翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)后淚膜穩(wěn)定性研究

摘要：目的 探討翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣膜移植術(shù)對淚膜穩(wěn)定性的影響。方法 研究共納入86例單眼翼狀胬肉患者，就診時間2011年7月～2014年4月，所有患者均行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)。分別于術(shù)前1wk；術(shù)后2wk；1mo，3mo行雙眼淚膜功能檢查，包括淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIt）、淚膜破裂時間（break-up time， BUT）、角膜熒光色染色評分（corneal fluoresescein staining，CFS）。設(shè)手術(shù)眼為研究組， 對側(cè)眼為對照組。結(jié)果 Schirmer I test：研究組與對照組相比，術(shù)前及術(shù)后各個階段兩組之間均無顯著性差異（P>0.05）；BUT：兩組術(shù)前1wk與術(shù)后2wk，1mo比較均有顯著性差異（P<0.05），術(shù)但是后3mo時兩組比較無顯著性差異（P>0.05）；CFS：兩組比較術(shù)前及術(shù)后各個時間點比較均有顯著性差異（均P<0.05）。結(jié)論 翼狀胬肉患者眼表存在明顯的淚膜穩(wěn)定性異常；翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)可以顯著改善術(shù)后淚膜功能。

關(guān)鍵詞：翼狀胬肉；自體結(jié)膜瓣；移植；淚膜穩(wěn)定性；淚液

Clinical Research of Tear Film Stability after Pterygium Excision with Conjunctival Autograft Transplantation

LI Dan-dan， ZHANG Wan-hong，TIAN Qiang

（Tianjin TEDA Hospital，Tianjin 300457，China）

Abstract：Objective To discuss the influence to tear film function of patients with pterygium excision combined with conjunctival autograft transplantation. Methods Totally 86 patients underwent pterygium excision with conjunctival autograft transplantation from July 2011 to April 2014 were entered in the study. The Schirmer I test （SIt），The tear break-up time （BUT）， and corneal fluoresescein staining（CFS）were done in the patients before and after surgries. The examnation times were 1wk before and 2wk， 1， 3mo after surgery. Operation eyes were taken on studied group， the fellow eyes as control group. Results No obvious difference was detected in the results of SIt at any time in the two groups（P>0.05）. The results of BUT was significantly different in the eyes between the two groups 1week before，and two weeks and 1 month after surgery（P<0.05）. There was a obvious improvement with the tear film stability 3 month after surgery （P>0.05）. There were significantly difference in the results of CFS between two groups at any time in the study （P>0.05）. Conclusion Tear film stability was broken in the eyes with pterygium. Pterygium excision combined with conjunctival autograft transplantation can obviously restore the tear film function into normal state.

Key words：Pterygium；Conjunctival autograft；Transplantation；Tear film stability；Tear

翼狀胬肉是臨床常見的眼科疾病，但是直到今天關(guān)于翼狀胬肉形成確切病因沒有形成共識。近年來國內(nèi)外一些專家的研究認為淚膜功能異?？赡軈⑴c了翼狀胬肉的發(fā)生與發(fā)展[1-2]，另有觀點認為淚膜功能異常與術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)[3-4]。翼狀胬肉的治療以手術(shù)切除為主，翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植是近年來臨床應(yīng)用較廣泛的一種術(shù)式，以其安全、有效，并且復(fù)發(fā)率低而備受青睞。到目前為止國內(nèi)關(guān)于該手術(shù)對淚膜功能影響的報道尚不多， 本研究通過觀察翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)前、術(shù)后淚膜功能的改變，評價該術(shù)式對翼狀胬肉患者淚膜功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2011年7月～2014年4月在我院眼科確診為翼狀胬肉并行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)的患者為研究對象。共納入符合標準的患者86例。其中男41例，女45例，年齡42～77（平均 57.2）歲。納入標準包括：原發(fā)性單眼翼狀胬肉；除翼狀胬肉外無其他眼表疾病，如瞼緣炎、結(jié)膜炎等；無糖尿病等全身性疾??；術(shù)前1個月內(nèi)眼部未滴用藥物或配戴角膜接觸鏡；隨訪期間未發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥；隨訪期間胬肉未見復(fù)發(fā)。

