超聲診斷小腸潰瘍性病變1例

李　亮，王光霞，周振理

超聲診斷小腸潰瘍性病變1例

李亮1,2，王光霞2，周振理2

超聲；小腸潰瘍；小腸出血

1　臨床資料

患者，男，50歲，因間斷便血11 h入院?；颊呷朐呵?1 h無明顯誘因出現(xiàn)便血，色暗紅，量約400 mL，無腹脹，無惡心、嘔吐。5 h后再次出現(xiàn)便血，色暗紅，量約400 mL，遂以“消化道出血”收治入院。超聲檢查：臍左側(cè)小腸腸壁增厚，最大厚徑約1.21 cm，呈低回聲，壁層結(jié)構(gòu)欠清晰，相應(yīng)內(nèi)腔縮窄約0.42 cm，增厚范圍約7 cm（圖1）。同時(shí)對增厚腸壁行超聲造影檢查：始增時(shí)間（RT，Rise Time）：15 s，達(dá)峰時(shí)間（TP，Time to Peak）：26 s，動脈期黏膜層呈快速不均勻高增強(qiáng)，局部黏膜層呈斑塊樣增強(qiáng)，部分深入肌間，部分肌層呈緩慢不均勻樹葉樣等增強(qiáng)，大部分為無增強(qiáng)；靜脈期及延遲期消退緩慢呈低至無增強(qiáng)（圖2）。二維超聲及超聲造影診斷：臍左側(cè)小腸腸壁增厚，超聲造影考慮炎性病變（考慮伴黏膜潰瘍形成）。結(jié)腸鏡示：消化道出血，結(jié)腸多發(fā)憩室。CT診斷：左上腹小腸腸壁增厚。術(shù)中所見：探查全部小腸約450 cm，未見漿膜層有明顯病變小腸，僅可見末段回腸內(nèi)黑色腸內(nèi)容物，考慮血性物質(zhì)，遂于臺上應(yīng)用結(jié)腸鏡探查全小腸內(nèi)腔，距回盲部約150 cm處標(biāo)記后，垂直于小腸長軸打開小腸，將結(jié)腸鏡置入腸腔內(nèi)，探查小腸黏膜面，先將結(jié)腸鏡置入小腸遠(yuǎn)端至升結(jié)腸，退鏡觀察，小腸黏膜光滑，末段回腸內(nèi)可見血性樣粘液塊，未見活動性出血，再將結(jié)腸鏡置入小腸近端，進(jìn)鏡約50 cm處，可見黏膜潰瘍（圖3），表面新鮮血性液，在漿膜層標(biāo)記，退鏡。臺上考慮小腸潰瘍伴出血，決定行部分小腸切除術(shù)。病理示：切除腸管一段，長約8 cm，腸管距一側(cè)切端約2 cm處見黏膜不完整，大小約0.8×0.3 cm，鏡下示腸黏膜呈慢性炎癥，黏膜下血管擴(kuò)張、淤血，局部破裂（圖4）。

圖1　二維超聲示增厚的小腸腸壁

圖2　超聲造影示黏膜層的局部小潰瘍呈斑塊樣增強(qiáng)，部分深入肌間

圖3　箭頭示小腸黏膜潰瘍部位

2　討論

消化道出血為臨床常見病，臨床表現(xiàn)以腹痛、腹瀉最常見。腹痛以臍周為主，多數(shù)位置不固定。其次為便血，以膿血便、果醬便或暗紅色血便為主[1]。出血部位大多為十二指腸降段以上或結(jié)腸病變，通過電子胃鏡或電子結(jié)腸鏡等檢查診斷；而小腸出血較少見，僅占胃腸道出血的3%～5%，是隱性消化道出血的主要原因，無特異性臨床表現(xiàn)。由于小腸具有長度長，活動度大，常規(guī)檢查陽性率低，故小腸出血的確診頗為困難。不少病例因多種方法檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，致多年出血反復(fù)發(fā)作無法確診，部分病例因大出血危及生命而需急診剖腹探查[2]。

