應用循證醫(yī)學方法指導醫(yī)學研究生專業(yè)知識學習的PBL教學模式探討

摘要： 以問題為導向的PBL教學方法現(xiàn)已成為醫(yī)學研究生教育改革的方向之一，而以循證醫(yī)學方法指導的PBL教學模式目前處于探索階段，我們將二者結合初步應用于醫(yī)學研究生的教學，在實施過程中顯示了良好的教學效果，極大的改善了以往學生乏學，教師乏教的高校教學面貌，在很多程度上提高了整體的教學效能，值得推廣應用。但是二者的聯(lián)合應用需要結合地區(qū)及院校自身的特點，研究探索出一種更適合每個院校自身的更為合理，優(yōu)效的教學模式，使其成為具有中國特色，地域特色，不同院校特色的科學、高效的新的教學模式。

關鍵詞： 問題式教學；循證醫(yī)學；醫(yī)學研究生；教學模式

Exploration of Teaching Model for Problem-based Learning in Guiding Medical Postgraduate by Using Evidence-based Medicine

LI Hai-tao1， CHEN Lun-jian2，WEN Hao1， SHAO Ying-mei1， Ayifuhan·Ahan1，

（1.Department of Surgery， The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，Xinjiang，China；2.Xinjiang Uygur Autonomous Region First People's Hospital，Urumqi 830011，Xinjiang，China）

Abstract： Teaching method of problem-based learning（PBL） had been a direction of educational reform for medical postgraduate. While， at present， teaching model of problem-based learning guided by evidence-based medicine（EBM） still be under stage of exploration. We connected EBM with PBL to put it into use in teaching medical postgraduate， it showed ideal teaching efficiency in the course of implementation. As a result， it greatly improved the teaching appearance that students being weary of studying and teachers being tired of teaching. It also enhanced total teaching efficacy in most extent， and should be promoted application. However， combined application of EBM and PBL should be fit self-feature of region and university， a king of more reasonable and more superior teaching mode which make for development of the university themselves should be explored for blossoming. At last， it should have Chinese characteristics， regional characteristics and university characteristics， and it will be revolutionary changes showing scientificity and high efficiency.

Key words： Problem-bsed learning； Evidence-based medicine； Medical postgraduate； Teaching mode

醫(yī)學研究生教育是高等醫(yī)學院校中較高層次的學歷教育，醫(yī)學研究生階段專業(yè)知識的教育不同于本科階段，學生對于知識的掌握從被動到主動尋求知識發(fā)生了轉變，此階段，大多數(shù)醫(yī)學專業(yè)研究生本身已經具有一定的專業(yè)知識，具備相關的醫(yī)學知識基礎，研究生階段的學習專業(yè)的劃分更加細化，專業(yè)知識的學習更加系統(tǒng)而深化，從而導致相應的教育模式亦產生一定的變化。目前，我國除了通過傳統(tǒng)的授課、講座、帶教等教學手段給研究生傳授知識外，以問題為導向的PBL教學方法現(xiàn)已成為醫(yī)學研究生教育改革的方向之一，并已通過國內外多所醫(yī)學院校教學實踐，顯示出良好的效果。

PBL（Problem-based learning）是一種以問題為中心教學方法[1]，是當前臨床教學的一種趨勢。該教學方法是以患者問題為中心，以學生為中心，在導師的整體把握和指導下，進行開放性、探索性的學習，強調學生的主動參與的小組討論式教學方式，是目前國際醫(yī)學教育的主流教學方法之一，將PBL教學方式應用于研究生教學模式，除了傳授知識外.更重要的是讓研究生學會獨立思考，具備更新自我知識的能力，最終實現(xiàn)自主創(chuàng)新的科研能力。

循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）[2]是醫(yī)生在處理臨床問題時應該將當前最佳的研究證據(jù)與自己的臨床經驗結合起來，根據(jù)病人的需求，在診斷、預后和治療等方面作出最佳決策。其核心問題即在于尋找最佳的臨床證據(jù)。是遵循科學證據(jù)的一種醫(yī)學新模式。著名臨床流行病學家，EBM創(chuàng)始人之一David Sackett在原有EBM概念的基礎上，重新將EBM定義為\"慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結合醫(yī)生個人專業(yè)技能和多年臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結合制定出患者的處理措施\"。EBM定義的修訂強調了在證據(jù)、醫(yī)生技能和患者價值三者結合的基礎上使用當前的最佳證據(jù)。

PBL和EBM的核心都是尋找問題的最佳答案，不同的是前者強調于對疾病知識的掌握，而后者則注重解決實際的臨床問題。但是二者的結合應用于研究生的教育則可能產生\"1+1>2\"的實際教學效果。