1.2方法 翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)：術(shù)前2d開始常規(guī)使用氧氟沙星滴眼液，1～2滴/次，4次/d，共計2d。本組患者全部均由同一術(shù)者在手術(shù)顯微鏡下完成?；颊咝g(shù)前行表面麻醉，方法采用0.4%奧布卡因滴眼液，1滴/次，1次/5min，共3次。2%利多卡因注射液 0.5 ml行翼狀胬肉頸部體部結(jié)膜下浸潤麻醉。從胬肉頭頸頸交界處剪開球結(jié)膜，向淚阜方向分離結(jié)膜下胬肉組織。清除角膜面胬肉組織，達角膜前彈力層。鈍性分離胬肉及其下方的鞏膜，清除胬肉頭頸部、纖維增生組織。從手術(shù)區(qū)上方或下方暴露健康結(jié)膜組織，應(yīng)用利多卡因浸潤麻醉，根據(jù)創(chuàng)面大小分離自體球結(jié)膜瓣，將植片置于距離角膜緣2mm后，采用10～0不可吸收縫線固定。術(shù)后使用紅霉素眼膏處理，加壓包扎24h 后換藥，并密切觀察眼表情況；之后可采用妥布霉素地塞米松滴眼液和貝復(fù)舒滴眼液開放滴眼處理，4次/d，持續(xù)1w后拆除術(shù)區(qū)縫線。

1.3淚膜功能檢查 所有患者均于術(shù)前1w；術(shù)后2w，1mo，3mo行淚液分泌試驗（Schirmer I test，SIt）、淚膜破裂時間（The tear break-up time， BUT）、角膜熒光染色（corneal fluoresescein staining，CFS）。

1.3.1淚液分泌試驗：患者不應(yīng)用表面麻醉，采用5mm×35mm濾紙條，一端反折輕置于下瞼中外1/3結(jié)膜囊內(nèi)，患者輕輕閉眼，5min后取出濾紙條從折疊處計算并記錄濾紙的濕潤長度（mm）。判斷標準：測量3次取平均值。<10mm/5min為淚液分泌減少。

1.3.2淚膜破裂時間：滴2μL的1%熒光素鈉于下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，眨眼數(shù)次后，在裂隙燈顯微鏡的鈷藍色彌散光（寬光帶3mm），從瞬目后睜眼開始計時到淚膜出現(xiàn)第1個干斑的時間，重復(fù)3次，取平均值，正常為10～45 s，<10s為BUT縮短。

1.3.3角膜熒光素染色：將角膜劃分為 4個象限，每個象限根據(jù)染色程度、染色面積分0～3分，0分：角膜無染色；1分：角膜點狀染色<5點；2分：角膜點狀染色≥5點；3分：角膜點狀染色≥5點，并有絲狀或塊狀染色。采用0～12分制記錄染色結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學分析 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件包分析，研究組和對照組SIt試驗及BUT結(jié)果采用配對 t 檢驗， CFS評分比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以 P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1淚液分泌試驗 （SIt） 研究組與對照組相比，術(shù)前術(shù)后均無統(tǒng)計學差別（t=1.029，t=1.548，t=1.178，t=-1.069，均P>0.05）（表1）。

2.2 淚膜破裂時間（BUT） 術(shù)前研究組BUT明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=14.712，P<0.05）；術(shù)后2w，1mo研究組BUT時間延長，但兩組比較仍有統(tǒng)計學差異（t=5.819，t=3.740，P<0.05），術(shù)后3mo兩組比較無顯著性差異（t=1.596，P>0.05） （表2）。

2.3角膜熒光素染色評分（CFS） 術(shù)前兩組比較，研究組評分明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（Z=-5.769，P<0.05）；術(shù)后2wk，1mo，3mo時間點研究組評分顯著下降，但兩組差異仍有統(tǒng)計學意義（Z=-5.709，Z =-5.577，Z=-4.117，均P<0.05） （表3）。

