加強(qiáng)病案管理中的質(zhì)量控制

摘要：病案管理是醫(yī)院工作的基礎(chǔ)，高度重視病案管理工作，是減少醫(yī)療糾紛、確保醫(yī)療安全的有效措施。而加強(qiáng)質(zhì)量控制是病案管理的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，其重要性日益凸顯，加強(qiáng)質(zhì)量控制對(duì)病案管理十分必要。只有不斷提高病案管理水平，才能使病案管理在信息時(shí)代起到應(yīng)有的作用。高效的病案管理不緊給醫(yī)院的在醫(yī)、教、研提供高質(zhì)量的醫(yī)療信息，還在法律、醫(yī)保、醫(yī)療糾紛、預(yù)防醫(yī)學(xué)等提供了必要的價(jià)值，是醫(yī)院高效管理、高醫(yī)療水平的體現(xiàn)。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員基本訓(xùn)練是提高病案管理質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：病案管理；質(zhì)量控制

病案管理在醫(yī)院管理和發(fā)展中扮演了一個(gè)十分重要的角色，病案管理作為醫(yī)院科學(xué)管理的重要組成部分，是醫(yī)院工作的基礎(chǔ)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，病案管理工作尤其顯得重要，而加強(qiáng)質(zhì)量控制是病案管理的關(guān)鍵。

1病案管理的重要性

病案管理的重要性突出表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

1.1醫(yī)療糾紛的解決 病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件，它是原始記錄和真實(shí)的具體證據(jù)，在法律上具有有效的權(quán)威性。

1.2醫(yī)療水平的提高 完整的病案可以為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，也有利于為患者提供全面的臨床治療。

1.3有助于科學(xué)研究 通過對(duì)既往發(fā)生的病例進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)找出疾病發(fā)生變化診治的過程，又可以促進(jìn)診療技術(shù)的發(fā)展。

1.4有助于法律監(jiān)督和保障 病案既可以為法院提供法律責(zé)任的權(quán)威有效文件，又可以為當(dāng)事人提供有效傷害、工傷案件、傷殘和勞動(dòng)能力鑒定以及出生醫(yī)學(xué)證明等，為當(dāng)事人提供具有法律效力的文書性證明材料。

2工作流程與質(zhì)量控制

病案管理平時(shí)的工作量很大，也很繁瑣。僅病案首頁(yè)就需核對(duì)信息多達(dá)30項(xiàng)。以2014年1月1日～12月31日1年為例，我們?nèi)昕偣簿幠坎“笖?shù)為73482條，編目診斷數(shù)為482327條，編目手術(shù)總數(shù)為80590條，累計(jì)加起來的編目總數(shù)為636399條！我們還要將每一份病案粘貼上病案條形碼，以便計(jì)算機(jī)示蹤管理。

為了能使病案管理更科學(xué)化，緊跟醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的步伐，病案管理者已不再是單純的保管者，要具有比較全面的醫(yī)學(xué)、管理、計(jì)算機(jī)等知識(shí)以及綜合專業(yè)技能。也就是說，病案管理不僅要\"上量\"，更要\"保質(zhì)\"。

這是我們的工作流程：質(zhì)量初查→病案回收→整理裝訂→分類錄入→病案討論終末質(zhì)控→檢查核對(duì)→歸檔上架→病案借閱或檢索。對(duì)每一項(xiàng)工作做到嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，制定嚴(yán)格的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

2.1病案回收 每個(gè)工作日8∶00～9∶00下科室回收，與科室核對(duì)登記，保證回收的病案完好無損。

2.2整理裝訂 檢查有無缺項(xiàng)、缺頁(yè)，按標(biāo)準(zhǔn)順序排列后裝訂，病案封面住院號(hào)書寫無誤，及時(shí)進(jìn)行回收登記。

2.3疾病分類 認(rèn)真查對(duì)病案內(nèi)容以核實(shí)診斷名稱是否規(guī)范、診斷排列順序是否正確，對(duì)疑難診斷及新診斷組織討論并及時(shí)追加，經(jīng)常與臨床科室保持聯(lián)系，了解臨床動(dòng)態(tài)，國(guó)際疾病分類（ICD）碼填寫準(zhǔn)確清晰。

2.4首頁(yè)錄入 錄入前認(rèn)真核對(duì)首頁(yè)有無缺損或疑問，嚴(yán)格按首頁(yè)錄入界面要求完成錄入，對(duì)首頁(yè)錄入進(jìn)行抽樣監(jiān)控。

2.5病案質(zhì)控 對(duì)被查病案實(shí)行完全隨機(jī)抽樣，嚴(yán)格按要求檢查每份病案并認(rèn)真填寫病案質(zhì)量登記表，質(zhì)控人員隨時(shí)與臨床科室保持聯(lián)系進(jìn)行信息反饋，認(rèn)真錄入病案質(zhì)量登記表并在醫(yī)務(wù)科月例會(huì)上向院領(lǐng)導(dǎo)和各科室反饋統(tǒng)計(jì)結(jié)果。

2.6病案檢索 認(rèn)真分析檢索要求，熟悉檢索程序的操作，及時(shí)通知檢索結(jié)果給對(duì)方。

2.7病案借閱 除重復(fù)住院或科內(nèi)病案討論外，病案不能借出病案室，借閱者提前通知，病案室及時(shí)提取，借出和歸還均逐一核對(duì)并登記，及時(shí)統(tǒng)計(jì)逾期不還者，逾期不還者不能再借。

2.8歸檔上架 進(jìn)一步檢查封面病案號(hào)書寫是否正確，檢查有無一人多號(hào)及一號(hào)多人情況，采用留尾號(hào)按號(hào)歸檔，要求歸檔及時(shí)準(zhǔn)確。

3結(jié)論

醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的一個(gè)重要內(nèi)容，病歷質(zhì)量的優(yōu)劣，直接或間接的反映著醫(yī)院醫(yī)療教學(xué)的高低。病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，體現(xiàn)醫(yī)院的整體管理質(zhì)量、醫(yī)療和服務(wù)水平，是醫(yī)療質(zhì)量的保障。針對(duì)病案管理中存在的不足，提出了有效的加強(qiáng)管理措施，切實(shí)強(qiáng)化了醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心，健傘和強(qiáng)化了反饋和交流機(jī)制，通過反饋和交流，使醫(yī)務(wù)人員在填寫病案首頁(yè)時(shí)更加仔細(xì)、認(rèn)真和全面，減少缺項(xiàng)、漏項(xiàng)；發(fā)揮了醫(yī)務(wù)機(jī)關(guān)的職能作用。當(dāng)前病案管理中存在病案書寫質(zhì)量不高、病案完成和回收不及時(shí)和不完整、病案流程中各環(huán)節(jié)松懈、保管不善等問題。高度重視病案管理工作，是減少醫(yī)療糾紛、確保醫(yī)療安全的有效措施。只有不斷提高病案管理水平，才能使病案管理在信息時(shí)代起到應(yīng)有的作用。而要提高病案管理水平，就要高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求，不斷加強(qiáng)病案管理的質(zhì)量控制。重視各級(jí)醫(yī)護(hù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)及文書水平的培養(yǎng)，用評(píng)審結(jié)果和考核獎(jiǎng)懲掛鉤的方法，使臨床科室對(duì)病歷質(zhì)量產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)，激發(fā)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任感和進(jìn)取心，使醫(yī)院病歷質(zhì)量管理工作強(qiáng)化提升。

參考文獻(xiàn)：

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