心肌梗死后室間隔缺損的治療時(shí)機(jī)與策略

趙勇鵬 綜述 陳興澎 審校

(鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

近年來(lái)，隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，因急性心肌梗死引起的機(jī)械并發(fā)癥有所減少。其發(fā)病率雖低，可一旦出現(xiàn)，即使在外科治療的情況下，患者的病死率依舊很高。心肌梗死后室間隔穿孔(post-myocardial infarction ventricular septal rupture，PI-VSD)是臨床所面臨的一項(xiàng)急重癥，自然病程兇險(xiǎn)，其治療的時(shí)機(jī)及方法有較多爭(zhēng)議，本文就近年來(lái)對(duì)此問(wèn)題的研究進(jìn)展做一綜述。

1 治療時(shí)機(jī)

相關(guān)研究顯示:PI-VSD 患者在沒(méi)有外科手術(shù)的干預(yù)下，25%在發(fā)病的24 h 內(nèi)死亡，50%在1 周內(nèi)死亡，65%在2 周內(nèi)死亡，80%在4 周內(nèi)死亡，僅有7%的患者生存時(shí)間超過(guò)1 年［1］。

考慮到PI-VSD 患者不良的預(yù)后，為了維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力以及心臟泵功能，急診行介入封堵或者手術(shù)治療也許是唯一選擇。Murday［2］認(rèn)為:心肌梗死后的心肌過(guò)于脆弱，不易于修復(fù)，建議等待3～6 周，使梗死的心肌水腫消退、瘢痕化，這樣易于修補(bǔ)且更加精確。然而，這個(gè)策略并不符合臨床實(shí)際。因?yàn)镻I-VSD患者病死率很高，遠(yuǎn)高于合并其他心肌梗死并發(fā)癥的患者:30 d 內(nèi)病死率73.8%vs 6.8% (P＜0.001)［3］;對(duì)于所有PI-VSD 的患者來(lái)講，僅有5%～10%可以等到這個(gè)手術(shù)期限。ACC/AHA 意見:除非患者室間隔缺損范圍較小，一般情況尚可，或者合并其他嚴(yán)重疾病，不適宜立即手術(shù)。否則，對(duì)于無(wú)絕對(duì)禁忌證的患者，均需盡早手術(shù)［4］。

因此，針對(duì)PI-VSD 患者治療的時(shí)機(jī)不應(yīng)視為某個(gè)時(shí)間點(diǎn)，而是根據(jù)患者自身病情做出合理判斷:(1)如果內(nèi)科治療后患者循環(huán)情況趨于穩(wěn)定，應(yīng)在嚴(yán)密觀察的情況下盡量達(dá)到擇期手術(shù)。(2)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)基本穩(wěn)定者，盡量在1 周后手術(shù)。(3)經(jīng)藥物及主動(dòng)脈球囊反搏(IABP)等治療后仍不能改善癥狀者，即使手術(shù)病死率高，也應(yīng)積極手術(shù)治療。多項(xiàng)研究表明:在出現(xiàn)心源性休克情況下的PI-VSD 患者，如果不盡快手術(shù)修補(bǔ)穿孔，將很快死于因低灌注造成的多器官衰竭［3-5］。

2 治療策略

2.1 非手術(shù)治療

非手術(shù)治療的目的:(1)減少血管抵抗，從而減少左向右的分流;(2)保證一定心排血量，維持血壓以保證器官的灌注;(3)盡量保證或改善冠狀動(dòng)脈血流。

對(duì)于PI-VSD 患者，手術(shù)治療是最佳的選擇，多項(xiàng)研究提示PI-VSD 患者術(shù)后的生存率優(yōu)于藥物治療患者［3，5-6］。任何非手術(shù)治療均是為手術(shù)做準(zhǔn)備，雖然有研究稱部分PI-VSD 患者室間隔破損可以自發(fā)愈合，但這不足以成為治療的指導(dǎo)性意見。對(duì)于任何PIVSD 患者，治療都必須積極，因?yàn)橐坏┏霈F(xiàn)外周器官缺血損傷的表現(xiàn)，都將是不可逆的損傷，所以更不能期望室間隔破損自行愈合［5，7］。

