糖尿病視網(wǎng)膜病變護(hù)理措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

糖尿病視網(wǎng)膜病變護(hù)理措施的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

王鮪，林翠霞

Systematic evaluation on nursing measures of patients with diabetic retinopathy

Wang Wei，Lin Cuixia

Shandong University of TCM，Shandong 250013 China

摘要：[目的]系統(tǒng)評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)病人護(hù)理干預(yù)的有效性。[方法]計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library,PubMed,EM-base,CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2014年，納入關(guān)于DR病人護(hù)理干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。由兩名研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇文獻(xiàn)、評(píng)價(jià)質(zhì)量、提取資料并交叉核對(duì)后，采用 RevMan 5.0 軟件進(jìn)行 Meta 分析。[結(jié)果]共納入9篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均為中文。7項(xiàng)研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)對(duì)DR病人的空腹血糖(FPG)有效果;6項(xiàng)研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)對(duì)降低DR病人的餐后2 h血糖(2 hPG)有效果；2項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)可以提高病人的生活質(zhì)量；2項(xiàng)研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)可以提高DR病人的知識(shí)掌握情況以及定期眼科復(fù)診率；4項(xiàng)研究結(jié)果顯示，護(hù)理干預(yù)可以改善糖尿病視網(wǎng)膜病變病人的視力情況。[結(jié)論]護(hù)理干預(yù)可以有效降低DR病人的FPG和2 hPG，提高病人的生活質(zhì)量，對(duì)病人視力的改善也有效果。

關(guān)鍵詞：糖尿病視網(wǎng)膜病變；護(hù)理干預(yù)；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

中圖分類號(hào)：R473.5

作者簡(jiǎn)介王鮪，碩士研究生在讀，單位：250013，山東中醫(yī)藥大學(xué)；林翠霞(通訊作者)單位：250013，山東中醫(yī)藥大學(xué)。

收稿日期：(2014-10-09)

糖尿病是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，隨著生活水平的提高，糖尿病的患病率持續(xù)增加[1]。根據(jù)國(guó)際最新臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的糖尿病估測(cè)患病率為11.6%，約1.139億人[2]。而糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致病人盲或低視力的主要原因，將可成為威脅人們視力的重要疾病[3]。對(duì)DR病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)成為促進(jìn)DR病人的康復(fù)、改善其生活質(zhì)量的重要措施。DR的護(hù)理措施包括臨床護(hù)理措施和社區(qū)護(hù)理措施。主要的護(hù)理措施有用藥護(hù)理、心理支持、健康教育、飲食與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、認(rèn)知教育以及定期隨訪等。雖然已有多種護(hù)理措施，但目前尚無(wú)足夠的證據(jù)表明DR的護(hù)理措施的確切作用。本研究對(duì)近年來(lái)公開發(fā)表的相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，了解護(hù)理措施在DR病人中的有效性，以期為臨床護(hù)理實(shí)踐提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：DR病人接受護(hù)理干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究對(duì)象：診斷為DR的病人，并符合第3屆眼科會(huì)議于1985年制的糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)；③干預(yù)措施：試驗(yàn)組干預(yù)措施為全面綜合的護(hù)理措施，

對(duì)照組干預(yù)措施為常規(guī)護(hù)理或沒有實(shí)施干預(yù)措施；④結(jié)局指標(biāo)：空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、DR病人的生活質(zhì)量(包括視力情況、血糖達(dá)標(biāo)及有效例數(shù)、糖化血紅蛋白值、治療的依從性)。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2檢索策略

中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括 CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)數(shù)字化期刊，檢索時(shí)限從建庫(kù)至 2014 年，檢索詞為“糖尿病視網(wǎng)膜病變的護(hù)理”“護(hù)理干預(yù)”“健康教育”“社區(qū)護(hù)理”。英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library,PubMed,EM-base，檢索時(shí)限從建庫(kù)至2014年，檢索詞為“diabetic retinopathy”“nursing”“nursing intervention”“health education,community nursing”，同時(shí)限定條件為human和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。此外，還進(jìn)行參考文獻(xiàn)的追溯，查找灰色文獻(xiàn)和輔以手工檢索。

1.3文獻(xiàn)篩選

摘要由兩名研究者獨(dú)立閱讀文題和進(jìn)行初篩，然后再獨(dú)立閱讀全文，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確定是否納入。交叉核對(duì)后如兩人意見不統(tǒng)一，通過(guò)協(xié)商解決，協(xié)商意見不統(tǒng)一時(shí)由第3位研究者決定。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)與資料提取