循證醫(yī)學的過程可分為以下5個步驟[3]①提出問題：從臨床實踐中提出明確的需要臨床醫(yī)師解決的具體問題；②搜索證據(jù)：根據(jù)提出的具體問題搜集文獻，尋找最佳相關資料作為證據(jù)。③評估證據(jù)：嚴格評估資料的有效性和可用性，這一步至關重要，因為它決定著臨床醫(yī)師是否依據(jù)此篇文獻所獲得的結論做出臨床決策；④實施證據(jù)：應用所搜集的最佳證據(jù)，結合患者的價值和愿望等因素，進行臨床決策，通過EBM小組實施證據(jù)；⑤觀察應用證據(jù)后患者的反應、療法的有效性、安全性等。那么參照循證醫(yī)學的過程，我們可將其與PBL教學模式結合作為依據(jù)來指導醫(yī)學研究生對于專業(yè)知識的學習。

1提出問題→PBL教學專業(yè)知識的掌握

以對一種疾病的掌握作為PBL教學目的，需設計相應的臨床問題，根據(jù)不同的電影劇本的形式，通過患者的問題來引發(fā)對一種疾病的深入了解，以某一疾病的臨床問題為例，可建立了一個由6人研究生組成的學習小組，首先依據(jù)教案設計的劇目提出若干關于患者的疾病問題，如患者的可能診斷，可能與之鑒別的疾病，如何圍繞這些可能去詢問患者病史及可能需做的相關體格檢查盒相關輔助檢查，等等。將6人分成3個學習小組，分別就上述問題通過查找教科書，臨床科研文獻或者互聯(lián)網(wǎng)等方式尋找并各自列出相應的問題，對于疾病進行相應的診斷，提出質疑，全面完善對該疾病的重要診斷依據(jù)，從而通過一系列問題的提出來強化對某一疾病臨床知識的了解。

2搜索證據(jù)→PBL教學基礎知識的掌握

EBM中搜索證據(jù)是由學生根據(jù)所需討論的病例，去病房搜集證據(jù)，掌握規(guī)范采集病史及查體的方法，獲取患者的臨床癥狀，體征，體格檢查等的陽性發(fā)現(xiàn)，以及一些相關的輔助檢查，如血液化驗，或其他影像學檢查等。PBL教學時對應的過程可利用大家對已經比較熟練掌握的臨床知識，去分析討論該疾病的成因，理論機制，病理解剖等等一系列基礎知識，當然也是以小組為單位，每組承擔教學任務，各組之間相互討論，爭議，以確認文獻資料的科學可信度，從而從基礎知識的深入了解來加深對該疾病的深刻認識。

3評估證據(jù)→PBL教學綜合分析能力的提高

患者的診斷明確后就要進行臨床決策，決定對患者實施的臨床治療，當然要綜合考慮應用所搜集的最佳證據(jù)，結合患者的價值和愿望等因素，也就是評估證據(jù)的重要性。PBL教學中每個小組依據(jù)自己搜集到的最佳證據(jù)提出自己的臨床決策，進行討論爭辯，列舉出各自認為最有說服力的臨床證據(jù)，指導老師可適當點評，如各組達成統(tǒng)一認識，則進行教學臨床病例的驗證。如無法達成統(tǒng)一共識，那么可依據(jù)各組自己的主要證據(jù)各自驗證，當然需要指導教師確保無基本原則的醫(yī)療問題。在此過程中學生在所找到的臨床證據(jù)中會去偽存真，加深對一疾病的認識，同時對不同的治療方式會產生各自的治療理念，甚至會產生一些新的構思而提出更加合理的治療方案，對于提高研究生的綜合分析能力有著極大地益處。

4實施證據(jù)→PBL教學臨床病例的驗證

實施證據(jù)的過程也是驗證治療手段及合理治療的嚴謹過程，要觀察應用證據(jù)后的臨床效果，即患者藥物或手術治療后的反應、治療的有效性、安全性等。此時學生對這一疾病已經有了一個很深刻系統(tǒng)的印象。PBL教學中，臨床病例的驗證治療可根據(jù)見習病例正在進行的治療或已實施的手術等治療進行，對于一個見習病例而言，每個小組的可通過不同治療手段去推斷每個病例的預后，并通過綜合評價病例的預后來驗證小組的治療效果，驗證結果可以相同也可以存在差異，從而反向驗證所搜集到的證據(jù)是否對病例的治療產生了最佳的治療效果。不同手術方式也是如此，比如同樣患有肝臟囊性包蟲病的患者行根治性完整外囊剝離術和非根治性的外囊次全切除術的治療效果，是否存在相同的手術并發(fā)癥，對于患者的經濟學影響，對于患者遠期的治療效果及患者的滿意度等等綜合因素來合理驗證，可加深學生對選擇病例臨床依據(jù)選擇治療方案的客觀依據(jù)科學并合理的掌握分析，最終更為扎實的掌握一種疾病的相關臨床知識。

