X線透視下置入鼻空腸重力管操作技巧探討

趙曉志

（北京市海淀醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100080）

X線透視下置入鼻空腸重力管操作技巧探討

趙曉志

（北京市海淀醫(yī)院消化內(nèi)科，北京100080）

胃腸疾??；插管法，胃腸；腸內(nèi)營養(yǎng)

近年來，腸內(nèi)營養(yǎng)已越來越多地被臨床醫(yī)生所重視，相對于腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)具有給藥途徑便捷、性價比高、營養(yǎng)效果好等諸多優(yōu)點(diǎn)，尤其是對于危重癥患者和腹部手術(shù)后患者，適時地開展腸內(nèi)營養(yǎng)對于改善患者的預(yù)后具有積極的意義［1－2］。建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道是進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的首要前提，其中，對于胃排空障礙或急性胰腺炎等疾病的患者，則常需要在空腸上段置入營養(yǎng)管。近年來，我院開展了在X線透視下置入經(jīng)鼻空腸重力管的工作，因此降低了置管操作的難度，現(xiàn)對置管情況及其操作要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008—2012年我院共在X線透視下行經(jīng)鼻空腸重力管置入術(shù)26例，男性10例，女性16例，年齡42～81歲，平均（68.3±6.3）歲，其中胃排空障礙患者21例，重癥胰腺炎5例。

1.2 主要器材 1%丁卡因溶液，利多卡因膠漿（江蘇濟(jì)川制藥有限公司），佰通鼻胃腸管（ch14，長度1.3 m，自帶導(dǎo)絲及頭端重力垂，北京靈澤醫(yī)藥技術(shù)開發(fā)有限公司），碘海醇［50 m L，通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司］。

1.3 操作方法 患者于放射科胃腸造影室行經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管置入術(shù)。患者保持空腹，1%丁卡因噴霧麻醉鼻腔，口服利多卡因膠漿后，患者平臥位，頭偏向一側(cè)，經(jīng)鼻插入重力胃管至50～55 cm（視患者身高而定），X線透視下觀察胃腔走行，調(diào)整患者體位，沿胃腔走行方向插入重力管至幽門口，如幽門插入困難，可將患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位，調(diào)整重力管內(nèi)導(dǎo)絲位置直至通過幽門，重力管前端進(jìn)入十二指腸球腔后，控制導(dǎo)絲插入深度，繼續(xù)沿導(dǎo)絲將重力管推入（圖1），直至空腸上段，注入造影劑（碘海醇稀釋1倍）確定管前端位置無誤后撤出導(dǎo)絲，再次注入造影劑定位，插管結(jié)束（圖2）。

圖1 導(dǎo)絲頭端保持在球腔，僅向前推入營養(yǎng)管，圖中示頭端已至水平段

圖2 營養(yǎng)管頭端到達(dá)空腸上段

2 結(jié) 果

共完成X線透視下空腸置入重力營養(yǎng)管操作26例，置管時間10～30 min，置管成功率100%。

3 討 論

根據(jù)操作手法的不同，可以將目前常用的空腸營養(yǎng)管的置管方法分為4類：經(jīng)鼻盲插法、自推進(jìn)式小腸管、引導(dǎo)法以及手術(shù)法。其中，盲插法的操作最為簡單，但如果不借助其他輔助手段，插管的成功率僅有17%，低于其他幾種方法；另外，此法雖操作簡單但并不易行，對操作者的要求很高，而且需要借助其他的手段來判斷營養(yǎng)管頭端是否達(dá)到目標(biāo)位置。根據(jù)自推進(jìn)式小腸營養(yǎng)管頭端的不同，可將傳統(tǒng)的自推進(jìn)式小腸營養(yǎng)管分為2類，一類頭端為重力垂型，另一類頭端為螺旋型；與普通直頭非重力小腸管相比，螺旋頭小腸管的到位率明顯提高，而重力型直頭小腸管的表現(xiàn)并不突出，自推進(jìn)式小腸營養(yǎng)管需要依靠胃的蠕動和排空將其推入小腸，因此在存在胃排空障礙的患者中，營養(yǎng)管的小腸到達(dá)率明顯降低；另外，與其他方法相比，自推進(jìn)式置管到達(dá)小腸所需的時間明顯延長（8～48 h），限制了患者在短時間內(nèi)開展腸內(nèi)營養(yǎng)；手術(shù)法一般包括經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）或空腸造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、開腹手術(shù)中空腸造瘺等方式，PEG／PEJ與手術(shù)中造瘺因其創(chuàng)傷性與并發(fā)癥而在臨床工作中受到了很大的限制。根據(jù)引導(dǎo)方式的不同，可將引導(dǎo)法分為內(nèi)鏡引導(dǎo)法［3－5］、X線透視定位法和體外磁力引導(dǎo)法3種，與經(jīng)胃鏡引導(dǎo)下空腸置管相比，X線引導(dǎo)下空腸置管具有對患者損傷相對較小、空腸置管的一次成功率較高的優(yōu)勢，但對于存在管腔狹窄等解剖結(jié)構(gòu)異常的患者，X線透視下空腸置管常存在一定的困難［6］。而本研究插管成功率為100%，與國內(nèi)其他研究報(bào)道結(jié)果基本相同［7］。

