小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)AECOPD患者合并危重癥疾病相關(guān)性皮質(zhì)醇不足的治療效果

小劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)AECOPD患者合并危重癥疾病相關(guān)性皮質(zhì)醇不足的治療效果

楊劍秋,王世春,田效杰

(山東省鄄城縣人民醫(yī)院，山東鄄城274600)

摘要：目的：觀察使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療AECOPD合并危重癥疾病相關(guān)性皮質(zhì)醇不足(CIRCI)的臨床療效。方法：選取2011年5月至2014年6月收治的AECOPD合并CIRCI患者68例，使用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對(duì)照組，在實(shí)施常規(guī)治療基礎(chǔ)上，觀察組加用小劑量糖皮質(zhì)激素氫化可的松靜脈注射，對(duì)照組使用同等量生理鹽水靜脈注射，對(duì)比兩組患者臨床療效。結(jié)果：觀察組28d休克率、病死率均明顯低于對(duì)照組，28d非休克時(shí)間明顯長于對(duì)照組；治療7d后觀察組炎性因子C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α及降鈣素原等指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，肺功能FEV1明顯高于對(duì)照組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：對(duì)合并CIRCI的AECOPD患者使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，能夠有效的改善肺部功能，利于炎癥、感染的控制，明顯縮短休克時(shí)間，減少休克與病死的發(fā)生，具有良好的臨床應(yīng)用效果與意義。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾??；危重癥疾病相關(guān)性皮質(zhì)醇不足；糖皮質(zhì)激素

文章編號(hào)：1006-6233(2015)09-1522-04

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

危重癥疾病相關(guān)性皮質(zhì)醇不足(CIRCI)是近年臨床上較為關(guān)注的重點(diǎn)疾病，主要是由于危重癥疾病造成病患機(jī)體組織的系統(tǒng)性炎癥而引發(fā)糖皮質(zhì)激素抵抗，并引起下丘腦-垂體-腎上腺軸功能的不足，進(jìn)而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)不易控制進(jìn)一步擴(kuò)散、代謝異常及循環(huán)障礙等多種臨床癥狀的發(fā)生[1]。嚴(yán)重的急性呼吸窘迫綜合癥、慢性阻塞性肺疾病的急性加重期(AECOPD)等均可引發(fā)CIRCI，而危重疾病合并CIRCI時(shí)對(duì)患者機(jī)體影響極大，嚴(yán)重的威脅到患者的生命安全[2]。因此AECOPD并發(fā)CIRCI時(shí)如何實(shí)施有效的治療措施，在短時(shí)間內(nèi)快速控制機(jī)體炎癥與感染，有效緩解疾病對(duì)患者機(jī)體的損傷，成為目前臨床治療中的重要問題。本文作者對(duì)部分AECOPD合并CIRCI患者使用小劑量的糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，對(duì)比觀察其臨床效果，以作參考。

1資料與方法

1.1臨床資料:選取2011年5月至2014年6月收治的AECOPD合并CIRCI患者68例，使用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組與對(duì)照組。觀察組34例患者中，包括20例男性與14例女性，其年齡38～86歲，平均為67.29±7.14歲；對(duì)照組34例患者中，包括21例男性與13例女性，其年齡36～85歲，平均為65.84±6.59歲。兩組患者的基本情況通過統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)顯示具有可比性(P﹥0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等均已確診為COPD患者，處于急性加重期且符合CIRCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，總皮質(zhì)醇水平低于10μg/dL，年齡高于35歲，無活動(dòng)性肝炎與結(jié)核??；排除標(biāo)準(zhǔn)：腎病綜合征或肝硬化等可導(dǎo)致嚴(yán)重低蛋白血癥者，能夠明確診斷出腎上腺功能不全患者，近期應(yīng)用免疫抑制劑或帶有自身免疫疾病造成免疫功能異常者，柯興式病患者等，以及妊娠、哺乳期婦女。實(shí)驗(yàn)前患者均充分了解相關(guān)內(nèi)容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2方法:所有患者入組后均進(jìn)行常規(guī)AECOPD基礎(chǔ)治療，實(shí)施控制性給氧治療，應(yīng)用相應(yīng)抗生素，適度使用支氣管擴(kuò)張劑，注意維持呼吸道暢通，對(duì)其他內(nèi)科基礎(chǔ)疾病采取積極治療措施何。在此基礎(chǔ)上，觀察組患者使用小劑量糖皮質(zhì)激素氫化可的松進(jìn)行靜脈注射治療，50mg/次、3次/d；對(duì)照組患者使用與觀察組用藥劑量相同的生理鹽水作為安慰劑，同樣進(jìn)行靜脈注射治療。連續(xù)治療7d為1療程，治療期間兩組患者均不再應(yīng)用任何其他糖皮質(zhì)激素類藥物。

