RCA（根因分析法）在手術(shù)室護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

陳杏秀

RCA（根因分析法）在手術(shù)室護(hù)理安全管理中的應(yīng)用

陳杏秀①

目的：探討RCA在手術(shù)室全程護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法：選擇2013年8月-2014年8月本院開(kāi)展的12 000例擇期手術(shù)患者作為研究對(duì)象，應(yīng)用RCA觀察對(duì)手術(shù)室護(hù)理安全管理中的影響。結(jié)果：經(jīng)根因分析法的魚(yú)骨圖可清晰發(fā)現(xiàn)手術(shù)室護(hù)理存在的問(wèn)題及解決方法。結(jié)論：手術(shù)室全程護(hù)理中聯(lián)合應(yīng)用RCA相關(guān)理念，有助于提升護(hù)理效果，側(cè)面提升手術(shù)效果，值得推廣。

RCA； 手術(shù)室護(hù)理； 全程護(hù)理； 臨床效果

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們健康服務(wù)需求的增長(zhǎng)，對(duì)臨床護(hù)理的質(zhì)量和安全提出了更高的要求，為了滿足這些要求，除了依靠科學(xué)的管理方法外，還必須考慮到護(hù)士的心理需求的發(fā)展要求。護(hù)理是一個(gè)有著較高風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)，尤其是手術(shù)室護(hù)理，手術(shù)為臨床常見(jiàn)治療方案，保證手術(shù)效果，是保證部分患者身體健康及生命安全的重要手段。其屬于物理應(yīng)激操作。由于操作不當(dāng)或者失誤，很容易導(dǎo)致患者死亡[1]。經(jīng)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)的統(tǒng)計(jì)，每年約有100萬(wàn)例的醫(yī)療缺陷發(fā)生。而在我國(guó)，醫(yī)療缺陷所引患者死亡的病例每年約4萬(wàn)人～9萬(wàn)人，手術(shù)治療是在臨床中治療疾病的主要治療方法，可以從根本解決患者疾病，是最大限度確?；颊呖祻?fù)以及保證生命安全的主要治療手段。但在手術(shù)室護(hù)理工作中往往出現(xiàn)大大小小失誤，雖然為發(fā)生重大不良后果，但經(jīng)反復(fù)加強(qiáng)培訓(xùn)后仍屢禁不止，為了減少手術(shù)室護(hù)理不良事件發(fā)生[2]，本院引入根因分析法，根本原因分析（RCA）主要是對(duì)出現(xiàn)問(wèn)題而采取結(jié)構(gòu)化的分析問(wèn)題從而從根本上解決問(wèn)題的處理方法，從出現(xiàn)問(wèn)題的表面，逐步剖析達(dá)到問(wèn)題的根本因素并加以解決，而不是出現(xiàn)問(wèn)題僅僅解決表面問(wèn)題，對(duì)于手術(shù)室護(hù)理采用此方法可以從已經(jīng)發(fā)生的問(wèn)題中找出主要因素加以分析，并進(jìn)行矯正，通過(guò)根因分析的管理，本科室已經(jīng)取得較好的效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象共12 000例，將2013年8月-2014年8月在本院進(jìn)行擇期手術(shù)的其中實(shí)施擇期手術(shù)的患者，年齡22～68歲，平均（48.5±9.4）歲；男6870例，女5130例，均采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉比例，局部麻醉和全麻的比例為6440：5560。

1.2 基礎(chǔ)手術(shù)室護(hù)理方法 手術(shù)當(dāng)日，巡回護(hù)士應(yīng)到病房中仔細(xì)核對(duì)患者的名字、性別及住院號(hào)及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備是否符合要求，確定是患者本人后用平車(chē)推送至手術(shù)室，同時(shí)攜帶患者的臨床病歷及X片?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室時(shí)，難免會(huì)出現(xiàn)一系列的不良情緒，此時(shí)護(hù)士應(yīng)面帶微笑、熱情及親切地與患者進(jìn)行溝通交流，可與患者交流輕松的話題以轉(zhuǎn)移其注意力，在這個(gè)過(guò)程中，護(hù)士可以完成靜脈留置針的穿刺。在配合麻醉醫(yī)生時(shí)，護(hù)士站在患者的對(duì)側(cè)，指導(dǎo)患者進(jìn)行正確姿勢(shì)的安放，并給予協(xié)助，有些患者在麻醉后，可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐等不良反應(yīng)，應(yīng)指導(dǎo)患者頭部偏向一側(cè)，避免發(fā)生吸入性肺炎。對(duì)于術(shù)野的暴露應(yīng)遵循在滿足手術(shù)視野的前提下，盡量減少不必要的暴露，以尊重患者的隱私?；颊咴谛g(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)極度的恐懼感，此時(shí)護(hù)士應(yīng)給予患者一個(gè)支持的眼神或者握住他的手，向其說(shuō)明醫(yī)生的技術(shù)非常棒，以取得患者的信任，同時(shí)護(hù)士需備好搶救藥品，密切觀察術(shù)中生命體征情況，每隔20 min觀察患者束縛部位是否出現(xiàn)缺血或者不適情況，并進(jìn)行局部受壓部位的按摩。術(shù)畢，護(hù)士需進(jìn)行棉球及手術(shù)器械的清點(diǎn)，并進(jìn)行切口部位血跡的擦拭，全程需注意患者保暖，穿好衣褲，待患者神志復(fù)蘇后，與麻醉醫(yī)生一同運(yùn)送患者回到病房，向家屬講解相關(guān)的注意事項(xiàng)。

