心房顫動(dòng)社區(qū)管理依從性分析*

曹文齋張 婷鐘德超石兆云余江恒

心房顫動(dòng)社區(qū)管理依從性分析*

曹文齋①②張 婷③鐘德超①石兆云①余江恒①

目的：探討社區(qū)管理下心房顫動(dòng)患者的依從性，為心房顫動(dòng)社區(qū)管理規(guī)范化方案的制定提供依據(jù)。方法：隨機(jī)選擇2個(gè)地理上相隔的較遠(yuǎn)的社區(qū)，納入心房顫動(dòng)患者220例，分為試驗(yàn)組（109例）與對(duì)照組（111例），試驗(yàn)組采取預(yù)先制定的心房顫動(dòng)社區(qū)管理方案進(jìn)行管理，對(duì)照組采取常規(guī)診療方案。隨訪期限至少12個(gè)月，比較兩組患者依從性。結(jié)果：經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較，藥物治療依從性及生活方式改善依從性差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：實(shí)施心房顫動(dòng)社區(qū)管理方案，能夠提高心房顫動(dòng)患者依從性。

心房顫動(dòng)； 社區(qū)管理方案； 依從性

心房顫是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，通常引起心力衰竭、中風(fēng)等嚴(yán)重后果，導(dǎo)致患者全因死亡率增加[1-4]。中國(guó)房顫流行病學(xué)調(diào)查顯示，中國(guó)是房顫第一患病大國(guó)，中國(guó)目前的房顫患病率約為770人/10萬(wàn)，目前約有800萬(wàn)人罹患房顫。伴隨著人口老齡化和心臟病等誘發(fā)疾病存活率的提高，由房顫引發(fā)的中風(fēng)逐漸成為普遍的健康問(wèn)題[5]。房顫將中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)提高了5倍，缺血性中風(fēng)中，有15％到20％是源于房顫。在80歲及以上的老年人群中，房顫可能超越高血壓，成為引發(fā)卒中的首位危險(xiǎn)因素[6]。值得注意的是，其他心血管疾病導(dǎo)致卒中風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增高呈下降趨勢(shì)，而房顫則明顯升高（P＜0.01）。55～59歲人群中，男性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為5.9％，女性為3.0％，而在80～84歲人群中，男性卒中風(fēng)險(xiǎn)猛增為22.3％，女性則高達(dá)23.9％[7]。而且房顫引發(fā)的中風(fēng)相比其他原因引發(fā)的中風(fēng)，后果更嚴(yán)重，不僅會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的殘疾，住院時(shí)間更久，而且首次發(fā)作一年內(nèi)的死亡率高達(dá)50％，約為非房顫患者的兩倍。我國(guó)因卒中導(dǎo)致住院的總平均成本，超過(guò)國(guó)民平均年收入的50％。

由于房顫的癥狀通常不太明顯，許多房顫患者通常在中風(fēng)后才會(huì)診斷出房顫。同時(shí)，房顫患者抗凝藥物使用率極低，我國(guó)僅有2％房顫患者恰當(dāng)服用抗凝藥物，抗凝治療嚴(yán)重不足[8]。國(guó)內(nèi)盧穎等[9]所作的調(diào)查顯示，綜合醫(yī)院就診的心房顫動(dòng)患者，接近50％在3個(gè)月內(nèi)自行停用抗凝藥物。但是心房顫動(dòng)作為慢性疾病，多數(shù)需要長(zhǎng)期口服藥物特別是抗凝藥物，因此，加強(qiáng)社區(qū)對(duì)房顫危害的認(rèn)識(shí)，通過(guò)社區(qū)管理，將臨床研究的證據(jù)和房顫患者的具體情況相結(jié)合，從而找到個(gè)體化的治療策略，是廣大臨床醫(yī)師在日常醫(yī)療工作中需要面對(duì)和解決的問(wèn)題[10]。筆者前期的研究已經(jīng)顯示，社區(qū)房顫患者對(duì)房顫的認(rèn)知不足[11]。針對(duì)房顫的治療，特別是抗凝治療，制定社區(qū)規(guī)范化方案，加強(qiáng)醫(yī)生對(duì)社區(qū)醫(yī)生遵循指南的診療培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行疾病教育，提高社區(qū)房顫患者的依從性尤為重要。