我們分析X線下置管失敗的原因除與所選擇的患者病種有關(guān)外，與所選擇的營養(yǎng)管類型和插管方法亦有關(guān)［8］，適當(dāng)?shù)牟僮魇址梢燥@著提高鼻空腸插管的成功率［9］。本研究對既往插管方法進(jìn)行了改進(jìn)。

首先，我們采用了重力型鼻空腸管，而國內(nèi)相關(guān)研究者使用的多是非重力管，我們體會重力管與非重力管相比有如下優(yōu)勢：①重力管的金屬頭端在X線下可以起到定位作用；②由于重力管頭端的金屬垂的存在，在重力的作用下可以使?fàn)I養(yǎng)管發(fā)生彎曲，故通過調(diào)整患者的體位就可以改變營養(yǎng)管在胃內(nèi)的走行方向，從而降低了通過幽門時的操作難度。這與體外磁力引導(dǎo)放置空腸管的方法很相似［10］，該法是原理是在磁力引導(dǎo)型營養(yǎng)管的前端裝有磁力裝置，插管時必需同時使用與之配套的磁力手柄，通過在體外調(diào)整磁力手柄的位置，依靠手柄與營養(yǎng)管兩者間的磁力作用來影響營養(yǎng)管插入的方向。但體外磁力引導(dǎo)放置空腸管需要配備專門的醫(yī)療設(shè)備，增加了醫(yī)療成本。X線透視下行空腸置管不需要特殊的設(shè)備，醫(yī)療成本較低廉，而且與體外磁力引導(dǎo)空腸置管的盲插不同，在X線下可以通過造影來實(shí)時顯示消化道管腔的走行方向，判斷營養(yǎng)管頭端在管腔中的位置，從而大大地提高了插管通過幽門的成功率，縮短了插管時間。與磁力營養(yǎng)管不同，因重力營養(yǎng)管頭端的鋼珠沒有磁性，因此不影響安裝心臟起搏器和下腔靜脈濾網(wǎng)患者的使用，適應(yīng)人群更加廣泛；但與磁力營養(yǎng)管一樣，放置重力營養(yǎng)管后的患者禁忌MR檢查，所以對于重癥胰腺炎患者，放置重力營養(yǎng)管前一定要慎重考慮，最好在置管前完成磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopan creatography，MRCP）檢查。

其次，我們對于插管手法的改進(jìn)有如下體會：在營養(yǎng)管通過幽門后，將導(dǎo)絲的前端固定于十二指腸球部不再插入，只是沿導(dǎo)絲推入營養(yǎng)管，因?yàn)橹亓I養(yǎng)管的自帶導(dǎo)絲較超滑導(dǎo)絲硬度高，故支撐作用也較強(qiáng)，營養(yǎng)管在胃內(nèi)不易起袢打圈；而導(dǎo)絲遠(yuǎn)端的營養(yǎng)管因?yàn)槭チ藢?dǎo)絲支撐，其柔順性好，配合著旋轉(zhuǎn)等手法，使頭端更易于通過十二指腸下角而滑入空腸上段。

鼻空腸管能否順利通過幽門是整個置管過程的關(guān)鍵，其中需注意的技巧有：①熟悉食管、胃、十二指腸的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，營養(yǎng)管插入胃腔后，注射造影劑明確胃腔走行方向以及營養(yǎng)管在胃內(nèi)的位置；②先將導(dǎo)絲退出約10 cm，再根據(jù)胃腔走行方向和營養(yǎng)管的位置改變患者的體位，使管頭端在重力作用下折向幽門的方向。之所以要先退出些導(dǎo)絲，是為了讓管頭端的柔順性更好，在重力的作用下更容易彎向幽門的方向；③可以同時采用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲、上腹部加壓、注氣等手法使?fàn)I養(yǎng)管順利地通過幽門；④營養(yǎng)管進(jìn)入十二指腸球腔后，固定導(dǎo)絲，只需沿導(dǎo)絲推入營養(yǎng)管至空腸上段即可，必要時旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲以改變營養(yǎng)管插入的方向，這時不再推入導(dǎo)絲也可以防止置管成功后回抽導(dǎo)絲時，因摩擦力過大而使導(dǎo)絲難以抽出，或?qū)I養(yǎng)管頭端帶出空腸。

X線透視下鼻空腸重力管置入方法簡便易行，成功率高，所需設(shè)備簡單，尤其適宜在基層醫(yī)院開展此工作。

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（本文編輯：許卓文）

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1007-3205（2015）01-0095-03

2014－01－20；

2014－02－26

趙曉志（1974－），男，河北石家莊人，北京市海淀醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事消化內(nèi)科疾病診治研究。

10.3969／j.issn.1007-3205.2015.01.037