上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)手指創(chuàng)面應(yīng)用體會(huì)

楊開(kāi)波王 杰范亞生王 浩黃 飛王永標(biāo)黃榮華

上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)手指創(chuàng)面應(yīng)用體會(huì)

楊開(kāi)波①王 杰①范亞生①王 浩①黃 飛①王永標(biāo)①黃榮華①

目的：探討4種上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)手指創(chuàng)面應(yīng)用的臨床療效。方法：隨機(jī)選擇2014年2-10月，本院收治的18例手指小創(chuàng)面患者，所有患者均為不規(guī)則創(chuàng)面，使用4種上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)進(jìn)行治療，均采用急診皮瓣修復(fù)，觀察患者經(jīng)過(guò)治療之后的臨床療效。結(jié)果：經(jīng)過(guò)治療之后，所有18例皮瓣均良好成活，創(chuàng)口愈合良好。術(shù)后隨訪，皮瓣外觀、血運(yùn)及質(zhì)地良好，皮瓣感覺(jué)功能均有不同程度的恢復(fù)?；贾腹δ芑謴?fù)顯著13例，恢復(fù)良好4例，恢復(fù)差1例。結(jié)論：上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)治療手指小創(chuàng)面，可有效恢復(fù)手指功能，臨床效果顯著，值得推廣

上肢微型游離皮瓣； 移植修復(fù)； 手指小創(chuàng)面； 臨床

由于外傷原因造成手指組織損傷是臨床常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，手指小創(chuàng)面若是不能得到良好的治療，會(huì)影響到患者的正常生活，甚至是引起手部功能喪失，因此要給予高度重視。本研究對(duì)2014年2-10月本院收治的18例手指小創(chuàng)面患者治療情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2014年2-10月本院收治的18例手指小創(chuàng)面患者，其中男11例，女7例，年齡15～48歲，平均（30.78±10.26）歲。所有患者的創(chuàng)面均不規(guī)則，造成手指創(chuàng)面的原因如下，6例患者由于受到尖銳的器械切割造成損傷，12例患者由于受到碾壓致傷。18例患者中，有2例患者存在骨外露并且部分骨缺損，情況比較嚴(yán)重，16例患者伴有肌腱外露并且部分存在缺損現(xiàn)象。創(chuàng)面的部位分別位于拇、示、中、環(huán)、小指的掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、指腹等部位，出現(xiàn)創(chuàng)傷的范圍為1.5 cm×2.5 cm～3.0 cm×4.0 cm。所有患者都在知情的情況下，自愿參與本研究，積極配合醫(yī)務(wù)人員的治療工作。