1.4.1質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究者采用 Cochrane 4.2.6版手冊(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]。交叉核對(duì)后如兩人意見不一致，通過(guò)協(xié)商解決，協(xié)商意見不統(tǒng)一時(shí)由第3位研究者決定。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：①是否執(zhí)行了隨機(jī)化的分配方法；②是否采用分配隱藏；③干預(yù)接受者和提供者是否采用盲法；④基線資料是否完整并具有可比性；⑤是否進(jìn)行了意向治療分析；⑥是否報(bào)道了退出或失訪，包括失訪人數(shù)和原因。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

1.4.2資料提取

由以上兩名研究者按統(tǒng)一的資料提取表提取以下資料：①研究的基本情況，如文獻(xiàn)的題目、作者等；②兩組病人的基線情況；③納入研究的方法學(xué)質(zhì)量；④干預(yù)組和對(duì)照組的干預(yù)措施；⑤結(jié)果測(cè)量指標(biāo)。

1.4.3方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒由兩名研究者分別獨(dú)立完成,首先每人按照Cochrane手冊(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)鑒,評(píng)鑒項(xiàng)目包括隨機(jī)方法、分配隱藏、盲法(主要是評(píng)價(jià)者單盲)、退出和失訪、意向性分析以及基線可比性6個(gè)項(xiàng)目。文獻(xiàn)質(zhì)量分為3級(jí):A級(jí)低度偏倚,完全滿足以上6條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn);B級(jí):中度偏倚,其中1條或1條以上的標(biāo)準(zhǔn)為部分滿足;C級(jí):高度偏倚,其中1條或1條以上的標(biāo)準(zhǔn)完全不滿足,此類文獻(xiàn)將被排除。在獨(dú)立評(píng)鑒完成后,兩位研究者就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí),若有分歧,將咨詢第3位研究者。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用國(guó)際 Cochrane 協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.0軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(WMD)，所有效應(yīng)量以 95%CI表示。各納入研究結(jié)果的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)(Q 檢驗(yàn))。當(dāng)各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，如研究結(jié)果間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1，I2≥50%)而無(wú)臨床異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。同時(shí)，分析異質(zhì)性來(lái)源，當(dāng)異質(zhì)性來(lái)源于低質(zhì)量研究時(shí)，進(jìn)行敏感性分析。如研究間異質(zhì)性過(guò)大或無(wú)法尋找數(shù)據(jù)來(lái)源時(shí)，采用描述性分析。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果及納入研究的基本特征

摘要初檢出204篇關(guān)于DR護(hù)理的文獻(xiàn)。通過(guò)閱讀文題和，排除14篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，最終納入9篇文獻(xiàn)[6-14]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。根據(jù)Cochrane手冊(cè)[4]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，9篇均為B級(jí)[6-14]。文獻(xiàn)基本特征見表1。

圖1　文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1護(hù)理干預(yù)對(duì)DR病人FPG和2 hPG的影響

7個(gè)研究[7-13](n=1 054)報(bào)道了DR病人干預(yù)前后的FPG，評(píng)定方法變異性較大，采用 SMD進(jìn)行分析。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.000 2，I2=97%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理干預(yù)組較對(duì)照組可以有效降低病人的血糖值[SMD=-2.31，95%CI(-3.55，-1.08)，P=0.000 2](見圖2)。6個(gè)研究[7-12](n=934)報(bào)道了DR病人干預(yù)前后的2 hPG，評(píng)定方法變異性較大，采用 SMD進(jìn)行分析。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.01，I2=97%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。結(jié)果顯示，實(shí)施護(hù)理干預(yù)組較對(duì)照組可以有效降低病人的血糖值[SMD=-3.60，95%CI(-5.16，-2.04)，P<0.01](見圖 3)。

