腦卒中繼發(fā)上消化道出血的高危因素及處理

劉 平 滕敬華 方 軍湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)驗科 十堰442000

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腦卒中繼發(fā)上消化道出血的高危因素及處理

劉 平 滕敬華 方 軍
湖北醫(yī)藥學院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)驗科 十堰442000

目的 探討腦卒中繼發(fā)上消化道出血高危因素，總結臨床處理措施，以期提高臨床診治水平。方法 回顧性分析157例腦卒中患者的臨床資料，對繼發(fā)上消化道出血進行分析，并予以對癥處理，觀察處理后臨床效果情況。結果 腦卒中繼發(fā)上消化道出血危險因素有腦梗死面積廣泛、使用阿司匹林時間長（≥2a）、格拉斯哥評分（＜5分）、未使用抑酸藥、昏迷、丘腦區(qū)梗死、腦室出血（P＜0.05）；而和性別、年齡、凝血功能、消化道基礎疾病等無關（P＞0.05）。腦梗死面積、昏迷、抑酸藥、丘腦區(qū)、腦室出血是腦卒中繼發(fā)上消化道出血獨立危險因素（P均＜0.05）。經(jīng)臨床處理后，總有效率為96.55％。結論 腦卒中繼發(fā)上消化道出血影響因素眾多，臨床要加強防治。

腦卒中；上消化道出血；危險因素；臨床處理

腦卒中是中老年人常見疾病，急性發(fā)作后很容易發(fā)生應激性潰瘍，其中最常見的是繼發(fā)上消化道出血。一旦出血則很難控制，且病死率高，預后差。本文總結腦卒中繼發(fā)上消化道出血危險因素，以期為臨床防治提供有效措施，以提高臨床治療水平，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-01—2013-04我院收冶的157例腦卒中患者，男91例，女66例；年齡43～87歲，平均（67.3±4.5）歲；繼發(fā)上消化道出血時間最短30min，最長13 d，平均（3.1±1.2）d。腦卒中臨床診斷符合全國第4屆腦血管病學術會議制定的標準［1］，且經(jīng)頭顱CT、MRI等確診，上消化道出血診斷標準為黑便或肉眼可見嘔吐血性或咖啡樣液體或胃管內(nèi)吸出以上液體，且大便潛血試驗陽性。

1.2 方法 建立《腦卒中繼發(fā)上消化道出血高危因素調(diào)查量表》，內(nèi)容包括年齡、性別、疾病性質(zhì)、病變部位、凝血功能、阿司匹林使用情況、格拉斯哥評分、并發(fā)癥、卒中后用藥、腦梗死面積、原有消化道疾病等。

腦卒中繼發(fā)上消化道出血往往伴隨反復出血、低血壓、休克、缺氧等一系列功能障礙，針對以上情況要做好以下幾個方面治療：（1）積極改善患者營養(yǎng)狀態(tài)和低蛋白血癥，糾正水酸堿平衡紊亂，控制和減輕內(nèi)毒素血癥；（2）使用廣譜抗菌藥物預防感染等并發(fā)癥，注意保護肝、腎功能等，術中加強監(jiān)測，盡可能減少出血，保持血壓、脈率、呼吸穩(wěn)定，充足供氧；（3）腦卒中后常規(guī)運用質(zhì)子泵抑制劑，使用泮托拉唑等抑制胃酸分泌1周左右，避免使用激素類藥物；（4）一旦出現(xiàn)咖啡樣胃內(nèi)容物則要及時進行輸血、止血等一般處理措施，如采用垂體后葉素等止血，且要立即進行胃鏡檢查，對局部潰瘍點狀出血者可在內(nèi)鏡下用電灼或微波止血，或噴灑孟氏液止血，對于保守治療無效則進行胃大部切除術或胃血管結扎術。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行分析，將相關因素調(diào)查統(tǒng)計的內(nèi)容作為變量，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行單因素分析，然后將單因素中具有差異性的單因素進行二分類Logostic多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 單因素分析 腦卒中繼發(fā)上消化道出血危險因素有腦梗死面積廣泛、使用阿司匹林時間長（≥2 a）、格拉斯哥評分（＜5分）、未使用抑酸藥、昏迷、丘腦區(qū)梗死、腦室出血（P＜0.05）；而和性別、年齡、凝血功能、消化道基礎疾病等無關（P ＞0.05）。見表1、2。

表1 腦卒中繼發(fā)上消化道出血單因素分析

表2 腦卒中繼發(fā)上消化道出血單因素分析

2.2 腦卒中繼發(fā)上消化道出血多因素分析 采用Logostic多因素進行高危因素分析，腦梗死面積、昏迷、抑酸藥、丘腦區(qū)、腦室出血是腦卒中繼發(fā)上消化道出血高危因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 腦卒中繼發(fā)上消化道出血多因素分析