1.2 治療方法 在開(kāi)展上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)治療術(shù)之前，為了降低感染率，務(wù)必要組號(hào)修復(fù)前的準(zhǔn)備工作。首先，對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行手指創(chuàng)面的清潔工作，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清洗、換藥。嚴(yán)密觀察患者創(chuàng)面炎癥是否完全消退，若是完全消退，便可開(kāi)展游離皮瓣修復(fù)創(chuàng)面治療工作，在消毒工作為開(kāi)展前，需要采用超聲多普勒設(shè)備來(lái)探測(cè)患者穿支動(dòng)脈的情況，并做下標(biāo)記。患者取仰臥位的姿勢(shì)，進(jìn)行麻醉處理，麻醉的方式可選用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在患者的患支上，綁上止血帶，將患者已經(jīng)壞死的組織清除干凈之后，測(cè)量創(chuàng)面面積大小。由于患者的手指出現(xiàn)創(chuàng)面的部位均不相同，治療時(shí)結(jié)合患者的實(shí)際情況開(kāi)展皮瓣修復(fù)治療工作。本組病例均為單指損傷，無(wú)其他復(fù)合傷。對(duì)于傷指指腹缺損，4例選用尺動(dòng)脈腕上支游離皮瓣修復(fù)，2例選用腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)，1例選用骨間背動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)。1例拇指近節(jié)橈背側(cè)及1例中指背側(cè)指間關(guān)節(jié)皮膚缺損，選用臂內(nèi)側(cè)穿支游離皮瓣修復(fù)。2例拇指背側(cè)掌指關(guān)節(jié)皮膚缺損，選用骨間背動(dòng)脈穿支游離皮瓣修復(fù)。3例示指掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)及4例中指中節(jié)掌側(cè)皮膚缺損選用腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣修復(fù)。術(shù)中分別按各種皮瓣的點(diǎn)、線、面設(shè)計(jì)并切取皮瓣，操作要輕柔、細(xì)致。各皮瓣內(nèi)均攜帶感覺(jué)神經(jīng)，如臂外側(cè)穿支皮瓣攜帶臂外側(cè)皮神經(jīng)，尺動(dòng)脈腕上支皮瓣攜帶前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣攜帶前臂外側(cè)皮神經(jīng)，腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支皮瓣攜帶正中神經(jīng)掌皮支。皮瓣切取后在顯微鏡下將皮瓣內(nèi)供血?jiǎng)用}與傷指指動(dòng)脈行“端-端”吻合，將皮瓣內(nèi)神經(jīng)與傷指指固有神經(jīng)吻合[1]。皮瓣供區(qū)均直接拉攏縫合。在治療的過(guò)程中，嚴(yán)密觀察患者的病情變化，是否出現(xiàn)血管危象及感染現(xiàn)象，若出現(xiàn)需立馬進(jìn)行處理。在手術(shù)后的3 d，所有患者進(jìn)行補(bǔ)液，常規(guī)“三抗”治療，達(dá)到止痛的效果，定時(shí)換藥提高臨床療效，在手術(shù)后14 d，觀察患指的切口恢復(fù)情況，恢復(fù)良好即可拆線，并指導(dǎo)患者做功能康復(fù)鍛煉[2-3]。為了使患者達(dá)到良好的康復(fù)效果，在完成皮瓣修復(fù)治療工作之后，對(duì)皮瓣血循環(huán)的情況以及感覺(jué)重建要給予高度重視，血循環(huán)的重建，需要結(jié)合患者的實(shí)際情況，例如患者的治療時(shí)所切取的血管蒂長(zhǎng)度、窗口面大小等，選擇周?chē)膭?dòng)脈，并將其與之相互吻合。對(duì)于尺動(dòng)脈腕上穿支游離皮瓣、橈動(dòng)脈穿支游離皮瓣，這兩種類型的患者，切取時(shí)將皮神經(jīng)包含在其中，其要與張測(cè)值神經(jīng)相互吻合，進(jìn)行皮瓣感覺(jué)重建。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)之后，嚴(yán)密觀察患指皮瓣血運(yùn)以及傷口恢復(fù)的情況，對(duì)患指的皮瓣外形、質(zhì)地、血運(yùn)、感覺(jué)恢復(fù)狀況做詳細(xì)的觀察記錄工作，以及患指的康復(fù)狀況等。

2 結(jié)果

經(jīng)過(guò)治療之后，所有18例皮瓣均良好成活，創(chuàng)口愈合良好。術(shù)后隨訪，皮瓣外觀、血運(yùn)及質(zhì)地良好，皮瓣感覺(jué)功能均有不同程度的恢復(fù)，不需要二期手術(shù)整形。患指功能恢復(fù)顯著13例，恢復(fù)良好4例，恢復(fù)差1例，其中，拇指末節(jié)指腹的3例患者，為尺動(dòng)脈腕上支游離皮瓣，恢復(fù)情況均為滿意；拇指近節(jié)橈背側(cè)為臂內(nèi)側(cè)穿支游離皮瓣的1例患者，恢復(fù)效果良好；拇指背側(cè)掌指關(guān)節(jié)、示指末節(jié)指腹均為骨間背動(dòng)脈穿支游離皮瓣的患者，均恢復(fù)理想；示指掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)、中指中節(jié)掌側(cè)為腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣的患者，只有1例患者恢復(fù)較差；1例中指背側(cè)指間關(guān)節(jié)臂內(nèi)側(cè)穿支游離皮瓣患者，恢復(fù)情況為良；環(huán)指末節(jié)指腹尺動(dòng)脈腕上支游離皮瓣患者，恢復(fù)為優(yōu)，2例小指末節(jié)指腹腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣患者，恢復(fù)情況均為優(yōu)，見(jiàn)表1?；謴?fù)差的1例為行腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣術(shù)后，患指出現(xiàn)瘢痕攣縮，影響患指功能。供區(qū)均直接拉攏縫合后一期愈合，供區(qū)外觀及功能無(wú)明顯影響。