臨床手術(shù)室安全要不斷的提升護(hù)士的手術(shù)室知識(shí)掌握量，隨著臨床的不斷研發(fā)以及手術(shù)方法的增加，護(hù)士所掌握的手術(shù)知識(shí)無(wú)法滿足臨床工作，必須不斷的更新知識(shí)，學(xué)習(xí)新的內(nèi)容。定期組織護(hù)理人員、手術(shù)室人員學(xué)習(xí)更新的手術(shù)室流程及操作用法、臨床手術(shù)安全以及手術(shù)過(guò)程中的不良反應(yīng)等知識(shí)，制定管理手冊(cè)，明確提出工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，確保所有人員熟悉手術(shù)流程及管理方法，降低手術(shù)室護(hù)理操作的盲目性，確保護(hù)理安全。

1.3 根因分析法護(hù)理管理 對(duì)手術(shù)室護(hù)士中成立安全管理小組，有護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)以及經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)室護(hù)士組成，根據(jù)日常工作所存在的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)工作制度及工作職責(zé)的制定。將安全管理小組成員進(jìn)行相關(guān)RCA的知識(shí)培訓(xùn)，其主要學(xué)習(xí)內(nèi)容為RCA的應(yīng)用，RCA與相關(guān)個(gè)體之間的分析，RCA對(duì)具體問(wèn)題的實(shí)踐能力以及解決能力等[3]。

對(duì)于手術(shù)室因護(hù)理失誤造成的不良事件應(yīng)首先聽(tīng)取當(dāng)事人以及與事件密切相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)事情進(jìn)行簡(jiǎn)述，全面了解相關(guān)事件后進(jìn)行相關(guān)資料的收集，包括患者病歷，手術(shù)知情書(shū)，術(shù)前談話記錄，手術(shù)過(guò)程的記錄等等相關(guān)書(shū)面文件。然后將收集的信息員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)于不良事件，列出可能存在的原因，找出錯(cuò)在哪里，導(dǎo)致的后果，與工作流程和工作職責(zé)規(guī)定的是否有違背，然后分別找出這件事件的所有有關(guān)的人為因素、技術(shù)因素、設(shè)備因素以及可控或不可控的環(huán)境因素。然后針對(duì)這些條件，來(lái)采取有效措施，將不良事件所對(duì)患者造成的影響降低到最小[4]。

然后根據(jù)不良事件的直接原因，制定出行之有效的改進(jìn)計(jì)劃，徹底杜絕此類(lèi)事件的再次發(fā)生，制定計(jì)劃可遵照RCA中的PDCA循環(huán)原理，以具體事件為依據(jù)，確保其可行性。

采用魚(yú)骨分析法將12 000例手術(shù)患者中遇到的問(wèn)題進(jìn)行具體根因分析。

2 結(jié)果

采用根因分析法對(duì)本院近1年共計(jì)12 000臺(tái)手術(shù)的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行魚(yú)骨圖分析見(jiàn)圖1。

圖1 根因分析法魚(yú)骨圖

3 討論

手術(shù)室是拯救患者生命的重要醫(yī)療場(chǎng)所，手術(shù)質(zhì)量的高低嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后，如何因此護(hù)理安全是護(hù)理工作的重中之重，也是能夠保證患者能夠全身心配合手術(shù)流程，因此通過(guò)RCA管理方法，對(duì)發(fā)生不良事件進(jìn)行分析解決對(duì)護(hù)理安全有著很大的提高[5]。