機(jī)械輔助治療:IABP 的應(yīng)用:一旦PI-VSD 診斷確立，就應(yīng)使用IABP 以支持循環(huán)。IABP 不但可減輕左心后負(fù)荷，輔助心臟做工，減少分流，而且可減少心肌的需氧與氧耗，增加外周器官的灌注，甚至可在短時(shí)間內(nèi)逆轉(zhuǎn)因血流動(dòng)力改變?cè)斐傻膿p害。應(yīng)用IABP最大獲益時(shí)間是PI-VSD 發(fā)生后的首個(gè)24 h［7］。

其他的機(jī)械輔助治療還有:右室漂浮球囊可以起到封堵作用，適當(dāng)減少左室的分流;必要時(shí)體外膜肺應(yīng)用以代替心臟做工，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

藥物治療:血管擴(kuò)張的藥物如:硝酸甘油、硝普鈉等的應(yīng)用可減少室間隔的分流，降低心臟后負(fù)荷，從而達(dá)到增加心排血量的目的。但應(yīng)注意，這類藥物會(huì)降低患者血壓，甚至影響心臟的冠狀動(dòng)脈血供，從而進(jìn)一步損傷心臟。利尿藥物:呋塞米等可減輕心臟容量負(fù)荷。強(qiáng)心治療:血管活性藥物(多巴胺、腎上腺素等)以及正性肌力藥物(洋地黃類或磷酸二脂酶抑制劑等)，這些藥物有助于增加心排血量，但也增加心臟的分流，應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)密觀察病情變化［8-9］。

2.2 介入封堵

近年來(lái)，經(jīng)皮介入封堵和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)結(jié)合來(lái)治療心肌梗死及PI-VSD 取得了令人滿意的療效。雖然到目前為止沒(méi)有數(shù)據(jù)表明急診PCI 開通罪犯血管后可減少PI-VSD 的缺損，但是，考慮及早開通冠狀動(dòng)脈血管可防止壞死心肌的擴(kuò)張，故通常在PCI 后再進(jìn)行封堵治療，除非部分PI-VSD 患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，無(wú)法等待。對(duì)于接受過(guò)PCI 治療的PIVSD 患者，需停止雙重抗血小板治療至少2 d 后，再接受封堵治療［10-11］。

來(lái)自中國(guó)5 個(gè)心臟中心的35例PI-VSD 患者接受了經(jīng)皮介入封堵治療，其中28例存活，且在之后長(zhǎng)達(dá)53 個(gè)月的隨訪中，恢復(fù)良好。Zhu 等［11-12］的較大數(shù)量的封堵治療結(jié)果顯示，PI-VSD 患者封堵術(shù)后30 d 內(nèi)的病死率仍偏高(65%)，但是已接近其他外科手術(shù)治療的研究結(jié)果。

但是PCI 及封堵術(shù)仍不能適用于所有PI-VSD 患者，如:(1)破裂口伸展直徑＞24 mm 不適合介入治療;(2)破口位置鄰近心室壁，影響封堵傘的張開;或缺損靠近心室底部，臨近二尖瓣、三尖瓣，封堵傘張開后會(huì)影響瓣膜功能。對(duì)于以上情況及冠狀動(dòng)脈多支病變的患者，外科手術(shù)是唯一的治療辦法。

2.3 外科手術(shù)

目前外科手術(shù)仍是治療PI-VSD 患者主要的治療手段。

早期治療PI-VSD 患者的手術(shù)方法類似治療先天性室間隔缺損:經(jīng)右室流出道切開修補(bǔ)，但研究發(fā)現(xiàn)這種方法有很多弊端:(1)容易損傷殘余的右心功能;(2)對(duì)于心尖部缺損的PI-VSD 患者，手術(shù)視野距缺損較遠(yuǎn)，不易操作;(3)補(bǔ)片縫合在右心側(cè)，需承受左心的高壓沖擊，斷裂破損的風(fēng)險(xiǎn)較高。目前大多推薦經(jīng)冠狀動(dòng)脈罪犯血管處梗死的心肌位置切入，進(jìn)行相應(yīng)的手術(shù)操作。根據(jù)室間隔缺損的部位，可分為:(1)心尖部缺損;(2)前部缺損;(3)后部/下部缺損［13-15］。

