血液灌流對(duì)維持性血液透析患者并發(fā)難治性高血壓的治療作用及對(duì)腎素活性、血管緊張素Ⅱ等分子物質(zhì)的影響

血液灌流對(duì)維持性血液透析患者并發(fā)難治性高血壓的治療作用及對(duì)腎素活性、血管緊張素Ⅱ等分子物質(zhì)的影響

賴(lài)寒甘華

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科，重慶400016)

摘要〔〕目的研究難治性高血壓維持性血液透析(HD)患者實(shí)施血液灌流(HP)期間甲狀旁腺素(i-PTH)、內(nèi)皮素(ET)、醛固酮(Ald)、血管緊張素(Ang)Ⅱ、腎素活性(PRA)的改變情況。方法95例難治性高血壓 HD患者臨床資料，依據(jù)治療方式分為研究組(n=45)與對(duì)照組(n=40)，對(duì)照組實(shí)施 HD 治療，研究組基于對(duì)照組方案，實(shí)施 HP 治療，均持續(xù)12 w，對(duì)比兩組i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA及血壓的改變情況。結(jié)果研究組治療后 i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 水平與治療前及對(duì)照組有顯著差異(P<0.05)。對(duì)照組 i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 水平與治療前無(wú)顯著差異(P>0.05)。研究組血壓得到改善，并且降壓藥物的應(yīng)用種類(lèi)也隨之減少，與治療前及對(duì)照組有顯著差異(P<0.05)，但對(duì)照組血壓基本無(wú)變化，與治療前無(wú)顯著差異(P>0.05)。結(jié)論難治性高血壓 HD患者實(shí)施 HP 治療，能夠有效清除機(jī)體 i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 等物質(zhì)，不僅能夠使血壓得到理想化改善，而且能夠減少、控制降壓藥物的應(yīng)用，進(jìn)而優(yōu)化心腦血管系統(tǒng)功能，防止并發(fā)癥出現(xiàn)。

關(guān)鍵詞〔〕難治性高血壓；血液灌流；降壓

中圖分類(lèi)號(hào)〔〕R544〔

通訊作者：甘華(1955-)，女,教授，主要從事血液凈化研究。

第一作者：賴(lài)寒(1981-)，女，碩士，醫(yī)師，主要從事腎臟病學(xué)研究。

血液透析(HD)患者實(shí)施透析治療前，出現(xiàn)高血壓的占75.0%以上〔1〕，實(shí)施透析治療后，能夠滿(mǎn)意控制血壓的不足20.0%〔2〕。 報(bào)道中指出，實(shí)施常規(guī)HD，經(jīng)充分的脫水超濾，患者為干體重狀態(tài)時(shí)，應(yīng)用三聯(lián)降壓仍呈高血壓表現(xiàn)的，即可判定為難治性持續(xù)性高血壓〔3〕。 研究表明，除外水鈉潴留，通常所指的難治性高血壓主要由于大分子毒素誘發(fā)血管收縮，以瘦素、內(nèi)皮素(ET)為著〔4〕。本文旨在研究難治性高血壓 HD 患者實(shí)施血液灌流(HP)期間甲狀旁腺素(i-PTH)、ET、醛固酮(Ald)、血管緊張素(Ang)Ⅱ、腎素活性(PRA)的改變。

1資料與方法

1.1一般資料2009年9月至2011年9月我科治療的95例難治性高血壓 HD患者，依據(jù)治療方式分為研究組(n=45)與對(duì)照組(n=40)，研究組男23例，女22例；年齡59～75歲，平均(67.8±4.8)歲；病程26～36〔平均(29.8±4.6)〕個(gè)月；對(duì)照組男21例，女19例；年齡59～76〔平均(71.2±3.8)〕歲；病程27～39〔平均(31.3±3.2)〕個(gè)月。兩組性別、年齡、病程無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者透析時(shí)間在24個(gè)月以上。規(guī)律血透≥3個(gè)月，均為干體質(zhì)量狀態(tài)，在透析間期患者體質(zhì)量增加不超過(guò)5.0%干體質(zhì)量，應(yīng)用三聯(lián)以上降壓藥物足量治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，呈持續(xù)性高血壓狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重的心肺系統(tǒng)疾病，排除既往神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病患者，排除其他不能耐受透析治療的患者，排除影響透析的器質(zhì)性病變患者。

1.2方法兩組均禁煙禁酒，限制水納的攝入量。采取四藥聯(lián)合降壓，倍他樂(lè)克25 mg、氨氯地平5 mg、纈沙坦80 mg、依那普利10 mg，均為2次/d，口服。兩組均予糾正貧血，維持血紅蛋白在110 g/L以上，保證血糖、血脂均為正常指標(biāo)，同時(shí)避免營(yíng)養(yǎng)不良。對(duì)照組僅實(shí)施HD，采用碳酸氫鹽、雙極反滲水，每分鐘250 ml血流量、每分鐘500 ml透析液流量，4.5 h/次，3次/w，超濾脫水并實(shí)施容量控制。研究組基于對(duì)照組方案，實(shí)施HP、HD聯(lián)合灌流透析。首先應(yīng)用無(wú)菌一次性血液灌流器，以5.0%葡萄糖溶液500 ml、生理鹽水2 500 ml對(duì)管路、灌流器進(jìn)行沖洗，以肝素100 mg加入生理鹽水500 ml進(jìn)行沖洗，再以500 ml單獨(dú)生理鹽水完成沖洗。排盡灌流器、管路中氣體后，與透析器相連，實(shí)施HP、HD 聯(lián)合灌流透析，其中血流量保持200 ml/min，達(dá)2.5 h后將灌流器取下，實(shí)施2 h HD，達(dá)到全身肝素化狀態(tài)，初始肝素的劑量不能高于1.0 mg/kg，每小時(shí)繼續(xù)追加的肝素劑量不能高于20 mg，在HD完成前1 h切忌追加肝素。每2 w實(shí)施1次HP、HD聯(lián)合灌流透析，2.5 h/次。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

