16例，血小板<100×109/ L，6 例，最少為21×109/L，輕度貧血12例，中度貧血3例。6例有不同程度的轉(zhuǎn)氨酶增高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）最高596U/L。尿常規(guī)：尿蛋白陽性（+-++），10 例。糞便常規(guī)：白細(xì)胞1～5/HP， 5 例，紅細(xì)胞1～5/HP， 3例。胸部X片提示肺部感染1例。

1.4并發(fā)癥 1例患者合并低血壓休克，1例合并肺部感染I型呼吸衰竭，6例肝功能不全，2例血小板減少，共有10例合并并發(fā)癥，發(fā)生率15.15%，無腦型瘧、急性腎功能衰竭、溶血性尿毒綜合征、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸系統(tǒng)綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥。無死亡病例。

2.治療方案及其療效

2.1治療方法 66例惡性瘧疾患者，58例給予蒿甲醚注射液80mg（批號(hào)：11FM01，云南昆明制藥有限公司），1次/d肌肉注射，連續(xù)7d，首日加倍；8例因病情較重給予青蒿琥酯粉（批號(hào)：LA120920，廣西桂林南藥股份公司）。60mg/次，首劑量加倍，連用5d。同時(shí)積極治療并發(fā)癥，分別給予生命體征監(jiān)測(cè)、吸氧、抗休克、保肝降酶、抗感染等治療，嚴(yán)密觀察病情，監(jiān)測(cè)必要化驗(yàn)及檢查；根據(jù)患者病情需要同時(shí)給予對(duì)癥支持療法，如降溫、糖皮質(zhì)激素、保護(hù)胃粘膜、止痛及糾正電解質(zhì)紊亂等。

2.2療效 66例觀察對(duì)象經(jīng)抗瘧疾、治療并發(fā)癥及支持對(duì)癥治療，體溫在1～3d內(nèi)恢復(fù)正常，其他癥狀如頭痛、乏力、畏寒寒戰(zhàn)、四肢關(guān)節(jié)、頸背部、肌肉酸痛、惡心、嘔吐、咳嗽、腹痛、腹瀉、尿少、排尿痛等癥狀3～7d內(nèi)消失。療程結(jié)束后復(fù)查血常規(guī)、肝功能、尿便常規(guī)等，所有患者均恢復(fù)到正常范圍之內(nèi)，復(fù)查胸片正常。療程5～10d。63例（95.45%）患者1個(gè)月后復(fù)查血涂片鏡檢瘧原蟲及瘧疾Ic卡均為陰性，有3例（4.55%）1個(gè)月內(nèi)發(fā)生復(fù)燃，癥狀較輕，鏡檢瘧原蟲陽性，瘧疾Ic卡惡性瘧陽性，給予雙氫青蒿素哌喹片，2次/d，2片/次，連服3d后，臨床治愈，1個(gè)月后復(fù)查鏡檢瘧原蟲及瘧疾Ic卡均為陰性。