2.3.1 心尖部缺損

通常由于冠狀動(dòng)脈前降支嚴(yán)重阻塞造成心肌缺血壞死，包括右室尖端、室間隔尖部和左室尖端。手術(shù)時(shí)需盡量切除右室、室間隔及左室心尖部壞死的心肌，然后用連續(xù)縫合法將右室壁、室間隔及左室壁縫合在一起，形成類似“三明治”樣縫合口?？p合張力需稍大，頂端可連續(xù)縫合2 層，以免縫線張開;同時(shí)由于縫線對(duì)肌肉的牽拉，容易造成大量出血，故術(shù)中心臟還血后需仔細(xì)止血(圖1)［5，16］。

2.3.2 前部缺損

此型的缺血壞死區(qū)也主要由左前降支供血，包括室間隔前部及左室前部游離壁的缺損，切口通常在左室前壁梗死的心肌部位，平行于左前降支。針對(duì)小于1 cm 的缺損，切除壞死組織后，可以使用間斷縫合法將左室、室間隔及右室縫合在一起，在左室及右室壁均需墊片，防止心肌被牽拉損傷出血［13］。

對(duì)于此型大于1 cm 的缺損往往需要補(bǔ)片修補(bǔ)，從右心室進(jìn)針，間斷進(jìn)針將補(bǔ)片一邊錨釘于左心室側(cè)，另一邊縫合于右室壁，最后在心室壁外側(cè)加一大補(bǔ)片或?qū)⒆笫冶?、室間隔和右室壁三層擠壓縫合在一起［5，17］(圖2)。

2.3.3 后壁/下壁室間隔缺損

此型后降支供應(yīng)的心肌部位常常為透壁性梗死，室壁薄且易碎。手術(shù)時(shí)，胸腔打開后可見到后壁或下壁梗死的區(qū)域，除室間隔外，還可能包括一側(cè)或雙側(cè)心室。平行于后降支，沿壞死的心肌作一縱向切口，并將壞死心肌切除，同時(shí)需要探查二尖瓣，若乳頭肌壞死，則建議同時(shí)更換二尖瓣。治療此型缺損，多數(shù)需要2 個(gè)無(wú)張力補(bǔ)片:1 片修補(bǔ)室間隔缺損;1 片修補(bǔ)心室游離壁。補(bǔ)片原則同前:室間隔缺損建議從右室?guī)|間斷縫合至左室面，保持補(bǔ)片位于左室面。心室游離壁缺損需更大補(bǔ)片完全覆蓋缺損處［18］(圖3)。

圖2 前部缺損

圖3 后壁/下壁部缺損

3 治療效果

在包括41 021例心肌梗死患者的GUSTO 研究中，有84例發(fā)生PI-VSD，34例接受手術(shù)治療，其30 d～1 年的生存率為53%和47%，而接受藥物治療的患者，上述兩個(gè)時(shí)間截點(diǎn)的生存率為6%和3%［19］。Deja等［20］的研究顯示其救治生存率為37%。在其他類似的研究中，PI-VSD 患者術(shù)后1 年的生存率可達(dá)40%～80%［21］。是否在關(guān)閉室間隔缺損的同時(shí)進(jìn)行血管再通治療，目前尚有爭(zhēng)議，但考慮到再通血管可帶來(lái)更多獲益，挽救臨近壞死的心肌，不少研究認(rèn)為在修補(bǔ)室間隔缺損時(shí)，需要同時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈搭橋，或者在放入封堵器前行冠狀動(dòng)脈支架植入再通治療，這樣可為患者帶來(lái)長(zhǎng)期獲益［22-23］。

PI-VSD 發(fā)病急，病程兇險(xiǎn)，一經(jīng)診斷，需積極干預(yù)救治，綜合來(lái)講，目前手術(shù)是最有效的救治方法，關(guān)于手術(shù)術(shù)式及其他治療手段的更新發(fā)展，則需更多研究去探討。

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