表1 上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)治療手指創(chuàng)面的臨床療效分析

3 討論

造成手指皮膚出現(xiàn)組織缺損的情況比較多，當(dāng)患者受傷之后，傷指多為不規(guī)則小創(chuàng)面，受傷的部位在手部，會(huì)對(duì)患者的生活造成影響。臨床治療手指創(chuàng)面時(shí)，要根據(jù)患者的情況，選擇正確的治療方法，手指皮膚與其他部位的皮膚不一樣，不可采用直接縫合的方式進(jìn)行治療，一般情況，臨床治療手指小創(chuàng)面多是采用上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)，治療過(guò)程中要注意，不可對(duì)周?chē)】档钠つw造成傷害，保持手部的活動(dòng)性功能[4]。上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)運(yùn)用于手指小創(chuàng)面的治療中，患者恢復(fù)快，治療時(shí)間縮短，對(duì)患者生活影響較小，并且在完成手術(shù)之后，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的幾率較低，是目前較為理想的一種治療方法[5-6]。

對(duì)于皮瓣的選取，血供可靠、部位隱藏、破壞損失小的皮瓣供區(qū)，漸成為臨床應(yīng)用的首選，其原則為：同一手術(shù)區(qū)，以簡(jiǎn)化手術(shù)操作；供受區(qū)相似，以使患指修復(fù)后有更理想的外形；對(duì)供區(qū)外觀及功能影響小，重視供區(qū)美觀及功能保存[7]。此4種游離皮瓣均能很好的應(yīng)用于手指小創(chuàng)面的修復(fù)，符合上述修復(fù)原則，皮瓣的穿支血管蒂與受區(qū)指動(dòng)脈口徑差別不大，能很好的與受區(qū)血管相匹配，各皮瓣均有穿支動(dòng)脈伴行靜脈及淺靜脈可供切取吻合，降低了血管吻合的風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。但腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣的優(yōu)勢(shì)是可橋接修復(fù)血管缺損，特別適用于合并指血管缺損的病例。因?yàn)槭止δ艿男枰?，本研究均選取能攜帶感覺(jué)神經(jīng)的皮瓣，有利于術(shù)后感覺(jué)功能的恢復(fù)。但是，此方法對(duì)小血管顯微吻合技術(shù)的要求比較高，需要手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生才可降低該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[10-12]。

為了提高臨床療效，本組18例患者均采用一期修復(fù)，因其有利于組織結(jié)構(gòu)和組織活性的鑒別，可最大限度的保留健康組織并預(yù)防發(fā)生感染和壞死[13]。在修復(fù)手術(shù)中要注意以下幾項(xiàng)事項(xiàng)，在手術(shù)的過(guò)程中，為了保護(hù)血管蒂，進(jìn)行深筋膜下分離皮瓣時(shí)，在位于蒂部的部分適當(dāng)?shù)挠嗔粢恍┙钅14]。在手術(shù)操作中，常常出現(xiàn)血管內(nèi)膜損傷的現(xiàn)象，這就要求醫(yī)生在手術(shù)中熟練操作，高質(zhì)量地吻合動(dòng)脈及靜脈，一次就可以順利完成縫合修復(fù)工作，若是多次進(jìn)行縫合，血管內(nèi)膜難免受到損傷。完成手術(shù)之后，嚴(yán)密查看患者皮瓣血運(yùn)的狀況，根據(jù)患者的需要，進(jìn)行補(bǔ)液，預(yù)防患者出現(xiàn)血液高凝現(xiàn)象，影響手術(shù)效果[15]。本研究對(duì)2014年2-10月院收治的18例手指創(chuàng)面患者治療情況進(jìn)行分析，根據(jù)患者的實(shí)際情況，采用適合的方法進(jìn)行修復(fù)，結(jié)果18例皮瓣均良好成活，創(chuàng)口愈合良好，尺動(dòng)脈腕上支游離皮瓣、骨間背動(dòng)脈穿支游離皮瓣、腕掌側(cè)橈動(dòng)脈掌淺支游離皮瓣等，均存活，獲取理想的治療效果，所有患者的皮瓣良好成活，療效滿意，有研究指出，采用上肢微型有力皮瓣修復(fù)治療手部創(chuàng)面，是目前臨床上理想的治療方法，治療中對(duì)于損傷部位具有良好的修復(fù)作用，更重要的是對(duì)于正常的手部組織，不造成任何影響，治療效果理想，得到人們的廣泛認(rèn)可，與本研究所得到的結(jié)論相符[16]?？梢?jiàn)，本研究結(jié)論成立，上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)手指創(chuàng)面應(yīng)用臨床效果顯著。