小腸出血的病因，從年齡分析，初次發(fā)病大于40歲者，以腫瘤可能性大；從病程上分析，病程越長，良性病變較大，常常內(nèi)科保守治療有效；出血量大者，以血管瘤或憩室可能性較大[3]。國外報(bào)道小腸出血的病因以血管畸形多見(70%～80%)，小腸腫瘤僅占5%～10%[4]。 國內(nèi)報(bào)道以腫瘤最為多見。各病因所占比例依次為腫瘤44.5%，憩室18.8%，炎性病變15.5%，血管畸形15.2%[5]。

現(xiàn)有的小腸出血檢查手段較多但各有缺點(diǎn)，例如小腸氣鋇造影檢查可以發(fā)現(xiàn)大部分病變，并可以顯示清晰的黏膜結(jié)構(gòu)，被作為小腸出血性疾病的首選檢查，經(jīng)濟(jì)，并發(fā)癥少，但不能獲得病理學(xué)診斷。選擇性腸系膜上動脈血管造影是懷疑血管畸形引起小腸出血的最佳檢查手段，定位能力優(yōu)越，兼具治療作用，但僅限于活動性出血(出血量＞0.5 mL/min)[6]。放射性核素(99mTcO4)掃描能夠發(fā)現(xiàn)急性期的出血灶，常作為行血管造影前的預(yù)備檢查，是急性出血早期(2 h內(nèi))最敏感的檢查手段。核素掃描雖為無創(chuàng)檢查，但只能對出血部位大致定位，無法區(qū)分病因。近年來，由于雙氣囊小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡的問世，小腸出血的診斷有了長足的進(jìn)展，但小腸鏡檢查時(shí)間長，病人較痛苦，且可引起小腸繼發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥，在對于非進(jìn)行性小腸出血的診斷中，其準(zhǔn)確性并不能令人滿意[7]。膠囊內(nèi)鏡是針對小腸疾病的一項(xiàng)較新的檢查方法，其無創(chuàng)非侵入性的特點(diǎn)尤其適用于合并有嚴(yán)重心、腦、腎等多臟器疾病的患者及難以承受有創(chuàng)性檢查的老年患者。但膠囊內(nèi)鏡不能取活檢，且價(jià)格昂貴，不能作為一般常規(guī)檢查項(xiàng)目[8]。此外，超聲、CT對腫瘤引起小腸出血的病例有一定診斷意義，尤其超聲無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡便易行，對實(shí)質(zhì)性占位病變的診斷率高，可列為首選過篩手段。但對小腸海綿狀血管瘤或美克爾憩室等體積較小的病變引的起小腸出血，CT掃描的診斷價(jià)值就顯得相對局限[9]。

本例小腸出血是因長期的慢性炎癥，導(dǎo)致小腸黏膜潰瘍，最終破裂出血。本例我院超聲及時(shí)發(fā)現(xiàn)了小腸壁的炎性增厚，并進(jìn)一步進(jìn)行超聲造影檢查確定了小腸出血的病因，準(zhǔn)確定位了小腸黏膜潰瘍的位置，使患者得到了及時(shí)的手術(shù)治療。該患者活動性小腸出血已持續(xù)11 h，便血約800 mL，如若沒有得到及時(shí)的診斷，極有可能發(fā)生失血性休克，甚至危及生命。因此，我們認(rèn)為：超聲檢查不僅可以判斷小腸出血，并可發(fā)現(xiàn)小腸出血的病因及部位，可對臨床治療起到很好的指導(dǎo)作用。加之超聲檢查具有無創(chuàng)傷、檢查時(shí)間短、價(jià)廉、無放射線輻射、可任意斷面反復(fù)掃查，較CT、小腸鏡、核素掃描等具有明顯的優(yōu)勢，可作為小腸出血首選的常規(guī)的檢查方法。

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（收稿：2015-06-10修回：2015-07-12）

（責(zé)任編輯齊清會）

R445.1；R574.1

B

1007-6948(2015)04-0417-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.028

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院（天津 300193）

2.天津市南開醫(yī)院（天津 300100）