2.2.2護(hù)理干預(yù)對(duì)DR病人生活質(zhì)量的影響

2個(gè)研究[6，7]報(bào)道了DR病人生活質(zhì)量的變化，但評(píng)價(jià)量表不盡相同。其中研究[6]采用“中文版低視力者生活質(zhì)量量表”(CLVQOL)和2型糖尿病病人生活質(zhì)量量表(DMQLS)，研究[7]對(duì)病人進(jìn)行《視功能損害眼病病人生活質(zhì)量量表》的評(píng)價(jià)。研究結(jié)果：研究[6]顯示為干預(yù)組在進(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)后生活質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，且干預(yù)組治療后遠(yuǎn)視力移動(dòng)、光感和調(diào)節(jié)能力等維度得分及CLVQOL總體分明顯優(yōu)于對(duì)照組同期結(jié)果，干預(yù)組治療后心理、社會(huì)、滿意度等維度得分及DMQLS總體分明顯優(yōu)于對(duì)照組同期結(jié)果(P<0.01～0.05)。研究[7]干預(yù)組的《視功能損害眼病病人生活質(zhì)量量表》評(píng)分較對(duì)照組高(P<0.05)，療效優(yōu)于對(duì)照組。護(hù)理干預(yù)對(duì)病人癥狀與視功能、精神狀態(tài)及社交活動(dòng)活動(dòng)能力有提升作用(P<0.05)。

表1　納入文獻(xiàn)的基本特征

圖2　護(hù)理干預(yù)后DR病人FPG的變化

圖3　護(hù)理干預(yù)后DR病人2 hPG的變化

2.2.3護(hù)理干預(yù)對(duì)DR病人知識(shí)掌握以及眼科定期復(fù)診的影響

兩項(xiàng)研究[10,11]報(bào)道了護(hù)理干預(yù)對(duì)DR病人知識(shí)掌握以及眼科定期復(fù)診的影響，都是采用自制問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)估病人對(duì)DR知識(shí)的掌握狀況，總分設(shè)為100分，60分為及格，統(tǒng)計(jì)兩組病人的基礎(chǔ)知識(shí)及格率和定期眼科復(fù)診率。結(jié)果顯示，觀察組及格率明顯高于對(duì)照組，觀察組出院后定期眼科復(fù)診率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.4護(hù)理干預(yù)對(duì)DR病人視力的影響

4個(gè)研究[6，7，12，14]報(bào)道了護(hù)理干預(yù)對(duì)DR病人視力的影響。研究[6]采用CLVQOL量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示干預(yù)組治療后遠(yuǎn)視力、移動(dòng)和光感維度得分明顯優(yōu)于對(duì)照組同期結(jié)果(P<0.01～0.05)。研究[7]采用《視功能損害眼病患者生活質(zhì)量量表》進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示護(hù)理干預(yù)對(duì)病人癥狀與視功能有提升作用(P<0.05)。研究[14]病人每3個(gè)月在眼科門診復(fù)查1次眼底并照相，結(jié)果顯示干預(yù)組DR 0期發(fā)展為DR 14只眼(占7%),對(duì)照組DR 0期發(fā)展為DR 58只眼(占29%),2組比較有顯著性差異(χ2=32.79,P<0.01)。研究[12]結(jié)果顯示，干預(yù)組護(hù)理干預(yù)后3個(gè)月左眼視力和右眼視力均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

3討論

納入的9項(xiàng)研究中，所有研究都描述了護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容和方法，護(hù)理干預(yù)的內(nèi)容主要包括4個(gè)方面，即健康教育、心理護(hù)理、定期隨訪、飲食與運(yùn)動(dòng)護(hù)理干預(yù)，主要以健康教育為主。本研究中沒有納入標(biāo)準(zhǔn)的英文文獻(xiàn),此外,由于文獻(xiàn)數(shù)據(jù)的限制,本研究?jī)H能對(duì)DR的短期干預(yù)效果進(jìn)行探討,建議今后關(guān)注其長(zhǎng)期干預(yù)效果的研究。由于納入研究較少，所以不能繪制漏斗圖，可能存在發(fā)表偏倚。本研究所納入的文獻(xiàn)在樣本和方法學(xué)上存在一定異質(zhì)性,護(hù)理干預(yù)方案差別較大,這使得本研究結(jié)論在解釋和推廣時(shí)需十分謹(jǐn)慎。同時(shí),由于檢索范圍僅限于公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn),亦存在發(fā)表性偏倚的可能。研究結(jié)果顯示,對(duì)DR病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能夠有效提高病人的生活質(zhì)量，降低病人的FPG、2 hPG,對(duì)改善病人的血糖有效果。有的研究還存在護(hù)理的內(nèi)容和方式不統(tǒng)一，納入研究的地區(qū)有差別等影響因素。因此，對(duì)DR病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)效果的評(píng)價(jià)尚需開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，在實(shí)施過(guò)程中還應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。

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(本文編輯寇麗紅)