本研究旨在探討社區(qū)管理下心房顫動(dòng)患者的依從性，為心房顫動(dòng)社區(qū)管理規(guī)范化方案的制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2011年12月-2012年12月，入選心房顫動(dòng)患者，進(jìn)行1年的隨訪。所有患者年齡≥18歲，除外不能進(jìn)行知情同意、精神失常、其他原因不能接受長(zhǎng)期隨訪或依從性差、妊娠。心房顫動(dòng)診斷根據(jù)社區(qū)醫(yī)生通過(guò)脈診或聽(tīng)診確定為異常，后經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診；或已經(jīng)心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖確診。本研究經(jīng)四川省自貢市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：2011-藥-7），所有患者均簽署了知情同意書(shū)。隨機(jī)選擇2個(gè)地理上相隔的較遠(yuǎn)的社區(qū)，分為社區(qū)房顫試驗(yàn)組及對(duì)照組，2個(gè)社區(qū)共入選230例患者，剔除入選偏倚以及資料不完整者后共有220例有效病例，試驗(yàn)組與對(duì)照組分別為109例與111例，試驗(yàn)組與對(duì)照組的性別、瓣膜病、冠心病、慢性心力衰竭以及糖尿病、高血壓、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA），CHADS2、房顫類(lèi)型等兩組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），隨訪期間無(wú)1例失訪，兩組一般臨床資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 入選病例一般資料：包括姓名、性別、年齡、身高、體重、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、房顫類(lèi)型、用藥情況等將被記錄，進(jìn)行CHADS2評(píng)分。對(duì)CHADS2評(píng)分高危患者在第1個(gè)月將被安排隨訪1次/周，以后每3個(gè)月隨訪1次；評(píng)分低?；颊?個(gè)月隨訪1次。隨訪根據(jù)情況采取家訪或電話隨訪方式。每次隨訪時(shí)，記錄患者的癥狀、心率、藥物服用情況、藥物副作用及INR，安排下一次檢測(cè)INR。健康信息專(zhuān)員將會(huì)以小組形式向患者講解關(guān)于房顫、房顫的治療及并發(fā)癥。患者將被告知抗凝治療的優(yōu)勢(shì)，如何檢測(cè)INR等，以及生活方式的改善。采用幻燈或者海報(bào)等多種形式。醫(yī)生的責(zé)任是充分評(píng)估患者的卒中危險(xiǎn)。醫(yī)生將詢(xún)問(wèn)患者的病史、評(píng)估患者的知識(shí)水平和需要的疾病健康教育，復(fù)習(xí)相關(guān)的藥物治療。采用表格打分的形式，評(píng)價(jià)卒中危險(xiǎn)。醫(yī)生將為患者制定提供治療方案?；卮鹑魏位颊咛岢龅膯?wèn)題。醫(yī)生將記錄患者的任何新的癥狀，更新患者隨訪表格。專(zhuān)家將統(tǒng)一培訓(xùn)社區(qū)醫(yī)生，并為他們制定房顫的診治流程，藥物的標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)及調(diào)整方案。

1.2.2 對(duì)照組 社區(qū)醫(yī)生根據(jù)目前診療規(guī)范采取治療措施。

1.3 觀察內(nèi)容及隨訪 主要終點(diǎn)指標(biāo)包括臨床治療依從性、健康教育依從性、生活方式改善依從性，隨訪期限12個(gè)月以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Epidata 3.0軟件包下建立數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行原始數(shù)據(jù)錄入，應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料正態(tài)分布者以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物治療依從性 兩組患者在遵醫(yī)囑、曾停藥、定期血凝監(jiān)測(cè)方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者藥物治療依從性比較 例

