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    腦電圖反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

    2015-12-21 11:16:47紅遼寧阜新市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院腦電圖室阜新123000
    關(guān)鍵詞:分析

    武 紅遼寧阜新市第二人民醫(yī)院(婦產(chǎn)醫(yī)院)腦電圖室 阜新 123000

    腦電圖反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)測(cè)價(jià)值分析

    武 紅
    遼寧阜新市第二人民醫(yī)院(婦產(chǎn)醫(yī)院)腦電圖室 阜新 123000

    目的 探討腦電圖反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法 篩選符合條件患者26例,生存者做3個(gè)月內(nèi)跟蹤調(diào)查,3個(gè)月內(nèi)死亡者調(diào)查停止,動(dòng)態(tài)EEG記錄EEG反應(yīng)性。根據(jù)Synek分級(jí)將EEG類型進(jìn)行預(yù)后分類。結(jié)果 記錄EEG有反應(yīng)生存者為90%。無反應(yīng)性者死亡為70%。根據(jù)Synek分級(jí)預(yù)后不確定的患者中,EEG有反應(yīng)性的生存率92%,無反應(yīng)性的生存率為32%,單因素結(jié)果分析,預(yù)后沒發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性。GCS評(píng)分、Synek分級(jí)及EEG反應(yīng)性與預(yù)后有關(guān)(均P<0.01)。EEG反應(yīng)性對(duì)判定預(yù)后的敏感性80%,特異性81.3%。真陰性(TN):指標(biāo)良好且預(yù)后良好者;假陰性(FN):指標(biāo)良好而預(yù)后不良者;真陽性(TP):指標(biāo)不良而預(yù)后不良者;假陽性(FP):指標(biāo)不良而預(yù)后良好者。多因素Logistic回歸結(jié)果分析以臨床指標(biāo)及Synek分級(jí)、EEG反應(yīng)為自變量進(jìn)行的Logistic回歸分析提示:EEG反應(yīng)性、GCS評(píng)分及Synek分級(jí)為影響預(yù)后的顯著相關(guān)因素(均P<0.01)。結(jié)論 EEG的反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

    EEG反應(yīng)性;Synek分級(jí);昏迷

    昏迷通常意義上是對(duì)因腦功能損傷患者預(yù)后的準(zhǔn)確而客觀的評(píng)價(jià),在臨床上經(jīng)常用格拉斯昏迷量表來評(píng)述,在診斷中影像學(xué)及電生理檢查也是有效的檢查手段,如腦電圖(EEG)、經(jīng)顱多普勒(TCD)等等。在這些手段中目前被臨床公認(rèn)的比較有效的檢查手段是腦電圖(EEG),因能夠連續(xù)進(jìn)行腦功能狀態(tài)檢測(cè),可監(jiān)測(cè)神經(jīng)元的損害和恢復(fù)程度。腦電圖是按照頻率、波幅、分布及其他類型腦電波活動(dòng)和反應(yīng)為臨床醫(yī)生帶來更直接的診斷信息,下面我只對(duì)腦電圖對(duì)昏迷患者的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析探討。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源 選自2012-01—2012-12我院符合條件的患者26例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥18周歲;(2)發(fā)病3 d內(nèi)入院;(3)腦電圖(EEG)記錄下的GCSe評(píng)分≤8分;(4)病變部位經(jīng)影像學(xué)診斷在大腦半球;(5)無既往卒中病史。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腦電圖記錄時(shí)已用抗癲癇或鎮(zhèn)靜藥物的;(2)放棄治療以及腦已死亡的患者;(3)入院前就存在嚴(yán)重的肝、腎、心臟、血液以及惡性腫瘤的患者。本次研究是經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn),患者直系親戚簽署同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

    1.2 腦電圖檢查監(jiān)測(cè)部分 描記方法:采用上海群天醫(yī)療器械有限公司的PI—400型16導(dǎo)動(dòng)態(tài)腦電圖儀,按照國際10~20系統(tǒng)法安置頭皮電極,電極膏粘連固定盤狀電極,頭皮記錄點(diǎn):Fp1-A1、C3-A1、T3-A1、P3-A1、O1-A1;Fp2-A2、C4-A2、T4-A2、P4-A2、O2-A2。Fz點(diǎn)為參考電極,F(xiàn)pz點(diǎn)為接地電極。帶能范圍在10~30 Hz,記錄20~30min。選擇記錄最佳時(shí)段,給予疼痛(按壓甲床)和聲音刺激(耳邊呼喚),用視覺判定EEG反應(yīng)。反應(yīng)性標(biāo)準(zhǔn)如下:有反應(yīng)性:給予刺激后,EEG任何一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)慢波或電壓變低;沒有反應(yīng)性:給予刺激后,兩側(cè)EEG記錄沒有變化或可疑變化[1]。評(píng)定EEG反應(yīng)性由兩個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)員獨(dú)立完成,當(dāng)兩個(gè)技術(shù)員對(duì)評(píng)定結(jié)果一致時(shí),該EEG反應(yīng)性的評(píng)定結(jié)果才能確定,但結(jié)果不一致時(shí),則不納入該EEG數(shù)據(jù)。

