腦電圖反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

武 紅遼寧阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）腦電圖室 阜新 123000

腦電圖反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

武 紅
遼寧阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院）腦電圖室 阜新 123000

目的 探討腦電圖反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 篩選符合條件患者26例，生存者做3個(gè)月內(nèi)跟蹤調(diào)查，3個(gè)月內(nèi)死亡者調(diào)查停止，動(dòng)態(tài)EEG記錄EEG反應(yīng)性。根據(jù)Synek分級(jí)將EEG類(lèi)型進(jìn)行預(yù)后分類(lèi)。結(jié)果 記錄EEG有反應(yīng)生存者為90％。無(wú)反應(yīng)性者死亡為70％。根據(jù)Synek分級(jí)預(yù)后不確定的患者中，EEG有反應(yīng)性的生存率92％，無(wú)反應(yīng)性的生存率為32％，單因素結(jié)果分析，預(yù)后沒(méi)發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性。GCS評(píng)分、Synek分級(jí)及EEG反應(yīng)性與預(yù)后有關(guān)（均P＜0.01）。EEG反應(yīng)性對(duì)判定預(yù)后的敏感性80％，特異性81.3％。真陰性（TN）：指標(biāo)良好且預(yù)后良好者；假陰性（FN）：指標(biāo)良好而預(yù)后不良者；真陽(yáng)性（TP）：指標(biāo)不良而預(yù)后不良者；假陽(yáng)性（FP）：指標(biāo)不良而預(yù)后良好者。多因素Logistic回歸結(jié)果分析以臨床指標(biāo)及Synek分級(jí)、EEG反應(yīng)為自變量進(jìn)行的Logistic回歸分析提示：EEG反應(yīng)性、GCS評(píng)分及Synek分級(jí)為影響預(yù)后的顯著相關(guān)因素（均P＜0.01）。結(jié)論 EEG的反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

EEG反應(yīng)性；Synek分級(jí)；昏迷

昏迷通常意義上是對(duì)因腦功能損傷患者預(yù)后的準(zhǔn)確而客觀的評(píng)價(jià)，在臨床上經(jīng)常用格拉斯昏迷量表來(lái)評(píng)述，在診斷中影像學(xué)及電生理檢查也是有效的檢查手段，如腦電圖（EEG）、經(jīng)顱多普勒（TCD）等等。在這些手段中目前被臨床公認(rèn)的比較有效的檢查手段是腦電圖（EEG），因能夠連續(xù)進(jìn)行腦功能狀態(tài)檢測(cè)，可監(jiān)測(cè)神經(jīng)元的損害和恢復(fù)程度。腦電圖是按照頻率、波幅、分布及其他類(lèi)型腦電波活動(dòng)和反應(yīng)為臨床醫(yī)生帶來(lái)更直接的診斷信息，下面我只對(duì)腦電圖對(duì)昏迷患者的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析探討。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選自2012-01—2012-12我院符合條件的患者26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲；（2）發(fā)病3 d內(nèi)入院；（3）腦電圖（EEG）記錄下的GCSe評(píng)分≤8分；（4）病變部位經(jīng)影像學(xué)診斷在大腦半球；（5）無(wú)既往卒中病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦電圖記錄時(shí)已用抗癲癇或鎮(zhèn)靜藥物的；（2）放棄治療以及腦已死亡的患者；（3）入院前就存在嚴(yán)重的肝、腎、心臟、血液以及惡性腫瘤的患者。本次研究是經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，患者直系親戚簽署同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 腦電圖檢查監(jiān)測(cè)部分 描記方法：采用上海群天醫(yī)療器械有限公司的PI—400型16導(dǎo)動(dòng)態(tài)腦電圖儀，按照國(guó)際10～20系統(tǒng)法安置頭皮電極，電極膏粘連固定盤(pán)狀電極，頭皮記錄點(diǎn)：Fp1-A1、C3-A1、T3-A1、P3-A1、O1-A1；Fp2-A2、C4-A2、T4-A2、P4-A2、O2-A2。Fz點(diǎn)為參考電極，F(xiàn)pz點(diǎn)為接地電極。帶能范圍在10～30 Hz，記錄20～30min。選擇記錄最佳時(shí)段，給予疼痛（按壓甲床）和聲音刺激（耳邊呼喚），用視覺(jué)判定EEG反應(yīng)。反應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)如下：有反應(yīng)性：給予刺激后，EEG任何一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)慢波或電壓變低；沒(méi)有反應(yīng)性：給予刺激后，兩側(cè)EEG記錄沒(méi)有變化或可疑變化［1］。評(píng)定EEG反應(yīng)性由兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)員獨(dú)立完成，當(dāng)兩個(gè)技術(shù)員對(duì)評(píng)定結(jié)果一致時(shí)，該EEG反應(yīng)性的評(píng)定結(jié)果才能確定，但結(jié)果不一致時(shí)，則不納入該EEG數(shù)據(jù)。