5觀察應用證據(jù)后患者的反應、療法的有效性、安全性等→PBL教學評價學習效果，對某一疾病全面系統(tǒng)的熟練掌握程度。

實施證據(jù)后的后驗過程實際上主要體現(xiàn)在患者的綜合反映，綜上包括了不同療法的實際效果，對外科而言也就是圍手術期患者的病情恢復，臨床療效，患者的安全保障，以及患者及家屬的主觀精神感受，對整體治療過程，經濟情況等等的一系列綜合的效果，同樣也包括遠期可能的并發(fā)癥后遺癥等，如肝臟包蟲病遠期是否存在復發(fā)或播散的擔憂。那么PBL教學效果的體現(xiàn)，一方面表現(xiàn)在學生在處理實際病例的綜合反應能力以及體驗患者的實際訴求，來逆向驗證不同療法的確實可實施性，同樣在逆向推斷過程中真正把握疾病病例的相關臨床特點，掌握其臨床與基礎相結合，與患者的心理活動相結合的專業(yè)知識，基礎知識及心理學知識的融合，最終達到對某一疾病全面系統(tǒng)的熟練掌握程度。同樣，PBL教學也存在著一個后驗的檢驗過程，即對參與教學的研究生的臨床綜合能力的考驗。

PBL與EBM的結合應用，通過上述的實施過程首先調動了學生的主動學習的積極性，不同于以往填鴨式的教學方式枯燥無味，學生只有在考試的壓力下才有主動學習的動力，學習幾乎全是應付考試，學習效果差。而以EBM思想指導的PBL教學模式，充分體現(xiàn)了學生學習過程的主動性，首先通過問題引導激發(fā)了學生學習的濃厚興趣，再通過學生的自主學習能力，以及對學習過程中存在問題的綜合分析能力，鍛煉了學生的自學能力。在以2人為小組的過程中，增加了學生學習合作的團隊精神，提高了每個小組成員的團隊意識，并且在小組之間進行討論問題的過程中，通過每一小組對不同方向問題的總結，從基礎結合臨床，使每個學生深入的掌握了疾病的專業(yè)知識，不僅加強了學生之間的交流，更提高了學生綜合分析問題，總結問題，討論問題，解決問題，并產生新的探索性問題的能力。通過整個自主學習的過程，最終達到了使每個學生學習知識過程的自覺性，豐富性，全面性以及創(chuàng)新性。這也就在一定程度上體現(xiàn)了PBL與EBM教學的聯(lián)合應用在研究生教學上的優(yōu)勢。

同樣，教師在系統(tǒng)教學的過程中，以為問題引導，以循證醫(yī)學方法解決問題，到最終評價教學效果，極大地改變了目前老舊的傳統(tǒng)教學模式，不僅得到教師自身素質的提高的良好效果，也進一步完善了自身的知識結構，并通過學生問題的提出也提高了自身作為臨床醫(yī)師的循證醫(yī)學方法的熟練掌握，以及同時作為高校教師的教學水平。

以循證醫(yī)學方法指導的PBL教學模式，學生互動，師生互動，教學相長的嶄新的教學模式[4]，使以往枯燥的教學局面煥然一新，極大的改善了以往學生乏學，教師乏教的高校的教學面貌，在很多程度上提高了整體的教學效能，確實值得應用和逐步推廣。但是該教學模式畢竟是新引進我國的教學模式，是否真正地適合我國高等醫(yī)學教育的教學國情，尚需進一步印證。就目前而言除了良好的教學效果外，也存在著很多尚無法解決的問題，比如目前教學效果評價的指標尚不完善，學生的成績考評沒有規(guī)范的評價方法；該教學模式也缺乏規(guī)范的教材，其實施的過程缺乏系統(tǒng)的引導，導致很多因素均有可能影響到教學的效果。因此，PBL與EBM結合的教學模式的實施及評價都需要深入的探索并逐步規(guī)范[5]。

總之，以問題為中心的教學方法自引入我國后，已經顯現(xiàn)出一定的教學優(yōu)勢，以循證醫(yī)學方式指導PBL教學的模式目前仍在進一步的研究、實施探索過程中，顯示了較以往傳統(tǒng)教學模式更好的教學效果，但也存在這一些需要探索解決的問題，尤其是在我國的研究生教育中，需要結合各個地區(qū)，各自院校自身的特點，研究探索出一種更適合每個院校自身的更為合理，優(yōu)效的教學模式，使其具有中國特色，地域特色，不同院校特色的科學、高效的新的教學模式。

參考文獻：

[1]Prince KJ， Van Eijs PW，Boshuizen HP，et a1.General competencies of problem-based learning（PBL）and non-PBL graduates[J].Med Educ， 2005， 39（4）：394-401.

[2]詹思延（主譯）.循證醫(yī)學實踐和教學[M].北京大學醫(yī)學出版社，2006，209-261.

[3]趙瑞貞，馬俊義。循證醫(yī)學一指導呼吸系統(tǒng)疾病醫(yī)學實踐的新模式[J].國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊，2002，22（3）：156-158.

[4]戴軍 郁正亞 楊建林，等.將循證醫(yī)學引入外科學以問題為基礎學習教學方法中的探索與實踐[J].中華醫(yī)學教育雜志，2011，31（5）：738-740.

[5] Neville AJ. Problem-based learning and medical education forty years on. A review of its effects on knowledge and clinical performance[J].Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.編輯/馮焱