    1.3 腦電圖預(yù)后類型分類 理想類型:α節(jié)律規(guī)律并伴有少量的θ波,有反應(yīng)性。良好類型:θ節(jié)律規(guī)律并伴有少量的α波,有反應(yīng)性,δ節(jié)律伴有睡眠紡錘波;以θ-δ為背景出現(xiàn)前頭部節(jié)律性高波幅的δ波活動(dòng)。不確定類型:θ節(jié)律規(guī)律并伴少量的δ波活動(dòng),無反應(yīng)性。δ波活動(dòng)呈現(xiàn)彌漫性,有或者無反應(yīng)性;θ節(jié)律慢并伴δ活動(dòng)及癇樣放電;α昏迷,有反應(yīng)性。較差類型:慢δ活動(dòng),無反應(yīng)性,伴暴發(fā)-抑制時(shí)間<1s;以θ或δ活動(dòng)為背景,無反應(yīng)性,伴暴發(fā)-抑制時(shí)間≥1s,出現(xiàn)或無癇樣放電;α或θ昏迷,無反應(yīng)性。極差類型:低波幅的δ活動(dòng)呈現(xiàn)彌漫性,無反應(yīng)性;等電位活動(dòng)。

    1.4 預(yù)后評(píng)定 臨床指標(biāo)記錄:患者入院后記錄性別、年齡、入院時(shí)GCS評(píng)分及病因等臨床指標(biāo);分組:觀察時(shí)間設(shè)定預(yù)后判定以患者發(fā)病后3個(gè)月或死亡為觀察終點(diǎn),并根據(jù)生存和死亡進(jìn)行分組。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用目前國際上統(tǒng)計(jì)常用的SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,組間比較計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn),正態(tài)分布的計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),以預(yù)后因變量,進(jìn)行多變量Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 資料分析 研究我院神經(jīng)內(nèi)科收治的昏迷病人104例,由于以下原因被排除78例:(1)年齡<18周歲(6例);(2)腦干病變(34例);(3)即往卒中病史(14例);(4)發(fā)病時(shí)間>3d(12例);(5)其他原因(12例)。最后篩選剩余26例,年齡18~83周歲。記錄EEG時(shí)全部GCS評(píng)分≤8分,有反應(yīng)生存者生存率為90%。無反應(yīng)性者死亡為70%。根據(jù)Synek分級(jí)預(yù)后不確定的患者中,EEG有反應(yīng)性6例,生存率92%,無反應(yīng)性3例,生存率為32%,見表1。

    表1 26例昏迷患者基線資料[n(%)]

    2.2 單因素結(jié)果分析 按性別、年齡、病因與神經(jīng)危重癥患者等單因素分析,預(yù)后沒發(fā)現(xiàn)顯著相關(guān)性,GCS評(píng)分、Synek分級(jí)及EEG反應(yīng)性與預(yù)后相關(guān)(均P<0.01)見表2。EEG反應(yīng)性對(duì)判定預(yù)后的敏感性(SE)=TP/(TP+FN)× 100%=8/(8+2)=80%;特異性(SP)=TN/(TN+FP)× 100%=13/(13+3)=81.3%。見表3。說明:真陰性(TN):指標(biāo)良好且預(yù)后良好者;假陰性(FN):指標(biāo)良好而預(yù)后不良者;真陽性(TP):指標(biāo)不良而預(yù)后不良者;假陽性(FP):指標(biāo)不良而預(yù)后良好者。

    2.3 多因素Logistic回歸結(jié)果分析 以生存和死亡為因變量,以臨床指標(biāo)及Synek分級(jí)、EEG反應(yīng)為自變量進(jìn)行的Logistic回歸分析提示:EEG反應(yīng)性、GCS評(píng)分及Synek分級(jí)為影響預(yù)后的顯著相關(guān)因素(均P<0.01)。見表4。