在本手術(shù)室護(hù)理安全中，采用RCA的管理方法主要是發(fā)掘了解不良事件的發(fā)生過(guò)程，然后經(jīng)過(guò)反復(fù)調(diào)查研究來(lái)充分了解事件發(fā)生的原因，然后對(duì)每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行推敲來(lái)找到工作流程或者工作職責(zé)中所存在的問(wèn)題和隱患，并進(jìn)行改進(jìn)[6]。維持良好的護(hù)患、護(hù)護(hù)、醫(yī)護(hù)關(guān)系可促進(jìn)患者手術(shù)中的順利進(jìn)行。使患者增加自信，有利于患者術(shù)后康復(fù)[7-8]。術(shù)前到患者病床前進(jìn)行宣教、訪視，了解患者的一般情況[9]?？梢栽黾幼o(hù)患之間的良好溝通及有利于減少患者的術(shù)前緊張不安。減少手術(shù)中張冠李戴的差錯(cuò)。醫(yī)院對(duì)護(hù)士進(jìn)行一定的培訓(xùn)，增加護(hù)患溝通技巧、增強(qiáng)護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)及法律意識(shí)，提升護(hù)理服務(wù)水平，減少護(hù)理隱患，很多患者對(duì)自己所患疾病需要采取的治療、護(hù)理方法、注意事項(xiàng)等缺乏了解，有緊張心理。這就需要護(hù)士在治療過(guò)程中向患者細(xì)心解釋?zhuān)_(dá)到理想的溝通[9]。

第三根魚(yú)骨部分研究提示，缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)、害怕術(shù)中疼痛、對(duì)預(yù)后缺乏信心，是影響患者手術(shù)配合度，造成術(shù)中不適的主要因素，因此提出融入舒適護(hù)理理念的全程護(hù)理方案，旨在拓展傳統(tǒng)護(hù)理方案中巡回護(hù)士的工作內(nèi)容，強(qiáng)化術(shù)前指導(dǎo)及術(shù)后隨訪，并于術(shù)中充分尊重患者的隱私及主觀感受。因此手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做到術(shù)前1天首次接觸患者，深入交談，了解患者的一般需求，講解手術(shù)一般流程，消除患者術(shù)前不良情緒；手術(shù)當(dāng)日按患者需求調(diào)整手術(shù)室環(huán)境，包括溫度、濕度等；患者入室后，及時(shí)介紹手術(shù)室相關(guān)人員；麻醉過(guò)程中注意保護(hù)患者隱私，同時(shí)注意保暖，給予一定的語(yǔ)言安慰；手術(shù)過(guò)程中嚴(yán)禁議論患者身體情況及其他手術(shù)無(wú)關(guān)事項(xiàng)，與主刀醫(yī)生密切配合，動(dòng)作輕柔而有序；術(shù)后清潔患者體表，協(xié)助其穿戴整齊，護(hù)送其回房，并與病房護(hù)士及時(shí)交接，告知注意事項(xiàng)；手術(shù)第2天再次接觸患者，深入交談，同時(shí)完成隨訪，了解患者手術(shù)效果，并行一定的指導(dǎo)教育。

根據(jù)臨床結(jié)果的魚(yú)骨圖可清晰發(fā)現(xiàn)我手術(shù)室護(hù)理安全管理中存在的疏漏與問(wèn)題，由于護(hù)理人員的工作態(tài)度不積極在接入患者進(jìn)入手術(shù)室后并未進(jìn)行詳細(xì)的姓名核對(duì)，而在手術(shù)患者較多的時(shí)候，很容易弄混患者病歷，因此本科室采用績(jī)效考核的方法進(jìn)行互相監(jiān)督，同時(shí)表現(xiàn)積極良好的護(hù)理人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，提高護(hù)理工作的積極性[10]。同時(shí)發(fā)生此類(lèi)事件與第四根魚(yú)骨圖的護(hù)理人員未能有效嚴(yán)格的執(zhí)行手術(shù)室的規(guī)章制度有明確關(guān)系，經(jīng)安全管理小組調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)室的規(guī)章制度常年未做完善及修改，也存在很多弊端，因此在進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)制度的同時(shí)完善手術(shù)室護(hù)理規(guī)章制度，改進(jìn)不合理制度并進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行[11]。第二根魚(yú)骨表明由于手術(shù)室護(hù)理人員長(zhǎng)期進(jìn)行高度緊張的工作，很多護(hù)理人員的心理壓力較大，未能有效排解從而很容易把不良情緒帶到工作中，從而導(dǎo)致第一根魚(yú)骨和第三根魚(yú)骨的事件發(fā)生，因此首先應(yīng)進(jìn)行合理排班，避免讓護(hù)理人員連續(xù)值班，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)的心理疏導(dǎo)，排解不良情緒的發(fā)生[12]。同時(shí)由于手術(shù)室護(hù)士要與患者及家屬溝通手術(shù)方案，建立良好醫(yī)患關(guān)系避免發(fā)生沖突[13]。