1.3 腦電圖預(yù)后類(lèi)型分類(lèi) 理想類(lèi)型：α節(jié)律規(guī)律并伴有少量的θ波，有反應(yīng)性。良好類(lèi)型：θ節(jié)律規(guī)律并伴有少量的α波，有反應(yīng)性，δ節(jié)律伴有睡眠紡錘波；以θ-δ為背景出現(xiàn)前頭部節(jié)律性高波幅的δ波活動(dòng)。不確定類(lèi)型：θ節(jié)律規(guī)律并伴少量的δ波活動(dòng)，無(wú)反應(yīng)性。δ波活動(dòng)呈現(xiàn)彌漫性，有或者無(wú)反應(yīng)性；θ節(jié)律慢并伴δ活動(dòng)及癇樣放電；α昏迷，有反應(yīng)性。較差類(lèi)型：慢δ活動(dòng)，無(wú)反應(yīng)性，伴暴發(fā)-抑制時(shí)間＜1s；以θ或δ活動(dòng)為背景，無(wú)反應(yīng)性，伴暴發(fā)-抑制時(shí)間≥1s，出現(xiàn)或無(wú)癇樣放電；α或θ昏迷，無(wú)反應(yīng)性。極差類(lèi)型：低波幅的δ活動(dòng)呈現(xiàn)彌漫性，無(wú)反應(yīng)性；等電位活動(dòng)。

1.4 預(yù)后評(píng)定 臨床指標(biāo)記錄：患者入院后記錄性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分及病因等臨床指標(biāo)；分組：觀察時(shí)間設(shè)定預(yù)后判定以患者發(fā)病后3個(gè)月或死亡為觀察終點(diǎn)，并根據(jù)生存和死亡進(jìn)行分組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用目前國(guó)際上統(tǒng)計(jì)常用的SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，組間比較計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以預(yù)后因變量，進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 資料分析 研究我院神經(jīng)內(nèi)科收治的昏迷病人104例，由于以下原因被排除78例：（1）年齡＜18周歲（6例）；（2）腦干病變（34例）；（3）即往卒中病史（14例）；（4）發(fā)病時(shí)間＞3d（12例）；（5）其他原因（12例）。最后篩選剩余26例，年齡18～83周歲。記錄EEG時(shí)全部GCS評(píng)分≤8分，有反應(yīng)生存者生存率為90％。無(wú)反應(yīng)性者死亡為70％。根據(jù)Synek分級(jí)預(yù)后不確定的患者中，EEG有反應(yīng)性6例，生存率92％，無(wú)反應(yīng)性3例，生存率為32％，見(jiàn)表1。

表1 26例昏迷患者基線資料［n（％）］

2.2 單因素結(jié)果分析 按性別、年齡、病因與神經(jīng)危重癥患者等單因素分析，預(yù)后沒(méi)發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性，GCS評(píng)分、Synek分級(jí)及EEG反應(yīng)性與預(yù)后相關(guān)（均P＜0.01）見(jiàn)表2。EEG反應(yīng)性對(duì)判定預(yù)后的敏感性（SE）＝TP/（TP+FN）× 100％＝8/（8+2）＝80％；特異性（SP）＝TN/（TN+FP）× 100％＝13/（13+3）＝81.3％。見(jiàn)表3。說(shuō)明：真陰性（TN）：指標(biāo)良好且預(yù)后良好者；假陰性（FN）：指標(biāo)良好而預(yù)后不良者；真陽(yáng)性（TP）：指標(biāo)不良而預(yù)后不良者；假陽(yáng)性（FP）：指標(biāo)不良而預(yù)后良好者。

2.3 多因素Logistic回歸結(jié)果分析 以生存和死亡為因變量，以臨床指標(biāo)及Synek分級(jí)、EEG反應(yīng)為自變量進(jìn)行的Logistic回歸分析提示：EEG反應(yīng)性、GCS評(píng)分及Synek分級(jí)為影響預(yù)后的顯著相關(guān)因素（均P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表2 26例各評(píng)估指標(biāo)與病死率相關(guān)性單因素分析［n（％）］