1.3觀察指標(biāo):觀察兩組患者在治療7d后機(jī)體各方面相關(guān)指標(biāo)情況，包括炎性因子C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、降鈣素原(PCT)與肺功能指標(biāo)(FEV1)等，并對(duì)28d期間內(nèi)患者的休克、病死情況(包括非機(jī)械通氣時(shí)間、非休克時(shí)間、休克率、病死率)進(jìn)行觀察記錄，將兩組臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對(duì)比分析。

2結(jié)果

觀察組28d休克率、病死率均明顯低于對(duì)照組，28d非休克時(shí)間明顯長于對(duì)照組；治療7d后觀察組CRP、IL-6、TNF-α、PCT等指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，F(xiàn)EV1明顯高于對(duì)照組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1、2。

表1　兩組患者治療后7d相關(guān)臨床指標(biāo)水平對(duì)比 ±s)

注：#P<0.05，樣本差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

表2　兩組患者治療后28d期間通氣、休克及病死情況對(duì)比

注：#P<0.05，樣本差異顯著有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

3討論

COPD是臨床上較為常見的呼吸系統(tǒng)慢性炎癥性疾病，以氣道受限為主要的特征性表現(xiàn)，而其特征性的生理改變是肺部血管、實(shí)質(zhì)以及氣道等處組織發(fā)生的炎癥反應(yīng)，在該病患者的病程發(fā)展到一定程度后可因受到不良因素刺激而轉(zhuǎn)為急性加重期。CIRCI在臨床上并不常見，但近年發(fā)現(xiàn)其患病率開始呈上升趨勢(shì)，尤其對(duì)于重癥患者如敗血癥休克中，該病患病率甚至可以達(dá)到近60%，而其總體患病率也接近于20%，因此臨床上逐漸開始加大對(duì)該病的關(guān)注力度[4]。下丘腦-垂體-腎上腺軸功能受到抑制、慢性缺氧狀態(tài)及糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生抵抗等情況都可以導(dǎo)致CIRCI的發(fā)生與發(fā)展[5]。

在COPD的病程發(fā)展及臨床治療中，由于長期的慢性炎癥影響可引起組織產(chǎn)生糖皮質(zhì)激素抵抗，在治療中常會(huì)反復(fù)的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行抗炎，也會(huì)導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)受到抑制；同時(shí)該病患者長期的處于缺氧狀態(tài)，這種缺氧與高黏狀態(tài)對(duì)多個(gè)器官均會(huì)造成一定影響，其中亦包括下丘腦-垂體-腎上腺軸的器官，而影響其功能的正常發(fā)揮[6]。這些影響因素均可誘發(fā)或加重CIRCI，因此在COPD患者進(jìn)入急性加重期時(shí)比較容易并發(fā)CIRCI而引起炎癥、感染的失控進(jìn)一步加重病情。

糖皮質(zhì)激素是臨床廣泛應(yīng)用的常規(guī)抗炎藥物，糖皮質(zhì)激素能夠促進(jìn)兒茶酚胺反應(yīng)活性、提高血管活性，緩解患者病情，減少其發(fā)生休克；并能夠?qū)ρ装Y因子的生成和循環(huán)-組織間遷移進(jìn)行有效抑制，對(duì)機(jī)體的炎癥反應(yīng)與感染具有理想的控制效果。其在AECOPD患者臨床治療中的應(yīng)用，已經(jīng)起到了理想的效果，能夠控制炎癥反應(yīng)作用，但其所引起的糖皮質(zhì)激素抵抗亦成為了引起、加重CIRCI病情的一個(gè)重要因素[7]。由于這種激素藥物作用機(jī)制較復(fù)雜，其對(duì)AECOPD及CIRCI患者的治療效果與其所產(chǎn)生的負(fù)性作用在臨床上仍有爭議，是否應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對(duì)AECOPD合并CIRCI患者進(jìn)行治療仍未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化方案。

有研究顯示使用糖皮質(zhì)激素治療敗血癥休克伴發(fā)CIRCI患者，能夠有效降低其病死率近30%；但亦有報(bào)道稱在對(duì)CIRCI患者的治療中，糖皮質(zhì)激素僅對(duì)血壓狀況具有改善作用，不能影響其病死率。本文研究發(fā)現(xiàn)對(duì)AECOPD合并CIRCI患者使用糖皮質(zhì)激素確實(shí)能夠降低其28d病死率，同時(shí)亦可減少休克的發(fā)生并縮短休克時(shí)間，說明小劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)這類患者的病情確有明顯的治療作用。

本文研究結(jié)果顯示，觀察組28d休克率、病死率均明顯低于對(duì)照組，28d非休克時(shí)間明顯長于對(duì)照組；治療7d后觀察組CRP、IL-6、TNF-α、PCT等指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組，肺功能FEV1明顯高于對(duì)照組，以上差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可見，對(duì)合并CIRCI的AECOPD患者使用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，能夠有效的改善肺部功能，降低各類炎癥因子在體內(nèi)水平，利于炎癥、感染的控制，并明顯縮短休克時(shí)間，減少休克與病死的發(fā)生。

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