    表2 26例各評(píng)估指標(biāo)與病死率相關(guān)性單因素分析[n(%)]

    表3 EEG反應(yīng)性的預(yù)后作用:敏感性及特異性

    表4 26例各評(píng)估指標(biāo)與病死率相關(guān)性多因素分析

    3 討論

    對(duì)于昏迷患者,目前各項(xiàng)研究主要致力于EEG表現(xiàn)與反應(yīng)性及其他變量,包括病因、昏迷和其他無反應(yīng)狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間及基本病理損傷與臨床預(yù)后的關(guān)系[1]。昏迷患者的腦電圖改變并非一成不變或具有互不相容的特征,而是很容易受不同病變過程的影響而出現(xiàn)一過性的表現(xiàn)。在系列檢查中甚至同一次檢查中,可從一種異常演變?yōu)榱硪环N異常[2]。

    選擇準(zhǔn)確的床旁神經(jīng)評(píng)價(jià)手段進(jìn)行預(yù)后判斷非常重要。EEG是目前廣泛使用于昏迷患者腦功能評(píng)價(jià)的檢查手段之一,進(jìn)行EEG檢查的目的通常包括以下一項(xiàng)或多項(xiàng):(1)提供腦功能障礙的客觀檢查手段。(2)確切昏迷原因,特別是區(qū)分中毒-代謝性原因與結(jié)構(gòu)性損傷。(3)結(jié)構(gòu)性損傷的定位,特別是區(qū)分大腦半球與腦干損傷以及確定廣泛性腦功能障礙的前后(腹側(cè)或背側(cè)或后腦)水平;(4)確定昏迷深度,判定臨床預(yù)后;(5)監(jiān)測(cè)昏迷狀態(tài)的病程;(6)鑒別昏迷與癲癇發(fā)作、心因性因素引起的反應(yīng)減低;(7)在ICU病房的持續(xù)性腦功能監(jiān)測(cè)。

    由于EEG檢查能反應(yīng)間腦及腦干調(diào)控的大腦皮質(zhì)活動(dòng),因此對(duì)于評(píng)價(jià)昏迷及其他反應(yīng)性減低的腦功能具有潛在作用[3]。

    本研究中EEG監(jiān)測(cè)顯示有反應(yīng)性,但GCS并無顯著變化,且EEG反應(yīng)性與患者預(yù)后顯著相關(guān)。Synek分級(jí)中有些EEG類型是對(duì)預(yù)后診斷不正確的。即使是GCS評(píng)分,也不能從這些不確定的分級(jí)中區(qū)分出來。本研究中,有35%的患者EEG類型的預(yù)后不確定,其中生存率為67%。但在這些不確定預(yù)后的患者中,EEG有反應(yīng)性的生存率為92%,而無反應(yīng)性的生存率為33%。

    1959年Fishgold H等最早提出EEG反應(yīng)性對(duì)預(yù)后有重要意義?;颊逧EG的反應(yīng)性與其意識(shí)恢復(fù)密切相關(guān)。外界刺激后引起的自發(fā)EEG節(jié)律改變,即EEG反應(yīng)性,反映的是沿著軀體傳入路徑通過腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)投射至皮層的神經(jīng)元活動(dòng)。分析結(jié)果也顯示,EEG反應(yīng)性為影響預(yù)后的顯著相關(guān)因素。EEG有反應(yīng)者生存率為90%,而EEG無反應(yīng)性者生存率為28.6%。這說明使用EEG反應(yīng)性能增加對(duì)預(yù)后判總之,EEG的反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值斷的準(zhǔn)確性。

    總之,EEG反應(yīng)性對(duì)昏迷患者的預(yù)后有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值,在今后的研究中需要納入更多的病例進(jìn)一步觀察,以便最大程度地控制判斷上的誤差。

    [1]Gutling E,Gonser A,Imhof HG,et al.EFG reactivity in the prognosis of sever head injury[J].Neurology,1995,45:915-918.

    [2]John S.Ebersole,Timothy A.Pedley,主編.丁成贊,馬仁飛,王玉平,等主譯.現(xiàn)代臨床腦電圖學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:371-372.

    [3]John S.Ebersole,Timothy A.Pedley,主編.丁成贊,馬仁飛,王玉平,等主譯.現(xiàn)代臨床腦電圖學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:357.

    (收稿2014-07-28)

    R741.044

    B

    1673-5110(2015)01-0077-03

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