介入術(shù)后應(yīng)用替羅非班注射液致血小板減少癥的臨床觀察

介入術(shù)后應(yīng)用替羅非班注射液致血小板減少癥的臨床觀察

陳立1,巨名飛2,侯瑞田2,單偉超2,金鳳表2

*通訊作者

(1.河北省灤平縣醫(yī)院，河北灤平068250

2.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

摘要：目的：探討急性冠脈綜合征患者急診PCI治療術(shù)后靜脈點(diǎn)滴抗凝藥物替羅非班過程中發(fā)生血小板減少癥的臨床特點(diǎn)及預(yù)后。方法:2011年3月至2013年9月，151例接受替羅非班治療的急性冠脈綜合征急診介入治療的患者中，發(fā)生3例血小板減少癥?；仡櫺苑治?例患者的相關(guān)臨床情況。結(jié)果:3例患者發(fā)生血小板減少的時(shí)間為接受替羅非班治療后的血小板減少癥2.0~12.0h，血小板最低值在(4~41)×109L-1之間。停用替羅非班24~120h后血小板計(jì)數(shù)值恢復(fù)正常。結(jié)論:急性冠脈綜合征患者接受急診PCI治療效果可靠，但在靜脈應(yīng)用替羅非班過程中，有少見的血小板減少癥發(fā)生。

關(guān)鍵詞:血小板減少癥；替羅非班注射液；急性冠脈綜合征；血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑

文章編號(hào)：1006-6223(2015)12-2049-03

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)是導(dǎo)致心源性猝死的最重要原因之一。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是治療挽救ACS患者生命的最有效的方法，但術(shù)后需強(qiáng)化抗血小板治療預(yù)防急性血栓再次形成，有出血的高風(fēng)險(xiǎn)。血小板糖蛋白(GP)IIb/IIIa受體阻滯劑可以提供最有效的抗血小板作用[1]。研究發(fā)現(xiàn)，GPⅡb/Ⅲa拮抗劑可以誘導(dǎo)藥源性血小板減少癥，其發(fā)生率雖然很低，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致大出血而死亡，應(yīng)引起重視。我科2年來遇見的應(yīng)用替羅非班后發(fā)生血小板減少癥3例，回顧分析相關(guān)臨床資料如下。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象:選取2011年3月至2013年9月，151例急性冠脈綜合征患者。

1.2研究方法:ACS患者急診PCI術(shù)后靜脈應(yīng)用替羅非班注射液，術(shù)中先以10μg/kg的負(fù)荷量靜推，之后以0.15μg/(kg/min)靜脈滴注36h。3例發(fā)生血小板減少癥，總結(jié)3例患者臨床資料如下：3例均為男性，年齡在51~73歲之間。具體見表1。

表1　3例GIT患者一般資料情況

1.3血小板減少癥的診斷:應(yīng)用替羅非班24h內(nèi)，血小板計(jì)數(shù)小于100×109L-1為輕度血小板減少癥；血小板計(jì)數(shù)小于50×109L-1為重度血小板減少癥；血小板計(jì)數(shù)小于20×109L-1為極重度血小板減少癥。

2結(jié)果

3例發(fā)生血小板減少癥，血小板減少癥發(fā)生率為1.98%。3例患者中，梗死相關(guān)血管前降支2例，左回旋支1例。3例患者均無GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑和肝素接觸史。3例患者均于造影結(jié)束后靜脈應(yīng)用替羅非班注射液。血小板減少癥發(fā)生的時(shí)間為靜脈滴注替羅非班注射液后2~12h。發(fā)生血小板減少癥的患者立即停用該藥，密切監(jiān)測血小板變化。在停用替羅非班24~120h后，患者體內(nèi)的血小板上升至正常水平。入院血小板計(jì)數(shù)值和應(yīng)用替羅非班后血小板最低值及處理方法見表2。

表2　發(fā)生血小板減少患者血小板變化情況

3討論

血小板活化和聚集是動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成、急性冠脈綜合征發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。血小板的活力強(qiáng)弱與其膜上的糖蛋白受體(GP)多少有關(guān)，所有血小板激動(dòng)劑導(dǎo)致血小板聚集過程必須通過GPⅡb/Ⅲa受體與纖維蛋白原相結(jié)合這個(gè)途徑[2、3]。替羅非班為第一個(gè)非肽類血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，能夠最大的發(fā)揮抗血小板聚集的作用，減少血栓和微循環(huán)栓塞的發(fā)生，對(duì)真正恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流和心肌組織水平灌注有較大的幫助，因此被廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征和冠脈介入手術(shù)中。

應(yīng)用替羅非班最主要的副作用是血小板減少癥，總的發(fā)生率大約0.5%~5.0%，發(fā)生時(shí)間多在用藥后2~24h[4]，替羅非班對(duì)血小板的抑制是可逆的，且半衰期短，無抗原性，替羅非班引起的血小板減少緩解時(shí)間平均2.1d(1~6d)。大規(guī)模RESTORE研究對(duì)2139名進(jìn)行PTCA或直接冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑切除的不穩(wěn)定型心絞痛或急性心梗病人隨機(jī)給予替羅非班或安慰劑72h。安全性方面RESTORE試驗(yàn)結(jié)果替羅非班組血小板減少癥的發(fā)生率與安慰劑組相似(1.17%對(duì)0.9%，P=0.831)。此外，關(guān)于評(píng)價(jià)血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑療效和安全性的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)EPILOG○4試驗(yàn)中血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑組的主要出血事件發(fā)生率約是2.4%。本組中的血小板減少癥的發(fā)生率為1.98%，與上述大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果相似，說明老年人應(yīng)用替羅非班的出血風(fēng)險(xiǎn)有，但發(fā)生率較低，臨床工作中應(yīng)視具體情況及時(shí)應(yīng)用該藥物。上述患者除替羅非班外還同時(shí)應(yīng)用多種其它能引起血小板減少的藥物，但基本可除外排除他們所致：低分子肝素發(fā)生血小板減少癥的時(shí)間多為應(yīng)用藥物的3~5d后，且上述患者繼續(xù)應(yīng)用低分子肝素后血常規(guī)未見血小板明顯減少。阿司匹林、氯吡格雷上述患者在一直服用，監(jiān)測血常規(guī)未見血小板明顯減少。

目前關(guān)于血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑導(dǎo)致的血小板減少癥的病理機(jī)制尚不十分清楚，多認(rèn)為是免疫反應(yīng)介導(dǎo)的[5，6]。有關(guān)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑導(dǎo)致的血小板減少癥的治療目前尚無有效的治療方案，如果發(fā)生，立即停用抗凝抗血小板藥物，嚴(yán)密觀察有無出血，監(jiān)測血小板變化情況，可以給予丙種球蛋白和糖皮質(zhì)激素沖擊，療效尚不確定。如果血小板小于20×109L-1或有活動(dòng)性出血，可輸注新鮮血小板，本組患者中雖無活動(dòng)性出血，但血小板計(jì)數(shù)為4×109L-1，予輸注血小板糾正血小板減少癥。

綜上所述，對(duì)藥物所致的血小板減少癥應(yīng)提高警惕，早期關(guān)注血常規(guī)血小板的變化，術(shù)后每6~12h應(yīng)復(fù)查血常規(guī)，觀察有無出血傾向。一旦發(fā)生血小板減少癥，應(yīng)立即停用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班及其他抗凝藥物，密切觀察血小板變化，依據(jù)個(gè)體情況決定是否可以輸注血小板，一般情況下血小板均可恢復(fù)正常。

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