3討論

瘧疾是最常見和危害最嚴(yán)重的熱帶蟲媒傳染病之一，目前全球每年有超過30億人受到瘧疾傳播的威脅，每年新發(fā)患者超過2億人，導(dǎo)致的死亡病例超過100萬[3]。惡性瘧疾是由惡性瘧原蟲引起的一種嚴(yán)重疾患，由于惡性瘧原蟲能侵犯任何年齡的紅細(xì)胞，可使20%以上的紅細(xì)胞受感染，血中瘧原蟲密度高，紅細(xì)胞內(nèi)繁殖重、周期短，受感染紅細(xì)胞彼此較易粘附成團(tuán)，附于微血管內(nèi)皮上，引起局部微血管變窄或堵塞，引起腦、肝、腎等相應(yīng)組織器官缺血、缺氧、變性、壞死[4]。臨床上惡性瘧疾表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀明顯，常常合并不同程度的白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少、蛋白尿、肝功能損害、支氣管炎等，部分患者病情發(fā)展兇險(xiǎn)，出現(xiàn)低血壓休克、腦型瘧、急性腎功能衰竭、溶血性尿毒綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，如不能早期診斷、有效治療，常常導(dǎo)致嚴(yán)重后果[5]。本研究調(diào)查的66例病例均為非洲瘧疾流行區(qū)工作的維和人員，其中，有1例低血壓、休克，可能由于發(fā)熱期血管擴(kuò)張，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、腹瀉及補(bǔ)液治療不及時(shí)等引起；1例合并肺部感染、I型呼吸衰竭；6例肝功能不全，其原因可能為瘧原蟲可產(chǎn)生一些黏附因子，黏附到人體肝臟細(xì)胞中.導(dǎo)致局部血液循環(huán)障礙，引起谷丙轉(zhuǎn)氨酶等增高[6]；2例血小板減少，血小板減少一方面與大量瘧原蟲釋放入血阻塞小血管，血液循環(huán)受阻，誘導(dǎo)血液促凝物質(zhì)釋放.血小板聚集形成血栓有關(guān)；另一方面也可能與瘧原蟲刺激機(jī)體產(chǎn)生一些物質(zhì)導(dǎo)致血小板破壞過多，骨髓巨核細(xì)胞成熟障礙造成外周血小板減少[4]，隨著瘧原蟲的清除血小板數(shù)迅速恢復(fù)。青蒿素類藥物對(duì)瘧原蟲具有高效、速效和低毒的作用，是治療惡性瘧疾的首選[7]。第60屆世界衛(wèi)生大會(huì)明確指出，青蒿素類藥物現(xiàn)已被推薦為惡性瘧疾的最佳治療[8]。青蒿素類藥物是血中惡性瘧原蟲早期裂殖體，尤其是“環(huán)狀體”的殺滅劑。蒿甲醚已被廣泛應(yīng)用，青蒿琥酯也屬青篙素類藥物，是一種新型高效、速效抗瘧藥，特別對(duì)兇險(xiǎn)型惡性瘧效果良好[9]。本組66例患者中，58例給予蒿甲醚治療，8例接受青蒿琥酯治療，在抗瘧疾治療的同時(shí)，根據(jù)病情需要同時(shí)給予支持對(duì)癥治療，如降溫、糖皮質(zhì)激素、保護(hù)胃粘膜等，使用激素治療，要短期使用，防止繼發(fā)細(xì)菌感染、急性胃黏膜病變等并發(fā)癥。對(duì)惡性瘧疾患者并發(fā)癥的治療也是尤為重要，對(duì)10例有并發(fā)癥的患者分別給予吸氧、抗休克、保肝降酶、抗感染等治療；對(duì)3例1個(gè)月內(nèi)發(fā)生復(fù)燃的患者及時(shí)應(yīng)用雙氫青蒿素哌喹片治療后，復(fù)燃控制。本研究對(duì)象66例惡性瘧疾患者，經(jīng)治療均在1w內(nèi)治愈，總治愈率為100%，未發(fā)生腦型瘧、急性腎功能衰竭、溶血性尿毒綜合征，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性呼吸系統(tǒng)綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例，明顯低于當(dāng)?shù)貝盒辕懠膊l(fā)癥發(fā)生率、死亡率，預(yù)后良好，分析原因：①由于中國(guó)二級(jí)醫(yī)院保障對(duì)象為來自多國(guó)的聯(lián)合國(guó)維和人員和部分本地雇員，文化水平較高，瘧疾防治意識(shí)較強(qiáng)，營(yíng)養(yǎng)狀況較好；②有完善的醫(yī)療保障體系，能早診斷、早治療；③有對(duì)瘧原蟲高效、速效和低毒的青蒿素類藥物進(jìn)行治療。

本研究提示：西非利比里亞是瘧疾高發(fā)區(qū)，惡性瘧占90%以上，患病率、死亡率非常高，身處該瘧疾肆虐區(qū)的聯(lián)合國(guó)維和人員健康受到極大威脅，但只要提高瘧疾防治意識(shí)，早期診斷，早期應(yīng)用速效、高效抗瘧藥物，加強(qiáng)對(duì)癥治療及并發(fā)癥治療，密切監(jiān)測(cè)病情變化，就能有效控制病情，防止嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，降低死亡率，保障維和人員的身體健康。

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