3 討論

淚膜作為眼表面抗擊外界侵害的第一層防線，其功能不可替代。眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能需要正常及穩(wěn)定的淚膜來維持。其功能異常亦可以誘導(dǎo)許多眼表疾病的發(fā)生、發(fā)展[5]。一些研究者認為淚膜功能異?？赡芘c翼狀胬肉的發(fā)生關(guān)系密切，所以翼狀胬肉術(shù)后淚膜的狀態(tài)可能是影響翼狀胬肉的復(fù)發(fā)的因素之一。本研究采用3種常用的方法評定翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)對淚膜功能的影響，方法有：淚液分泌試驗 （SIt）、淚膜破裂時間（BUT）和角膜熒光染色評分（CFS）。為減小實驗誤差，選擇了健側(cè)眼作為對照，檢測時間避開滴眼液應(yīng)用時間，術(shù)后觀測時間包括了術(shù)后2w、1月、3月早中晚3個時間點。

Schirmer I test的結(jié)果包括兩方面，①術(shù)前對照組與研究組比較淚液分泌量無顯著差別；②術(shù)后對照組與研究組比較淚液分泌量也沒有顯著差別，這與Wang S等[6]及Rahman A等[7]的研究結(jié)果一致，證實了翼狀胬肉眼淚腺分泌量并沒有減少，而且手術(shù)對淚液分泌量造成影響亦不明顯。與Wang S等的研究不同的是，我們的研究取同一患者的對側(cè)眼為對照眼，而不是健康眼；并且筆者的術(shù)后觀測時間包括2w、1個月、3個月3個時間點，觀察了遠期的術(shù)后效果，而Wang S等只是在術(shù)后1個月時進行了觀察。

淚膜被認為主要由黏蛋白層、水樣層和脂質(zhì)層構(gòu)成。淚膜組成成分和水壓動力學以及眼瞼結(jié)構(gòu)和運動共同維持其穩(wěn)定。黏蛋白層主要由結(jié)膜杯狀細胞分泌的黏蛋白、結(jié)膜非杯狀細胞和角膜上皮細胞表達的跨膜蛋白構(gòu)成。翼狀胬肉發(fā)生時正常的結(jié)膜被胬肉組織代替，黏蛋白分泌量隨之減少。黏蛋白的功能主要是降低淚膜表面張力，有利于淚膜在眼表分布，黏蛋白的減少必然使淚膜穩(wěn)定性下降，破裂時間縮短。Bandyopadhyay R等[8]應(yīng)用印記細胞學方法研究翼狀胬肉細胞學變化，得到與前人相似的研究結(jié)果，他發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉組織正常結(jié)膜細胞減少，有不同程度的鱗狀上皮化生，并且翼狀胬肉表面的杯狀細胞密度也有降低。

從本研究結(jié)果看，研究組淚膜破裂時間在術(shù)后1月時差別逐漸減小，術(shù)后3個月時，與對照組比較基本無差異。分析原因可能是胬肉組織通過手術(shù)切除后，被移植過來的正常結(jié)膜組織代替，經(jīng)過3個月補充及修復(fù)，結(jié)膜基本趨于光滑、平整，淚膜恢復(fù)完整性，功能隨之改善，故淚膜破裂時間有所延長。筆者認為翼狀胬肉組織細胞結(jié)構(gòu)的改變與淚膜成分改變有著密不可分的聯(lián)系，兩者之間的可能存在互為因果的關(guān)系。

角膜熒光素染色評分主要是評價角膜的完整及平滑程度，記錄術(shù)后角膜上皮愈合情況。從我們的研究結(jié)果看，術(shù)后2w時，染色情況較術(shù)前改善，術(shù)后1個月改善更明顯，術(shù)后3個月時角膜上皮染色情況基本同對照組相同。雖然所得P值仍小于0.05，分析可能是因為翼狀胬肉患者角膜一般有角膜變性的發(fā)生，形成永久角膜白斑、云翳等，翼狀胬肉的切除并不能改變變性的角膜組織。

翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)式，結(jié)膜瓣取材于自體，安全，無免疫反應(yīng)，避免了一些醫(yī)源性傳染病等，亦避免了放療療法及抗代謝類藥物對正常組織造成的損傷，且并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率均較低。術(shù)后淚膜功能改善明顯，從而使患者術(shù)后的舒適度顯著提高。翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)作為一種安全有效的術(shù)式。

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編輯/馮焱