表3 EEG反應(yīng)性的預(yù)后作用：敏感性及特異性

表4 26例各評(píng)估指標(biāo)與病死率相關(guān)性多因素分析

3 討論

對(duì)于昏迷患者，目前各項(xiàng)研究主要致力于EEG表現(xiàn)與反應(yīng)性及其他變量，包括病因、昏迷和其他無(wú)反應(yīng)狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間及基本病理?yè)p傷與臨床預(yù)后的關(guān)系［1］。昏迷患者的腦電圖改變并非一成不變或具有互不相容的特征，而是很容易受不同病變過(guò)程的影響而出現(xiàn)一過(guò)性的表現(xiàn)。在系列檢查中甚至同一次檢查中，可從一種異常演變?yōu)榱硪环N異常［2］。

選擇準(zhǔn)確的床旁神經(jīng)評(píng)價(jià)手段進(jìn)行預(yù)后判斷非常重要。EEG是目前廣泛使用于昏迷患者腦功能評(píng)價(jià)的檢查手段之一，進(jìn)行EEG檢查的目的通常包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng)：（1）提供腦功能障礙的客觀檢查手段。（2）確切昏迷原因，特別是區(qū)分中毒-代謝性原因與結(jié)構(gòu)性損傷。（3）結(jié)構(gòu)性損傷的定位，特別是區(qū)分大腦半球與腦干損傷以及確定廣泛性腦功能障礙的前后（腹側(cè)或背側(cè)或后腦）水平；（4）確定昏迷深度，判定臨床預(yù)后；（5）監(jiān)測(cè)昏迷狀態(tài)的病程；（6）鑒別昏迷與癲癇發(fā)作、心因性因素引起的反應(yīng)減低；（7）在ICU病房的持續(xù)性腦功能監(jiān)測(cè)。

由于EEG檢查能反應(yīng)間腦及腦干調(diào)控的大腦皮質(zhì)活動(dòng)，因此對(duì)于評(píng)價(jià)昏迷及其他反應(yīng)性減低的腦功能具有潛在作用［3］。

本研究中EEG監(jiān)測(cè)顯示有反應(yīng)性，但GCS并無(wú)顯著變化，且EEG反應(yīng)性與患者預(yù)后顯著相關(guān)。Synek分級(jí)中有些EEG類(lèi)型是對(duì)預(yù)后診斷不正確的。即使是GCS評(píng)分，也不能從這些不確定的分級(jí)中區(qū)分出來(lái)。本研究中，有35％的患者EEG類(lèi)型的預(yù)后不確定，其中生存率為67％。但在這些不確定預(yù)后的患者中，EEG有反應(yīng)性的生存率為92％，而無(wú)反應(yīng)性的生存率為33％。

1959年Fishgold H等最早提出EEG反應(yīng)性對(duì)預(yù)后有重要意義?；颊逧EG的反應(yīng)性與其意識(shí)恢復(fù)密切相關(guān)。外界刺激后引起的自發(fā)EEG節(jié)律改變，即EEG反應(yīng)性，反映的是沿著軀體傳入路徑通過(guò)腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)投射至皮層的神經(jīng)元活動(dòng)。分析結(jié)果也顯示，EEG反應(yīng)性為影響預(yù)后的顯著相關(guān)因素。EEG有反應(yīng)者生存率為90％，而EEG無(wú)反應(yīng)性者生存率為28.6％。這說(shuō)明使用EEG反應(yīng)性能增加對(duì)預(yù)后判總之，EEG的反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值斷的準(zhǔn)確性。

總之，EEG反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值，在今后的研究中需要納入更多的病例進(jìn)一步觀察，以便最大程度地控制判斷上的誤差。

［1］Gutling E，Gonser A，Imhof HG，et al.EFG reactivity in the prognosis of sever head injury［J］.Neurology，1995，45：915-918.

［2］John S.Ebersole，Timothy A.Pedley，主編.丁成贊，馬仁飛，王玉平，等主譯.現(xiàn)代臨床腦電圖學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：371-372.

［3］John S.Ebersole，Timothy A.Pedley，主編.丁成贊，馬仁飛，王玉平，等主譯.現(xiàn)代臨床腦電圖學(xué)［M］.3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：357.

（收稿2014-07-28）

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1673-5110（2015）01-0077-03