而對(duì)于實(shí)習(xí)護(hù)士或剛?cè)肼毑粷M1年的護(hù)理人員如第五根魚(yú)骨，在最受規(guī)章制度的同時(shí)，應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員進(jìn)行帶教，落實(shí)各項(xiàng)操作規(guī)范。例如在手消毒中、手術(shù)中無(wú)菌操作、輸血輸液中、特殊感染手術(shù)后器械的處理、病理標(biāo)本的保留和送檢中[14]。護(hù)理人員在操作中防止出現(xiàn)差錯(cuò)及糾紛的，保障患者的權(quán)益[15]。第六根魚(yú)骨圖應(yīng)進(jìn)行手術(shù)室環(huán)境的加強(qiáng)管理，保護(hù)好醫(yī)護(hù)人員，因手術(shù)室內(nèi)，空氣中存在殘余的吸入麻醉藥、低濃度的化學(xué)消毒劑，醫(yī)療儀器產(chǎn)生的電離輻射，手術(shù)中電刀切割組織產(chǎn)生的煙霧，手術(shù)室空氣潔凈度不達(dá)標(biāo)造成手術(shù)感染。因此采用輪班制度進(jìn)行管理監(jiān)督，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對(duì)消毒、滅菌及無(wú)菌操作各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查督促[16]。

根因分析法是現(xiàn)代科學(xué)管理理念中的重要原理，是找到問(wèn)題的根本，從根源找到問(wèn)題進(jìn)行分析問(wèn)題，解決問(wèn)題的管理理念。根因分析法管理理念主要指的是管理層從管理工作的角度出發(fā)[17]，樹(shù)立以患者為中心的管理理念，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者及手術(shù)室護(hù)理人員的理解，尊重人、關(guān)心人、愛(ài)護(hù)人、培養(yǎng)人、教育人。臨床護(hù)理工作中實(shí)行根因分析法管理，在遇到問(wèn)題可以主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，保護(hù)患者及護(hù)理人員的合理權(quán)益[18]。充分激發(fā)和調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性為宗旨的一種管理模式[19]。充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，發(fā)揮其主觀能動(dòng)性，同時(shí)公平的對(duì)待每一名護(hù)理人員，真切誠(chéng)懇地關(guān)懷每一名護(hù)理人員，給他們創(chuàng)造一個(gè)良好的工作環(huán)境，用來(lái)提高護(hù)理人員及患者的滿意度。筆者在實(shí)際工作中，運(yùn)用根因分析法管理理念對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行管理，收到了良好的效果，提高了患者和護(hù)理人員的滿意度[20-21]。

綜上所述，護(hù)理安全對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)來(lái)說(shuō)至關(guān)重要，也是患者的基本需求之一。通過(guò)對(duì)臨床手術(shù)室護(hù)理安全管理，有效的降低了手術(shù)室安全隱患，為患者提供一個(gè)放心、安全、滿意的醫(yī)療服務(wù)。手術(shù)室全程護(hù)理中聯(lián)合應(yīng)用RCA相關(guān)理念，有助于提升護(hù)理效果，側(cè)面提升手術(shù)效果，值得推廣。

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RCA （Analysis Root Cause） Application in Operation Room Nursing Buried in Safety Management/

CHEN Xing-xiu.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：096-099

Objective： To explore the application effect of RCA in the whole course nursing in operation room. Method： 2013 August to 2014 August in our hospital 12 000 elective operation patients were selected as research objects，the application of RCA and the effect of nursing safety management in operation room was observed. Result： The root cause analysis method of fishbone diagram clearly found operation room nursing problems and solutions. Conclusion： The related concept of combined application of RCA conclusion of whole nursing in operation room， help to improve the nursing effect，enhance the operation side effect， which is worth promoting.

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.032

2015-01-14） （本文編輯：王宇）

①?gòu)V東省江門(mén)市中心醫(yī)院 廣東 江門(mén) 529000

陳杏秀

【Key words】 RCA； Operation room nursing； Whole nursing； Clinical effect

First-author’s address： Guangdong Province J iangmen Central Hospital， J iangmen 529000， China