研究組治療后血壓得到改善，降壓藥物的應(yīng)用種類(lèi)也隨之減少，與治療前及對(duì)照組差異顯著(P<0.05)，對(duì)照組血壓基本無(wú)變化，與治療前無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。研究組治療后i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 水平與治療前及對(duì)照組差異顯著(P<0.05)。對(duì)照組 i-PTH、ET、Ald、AngⅡ、PRA 水平，與治療前無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

項(xiàng)目研究組(n=45)治療前治療后對(duì)照組(n=40)治療前治療后治療后兩組比較t值P值收縮壓(mmHg)186.5±26.3138.8±12.11)187.3±25.8183.2±18.82.616<0.05舒張壓(mmHg)110.6±12.186.1±7.31)107.7±14.3106.3±14.63.251<0.05平均動(dòng)脈壓(mmHg)142.5±14.1107.9±9.11)141.8±12.7142.6±11.52.178<0.05降壓藥物種類(lèi)(個(gè))4.0±0.712.5±0.421)4.3±0.534.2±0.612.663<0.05

與治療前比較：1)P<0.05，下表同

項(xiàng)目研究組(n=45)治療前治療后對(duì)照組(n=40)治療前治療后治療后兩組比較t值P值PRA(ng/ml)3.42±1.512.19±1.001)3.47±1.453.51±1.262.353<0.05i-PTH(pg/ml)517.1±67.2177.1±87.51)459.1±57.3473.2±45.55.286<0.05AngⅡ(pg/ml)179.5±16.7117.2±15.31)177.4±12.8179.1±11.74.227<0.05Ald(pg/ml)377.3±39.7212.2±21.81)371.7±37.6376.5±39.13.156<0.05ET(pg/ml)349.5±35.7215.6±32.11)348.6±0.4347.1±33.54.531<0.05

3討論

目前，HD患者心血管系統(tǒng)出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，為導(dǎo)致其死亡的首要原因，而持續(xù)性高血壓，則為該階段心血管病變最具關(guān)鍵性的因素〔5〕。研究表明，如果平均動(dòng)脈壓能夠升高10 mmHg，患者左心室發(fā)生向心性肥厚的概率就會(huì)達(dá)到45.0%以上〔6〕，而病死率則會(huì)達(dá)到20.0%以上〔7〕。高血壓如果呈持續(xù)狀態(tài)，將直接導(dǎo)致心腦血管系統(tǒng)出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，不僅對(duì)預(yù)后具有極大影響，而且還會(huì)干擾臨床進(jìn)一步治療HD患者并發(fā)高血壓，主要包括如下機(jī)制，內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)血管活性物質(zhì)無(wú)正常的釋放能力、血管的順應(yīng)性改變、腎素-血管緊張素呈系統(tǒng)紊亂狀態(tài)、機(jī)體交感神經(jīng)呈過(guò)度興奮狀態(tài)、水鈉潴留等。進(jìn)展為難治性高血壓時(shí)，則由于體內(nèi)的縮血管物質(zhì)呈明顯增多狀態(tài)，引發(fā)舒血管物質(zhì)進(jìn)行性減少，同時(shí)，該階段縮血管物質(zhì)還具有較強(qiáng)的敏感性，幾種因素綜合，直接引發(fā)患者HD階段血壓居高不降。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道〔7〕，ET作為血管的收縮因子，具有持久強(qiáng)烈的縮血管功能，不僅可引起 PRA過(guò)度分泌，而且可達(dá)10倍以上。 由于PRA的刺激作用，還可引發(fā)機(jī)體過(guò)度釋放ET，如此惡性循環(huán)下，HD患者不僅可見(jiàn)于ET的釋放增多，同時(shí)對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生持續(xù)刺激，將進(jìn)一步加重高血壓的不可逆狀態(tài)。

據(jù)研究〔8〕表明，如患者交感神經(jīng)受到持續(xù)刺激，血壓居高不下，i-PTH、ET、Ald、AngⅡ等指標(biāo)隨即增高，不僅可以限制機(jī)體內(nèi)一氧化氮的作用，同時(shí)能夠進(jìn)一步活化腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使胰島素的敏感性呈進(jìn)行性降低狀態(tài)，患者往往預(yù)后不佳。

HD依據(jù)的原理為，機(jī)體半透膜雙側(cè)的溶質(zhì)形成濃度差后，具有彌散效果，可將溶質(zhì)清除，而清除率同分子量則呈反比，即中分子物質(zhì)血透清除的能力偏低。PRA、i-PTH、ET、Ald、AngⅡ 等中大分子，實(shí)施常規(guī)透析常無(wú)法達(dá)到清除效果。 選擇HP，主要以吸附原理，目的是將中分子以上毒素從體內(nèi)清除。本文結(jié)果顯示，HD聯(lián)合HP能夠獲得滿(mǎn)意的清除效果，能夠改善患者高血壓持續(xù)狀態(tài)，減少用藥，能夠避免過(guò)度治療對(duì)患者產(chǎn)生心理、生理方面的傷害。

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〔2013-07-23修回〕

(編輯苑云杰)