總之，上肢微型游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)應(yīng)用于手指創(chuàng)面治療中，手術(shù)對(duì)患者造成的傷害小，短時(shí)間內(nèi)可康復(fù)，臨床效果顯著，值得推廣。

[1]李濤，陳振兵，叢曉斌，等.鄰指指動(dòng)脈Flow-through皮瓣橋接斷指血運(yùn)的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2014，37（1）：11.

[2]龐水發(fā)，常湘珍，張方晨，等.皮瓣移植臨床應(yīng)用應(yīng)堅(jiān)持原則[J].中華顯微外科雜志，2010，33（1）：1-2.

[3]薛明強(qiáng).橈動(dòng)脈穿支皮瓣游離移植修復(fù)手指末端組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2012，35（6）：487-488.

[5]寇偉.腹股溝皮瓣覆蓋多指指端創(chuàng)面的斷蒂后一期分指[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，9（24）：119-120.

[6]QI Zheng， GAO Chun-jin， WANG You-bin， et al. Effects of hyperbaric oxygen preconditioning on ischemia-reperfusion inflammation and skin flap survival[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志（英文版），2013，126（20）：3904-3909.

[7]侯春林，顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：10-11.

[8]黎潤(rùn)超，熊秉剛，黎明華，等.拇指皮膚軟組織缺損皮瓣修復(fù)方法的選擇及臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（11）：53-54.

[9]張棟，楊波，夏冬雪，等.改良Moberg島狀皮瓣修復(fù)遠(yuǎn)節(jié)指腹缺損[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，8（29）：113-114.

[10]葉碧武.游離皮瓣修復(fù)手背軟組織缺損及功能重建的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，9（20）：40-41.

[11]王秋芬.背闊肌游離皮瓣移植修復(fù)皮膚缺損的護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，8（21）：39-40.

[12]ZHAO Hai-tao， SUN Zhi-lin， HAO Chun-ling， et al. Numerical modeling on hydrodynamic performance of a bottom-hinged flap wave energy converter[J].中國(guó)海洋工程（英文版），2013，27（1）：73-86.

[13]趙勇剛，楊銘華，郭德華，等.四種游離皮瓣修復(fù)前足及足底軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2014，37（2）：194.

[14]劉鳴江，黃新鋒.臂外側(cè)穿支皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2011，39（5）：522-523.

[15]梅勁，宋鐵山，戴開(kāi)宇，等.人體皮動(dòng)脈的解剖學(xué)定位定量研究[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2013，24（13）：236-239.

[16]YAN Wei， ZHAO Zhen-min， YIN Ning-bei， et al. A new modified forked flap and a reverse V shaped flap for secondary correction of bilateral cleft lip nasal deformities[J].Chinese Medical Journal，2011，124（23）：3993-3996.

Miniature Arm Free Flap Wound Repair Finger Experience/

YANG K ai-bo， WANG J ie， FAN Ya-sheng，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：116-118

Objective： To evaluate the clinical efficacy of micro free flap to repair the four upper finger wound applications. Method： From February 2014 to October， in our hospital 18 small finger wound patients were irregular wounds， using four miniature arm free flap repair for treatment， used in emergency percutaneous flap. To observe clinical effect. Result： After treatment， all 18 patients flaps survived well， wound healing well. Postoperative follow-up， the flap appearance， blood supply and good texture， flap sensory function in varying degrees of recovery. Significant risk refers to the functional recovery for 13 patients， 4 patients with good recovery， 1 patient with poor recovery. Conclusion： Arm free flap repair miniature little finger wound treatment can effectively recover finger function， the clinical effect is significant， it is worth promoting.

Micro arm free flap； Graft repair； Small finger wound； Clinical

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.038

2014-11-24） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V東省陽(yáng)江市人民醫(yī)院 廣東 陽(yáng)江 529500

楊開(kāi)波

First-author’s address： The Yangjiang People’s Hospital， Yangjiang 529500， China