2.3 臨床效果 出血完全止血23例，經(jīng)內(nèi)鏡或手術后止血5例，1例因就診時間較長，出血量過大而死亡，總有效率96.55％。

3 討論

腦卒中繼發(fā)上消化道出血是臨床常見且嚴重的并發(fā)癥，有時出血量大難以控制，造成循環(huán)衰竭，加劇腦部癥狀，形成惡性循環(huán)。目前，對其確切的發(fā)病機制尚不明確。研究［2-3］稱，主要是在非特異性突發(fā)性強烈刺激下機體在功能和結構上發(fā)生劇烈反應，牽涉到神經(jīng)、內(nèi)分泌、體液和炎癥遞質(zhì)和細胞因子的急劇改變。

本文結果顯示，腦梗死面積、昏迷、抑酸藥、丘腦區(qū)、腦室出血是腦卒中繼發(fā)上消化道出血單危險因素，同時也是獨立危險因素。分析原因是胃本身在應激狀態(tài)下最為敏感，通過神經(jīng)內(nèi)分泌途徑嚴重影響胃酸分泌和胃動力學，加上休克、低血壓等會引起局部胃黏膜的局部缺血缺氧等，易造成胃黏膜屏障的嚴重損傷，再加上胃黏膜局部氫離子逆散后，大量代謝物質(zhì)和炎癥遞質(zhì)就會失控，進一步加重胃黏膜損害，促使胃黏膜循環(huán)完全停滯，時間較長就會造成出血［4-5］?；杳詴斐山桓?腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，血中兒茶酚胺增多后引起胃黏膜下血管收縮，同時引起血管活性腸肽等物質(zhì)變化，促使胃黏膜缺血、大面積糜爛和壞死，最終造成上消化道出血。腦梗死是一種很強烈的刺激，刺激后容易誘發(fā)出血［6］。丘腦區(qū)是頭顱重要部位，腦卒中后會刺激迷走神經(jīng)興奮，通過下丘腦-垂體-腎上腺軸等造成胃酸分泌過多，下丘腦自我調(diào)節(jié)平衡失調(diào)后造成出血；腦室出血主要是出血后腦室會損傷下丘腦等中線結構［7］。臨床上對于上消化道出血患者往往需使用質(zhì)子泵抑制劑、胃黏膜保護劑等，以減少或防止胃液引起糜爛或潰瘍。因此臨床對以上因素均要及時早期預防。

預防措施：（1）重視患者的年齡：一般腦卒中患者多數(shù)年齡偏大，常伴有慢性胃炎，且胃黏膜動脈多有硬化，胃黏膜多處于缺血狀態(tài)，分泌黏液和上皮更新能力較差，故很容易形成應激性潰瘍誘發(fā)出血。故要及時應用護胃藥物，抑制胃酸分泌［8］；（2）減少各種危險因素，特別是針對有昏迷、丘腦和腦室出血患者：研究［9］稱，對于GCS評分＜10分患者入院后需預防性使用抗菌藥物等，因腦卒中患者需臥床休息，且隨著意識障礙加重，咳嗽反射減弱，發(fā)生胃食管反流吸入性肺炎等風險性明顯增高，而長期抑酸劑使用會降低胃黏膜酸性環(huán)境，增加細菌定植風險，增加院內(nèi)感染。（3）及時使用止血藥物：可通過物理等方法降低出血速度，同時對出血明顯、＞1 000 mL者及時進行胃鏡檢查或手術治療，以免造成失血性休克。（4）詳細詢問病史，密切注意患者病情變化：特別是對長期使用阿司匹林和激素患者，要及時復查凝血功能，以免自發(fā)性出血［10］。

［1］張艷麗，黃勇軍，付彥，等.老年腦卒中患者上消化道出血相關因素分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志，2013，22（31）：3 478-3 480.

［2］劉同剛，周天恩，馬誠，等.急性腦卒中并發(fā)上消化道出血患者的危險因素及預后分析［J］.嶺南急診醫(yī)學雜志，2013，18（1）：28-30.

［3］霍紅梅，張志琳，王運良，等.腦卒中并發(fā)上消化道出血的危險因素分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（1）：23-24.

［4］任愛民，陸一平，潘勤，等.急性腦卒中與上消化道出血相關因素分析［J］.軍醫(yī)進修學院學報，2011，25（4）：261-263.

［5］賈海燕，喻學紅，陳春富，等.腦卒中并發(fā)上消化道出血的危險因素分析［J］.卒中與神經(jīng)疾病，2010，7（1）：14-16.

［6］馮瑞晶.急性腦卒中并發(fā)上消化道出血的臨床觀察［J］.臨床合理用藥雜志，2010，3（7）：8-9.

［7］陳彥星，李衛(wèi)民.急性腦卒中患者并發(fā)上消化道出血的危險因素及防治措施［J］.延安大學學報（醫(yī)學科學版），2010，5（4）：13-15.

［8］羅琿.急性腦卒中合并上消化道出血危險因素分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（7）：52-53.

［9］鄧曉風.缺血性腦卒中并發(fā)消化道出血危險因素及預后分析［J］.四川醫(yī)學，2012，33（1）：116-118.

［10］馬國勝，彭彩麗，牛玉玲，等.重癥腦血管病死亡風險與四類危險因素的Logistic回歸分析［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（1）：1-5.

（收稿2014-03-11）

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