2.2 生活方式改善依從性 兩組患者在科學(xué)飲食、體育鍛煉方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

目前，高血壓、糖尿病等慢性病已經(jīng)建立了較為規(guī)范的社區(qū)管理模式，對(duì)于改善慢性病患者的依從性，改善預(yù)后、減少并發(fā)癥的發(fā)生，以及降低醫(yī)療費(fèi)用均取得了較好的效果。現(xiàn)有的很多研究提示，我國(guó)心房顫動(dòng)患者抗凝治療比例極低，與患者的依從性差有很大關(guān)系，國(guó)內(nèi)綜合醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診醫(yī)生往往無(wú)足夠的時(shí)間進(jìn)行患者教育及隨訪，因此，對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行社區(qū)管理，可能是提高患者依從性的一個(gè)有效方式[12-15]。但是，而對(duì)于房顫的社區(qū)管理，國(guó)內(nèi)尚缺乏通過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)其對(duì)患者依從性影響。

表3 兩組患者生活方式改善依從性指標(biāo)比較 例

本研究選取在社區(qū)環(huán)境下房顫患者進(jìn)行管理方案研究，結(jié)果顯示試驗(yàn)組患者通過(guò)本研究制定的標(biāo)準(zhǔn)化方案管理，與目前常規(guī)社區(qū)診療方案比較，在改善患者依從性方面具有優(yōu)勢(shì)。

本研究顯示，試驗(yàn)組患者的遵醫(yī)囑服藥行為和定期INR監(jiān)測(cè)優(yōu)于對(duì)照組。心房顫動(dòng)患者一般需要終身服藥，特別是抗凝藥物的合理及安全使用，對(duì)降低心血管死亡率、減少全身栓塞時(shí)間有重要作用，同時(shí)定期INR監(jiān)測(cè)能夠有效減少抗凝藥物引起的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，心房顫動(dòng)社區(qū)管理方案在改善患者藥物治療依從性及減少藥物不良反應(yīng)方面具有充分的優(yōu)勢(shì)。

本研究還顯示，試驗(yàn)組患者在生活方式改善方面優(yōu)于對(duì)照組患者。試驗(yàn)組患者中，吸煙、飲酒、高鹽及高脂飲食等不良行為方式比例低于對(duì)照組，而堅(jiān)持鍛煉等有益的生活方式，試驗(yàn)組高于對(duì)照組，均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。與以往研究相似，房顫患者往往合并較多合并癥[16-18]。本研究基線資料顯示，心房顫動(dòng)患者往往存在基礎(chǔ)心血管疾病或合并癥，生活方式改善作為基礎(chǔ)心血管疾病或合并癥治療的重要內(nèi)容，有助于進(jìn)一步提高患者的藥物治療效果及改善患者預(yù)后。

根據(jù)《中共中央關(guān)于構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)若干重大問(wèn)題的決定》和《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，各有所長(zhǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)專(zhuān)業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門(mén)診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。因此，對(duì)心房顫動(dòng)患者進(jìn)行社區(qū)管理，符合目前醫(yī)改的政策方向，利國(guó)利民。但是本研究也存在局限性，研究地點(diǎn)為單中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，同時(shí)，本研究的樣本量較少，隨訪時(shí)間仍較短，所獲得的結(jié)果仍需多中心、大樣本量，前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

[1]Go A S，Hylek E M，Phillips K A，et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults：national implications for rhythm management and stroke prevention：the AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation （ATRIA） Study[J].JAMA，2001，285（18）：2370-2375.

[2]Swedberg K，Olsson L G，Charlesworth A，et al.Prognostic relevance of atrial fibrillation in patients with chronic heart failure on long-term treatment with beta-blockers：results from COMET[J].Eur Heart J，2005，26（13）：1303-1308.

[3]Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation.Analysis of pooled data from five randomized controlled trials[J].Arch Intern Med，1994，154（13）：1449-1457.

[4]Stewart S，Hart C L，Hole D J，et al.A population-based study of the long-term risks associated with atrial fibrillation：20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study[J].Am J Med，2002，113（5）：359-364.

[5]周自強(qiáng)，胡大一，陳捷，等.中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)研究[J].中華內(nèi)科雜志，2004，43（7）：491-494.

[6]Benjamin E J，Wolf P A，D'Agostino R B，et al.Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the Framingham Heart Study[J]. Circulation，1998，98（10）：946-952.

[7]李玲，劉小慧，杜昕，等.心房顫動(dòng)的抗凝治療現(xiàn)狀[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52（12）：1068-1070.

[8]高鵬，方全，王佳麗，等.非瓣膜病心房顫動(dòng)患者抗凝不足狀況及原因分析[J].中華心血管病雜志，2013，41（11）：931-934.

[9]盧穎，孫磊.長(zhǎng)期持續(xù)性心房顫動(dòng)患者華法令抗凝治療院外依從性調(diào)查[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2014，28（9）：41-42.

[10]徐楷，劉旭.心房顫動(dòng)的社區(qū)管理[J].上海醫(yī)藥，2014，35（16）：3-5.

[11]張婷，鄭玉瓊，曹文齋，等.社區(qū)房顫患者疾病認(rèn)知情況調(diào)查分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（30）：89-90.

[12]胡淑芬，裴曉陽(yáng)，曾秋容.心房顫動(dòng)的華法林規(guī)范化治療依從性現(xiàn)狀[J].嶺南心血管病雜志，2013，19（1）：112-114.

[13]余娟，蔣捷，盛琴慧，等.非瓣膜病心房顫動(dòng)患者出院處方依從抗凝治療指南影響因素分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（3）：224-227.

[14]姚鄭，蔡健，朱建軍.我院心內(nèi)科心房顫動(dòng)患者華法林治療的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測(cè)的依從性分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2014，14（4）：483-484.

[15]趙潔，李超鵬，張之慧.心房顫動(dòng)患者華法林抗凝治療依從性調(diào)查分析[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2014，36（1）：68-71.

[16]鄧紅，章永忠.瑞舒伐他汀聯(lián)合曲美他嗪治療高血壓伴陣發(fā)性心房顫動(dòng)90例的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2014，11（1）：73-74.

[17]王智明.靜脈注射胺碘酮與西地蘭轉(zhuǎn)復(fù)陣發(fā)性心房顫動(dòng)的療效對(duì)比[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（11）：42-43.

[18]方存明，黃政，胡學(xué)俊.非瓣膜病心房顫動(dòng)患者抗凝治療現(xiàn)狀與指南差距分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（21）：101-103.

Analysis of Patients’ Compliance under Community Management Plan for Atrial Fibrillation/

CAO Wenzhai，ZHANG Ting，ZHONG De-chao，et al. /Medical Innovation of China，2015，12（13）：106-108

Objective：To investigate the compliance of atrial fibrillation patients under community management plan， provide the basis for the development of atrial fibrillation community standardized management scheme. Method：Two communities with far geographically distance of 220 AF patients were randomly selected and divided into the experimental group of 109 cases and control group of 110 cases.A standardized management plan was implemented in experimental group.Conventional treatment was conducted in control group. Duration of follow-up was at least 12 months. Patients’ compliance were analyzed between two groups.Result：After 12 months follow-up，the compliance of medical treatment and life style change was better in experimental group than that in control group， the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：The community management plan for patients with atrial fibrillation is superior to usual care in terms of patients’ compliance.

Atrial fibrillation； Community management plan； Compliance

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.035

2015-01-30） （本文編輯：周亞杰）

四川省衛(wèi)生廳科研課題（120004）；四川省醫(yī)學(xué)會(huì)‘施慧達(dá)’科研課題（SHD11-02）

①四川省自貢市第一人民醫(yī)院 四川 自貢 643000

②成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院

③瀘州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

曹文齋

First-author’s address：Zigong First People’s Hospital，Zigong 643000，China