自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)分層套扎注射法治療直腸前突48例

李帥軍，楊宗亮，胡響當(dāng)，羅　敏

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)分層套扎注射法治療直腸前突48例

李帥軍，楊宗亮，胡響當(dāng)，羅敏

目的：探討自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）分層套扎注射法治療直腸前突的療效。方法：直腸前突女性患者96例，隨機(jī)分為RPH組、經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)法組（Block組），分別予以RPH分層套扎注射法及Block術(shù)治療，觀察術(shù)后疼痛，術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月Longo ODS評(píng)分積分，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等。結(jié)果：RPH組術(shù)后3 d疼痛積分（2.33±0.60）、5 d疼痛積分（1.75±0.67）分別較Block術(shù)組3 d疼痛積分（2.73±0.68）、5 d疼痛積分（2.19±0.49）低；術(shù)后3個(gè)月Longo ODS評(píng)分積分RPH組（3.04±1.22）較Block組（2.19±0.49）低；手術(shù)時(shí)間RPH組（18.17±2.23）min較Block組（39.77±3.33）min短；住院時(shí)間RPH組（9±1）d較Block組（15±1）d短；均P＜0.05。結(jié)論：RPH分層套扎注射法治療直腸前突，簡單安全，療效肯定。

自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)；套扎注射法；直腸前突

直腸前突(rectocele，RC）在頑固性便秘排便障礙患者中，占30.6%～62%[1]，中老年婦女發(fā)生率約占25%以上[2]，2012年5月—2014年6月我科采用自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）分層套扎注射法治療女性直腸前突，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料全組共96例，均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，根據(jù)住院號(hào)依次編號(hào)，使用隨機(jī)數(shù)字表法分入RPH組、經(jīng)直腸閉式修補(bǔ)法（Block組），各48例。RPH組年齡44～65歲，平均（53±6）歲，病程2～20年，平均（7±3）年，其中中度（前突深度1.6～3.0 cm）18例，重度（前突深度3.1 cm以上）30例。Block組年齡43～68歲，平均（54±6）歲，病程在2～18年之間，平均（8±3）年，中度20例，重度28例。癥狀按Longo出口梗阻型便秘(ODS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表[4]進(jìn)行評(píng)分。兩組基本資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。排除合并有結(jié)腸慢傳輸型便秘、會(huì)陰下降、恥骨直腸肌綜合征以及其他疾病引起者，合并心、腦、腎等重要臟器及血液系統(tǒng)疾病者，合并有精神疾病者。

1.2手術(shù)方法RPH組：術(shù)前清潔灌腸，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，側(cè)臥位。將負(fù)壓吸引接頭與外源負(fù)壓抽吸系統(tǒng)相接，確認(rèn)負(fù)壓釋放開關(guān)處于關(guān)閉狀態(tài)。經(jīng)肛門鏡置入槍管并對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)，在負(fù)壓抽吸下組織即被吸入槍管內(nèi)。當(dāng)負(fù)壓值達(dá)到-0.08～-0.1 mpa時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)棘輪以釋放膠圈，將目標(biāo)組織套住。打開負(fù)壓釋放開關(guān)，釋放被套扎的組織。套扎層面的選擇為最高層面選擇直腸前突最高處，最高層面下移，位于前突兩側(cè)邊緣為第二層面。第二層面下移，位于前突兩側(cè)邊緣為第三層面（層面較少時(shí)無此層面）。第四層面位于齒狀線前突下緣但距齒狀線約1 cm處。每個(gè)層面套扎后，于套扎組織中心處注射消痔靈利多卡因1∶1混合液0.5～1 mL，直至飽滿狀態(tài)。檢查直腸前壁緊張度，薄弱處無凹陷，九華膏紗條塞入。Block組：完善術(shù)前準(zhǔn)備[5]。用手指擴(kuò)張肛門至4～6指，將直腸拉鉤伸入，暴露直腸前壁。根據(jù)前突大小，用彎血管鉗縱行鉗夾薄弱處直腸黏膜層，2/0腸線自下而上連續(xù)縫合黏膜、黏膜下層及部分肌層，直至恥骨聯(lián)合?？p合時(shí)下寬上窄，同時(shí)術(shù)中左手手指伸入陰道內(nèi)作引導(dǎo)，以免縫針穿透陰道黏膜。檢查直腸前壁緊張度，薄弱處無凹陷，九華膏紗條塞入。

1.3臨床觀察指標(biāo)分別于術(shù)后1、3、5 d記錄患者術(shù)后肛門疼痛情況。無疼痛1分；輕度疼痛無需藥物治療記2分；中度疼痛需口服藥物或肛門局部用藥治療3分；重度疼痛需肌注藥物治療4分[6]。癥狀評(píng)分應(yīng)用Longo ODS評(píng)分表[4]，根據(jù)治療前、術(shù)后3個(gè)月的排便次數(shù)、排便費(fèi)力程度、每次排便時(shí)間、排便不盡感、肛門會(huì)陰區(qū)是否有疼痛不適、每周活動(dòng)受限情況、是否需要瀉劑及灌腸等協(xié)助排便、手助排便等情況進(jìn)行評(píng)估。觀察每例患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后尿潴留、術(shù)后大出血等并發(fā)癥。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布及方差齊性者用方差檢驗(yàn)，不符合者采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用四格表的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后疼痛術(shù)后1 d疼痛評(píng)分最高，兩組評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后3 d與術(shù)后1 d相比均降低，術(shù)后5 d評(píng)分與術(shù)后3 d相比亦降低。術(shù)后3 d及術(shù)后5 d疼痛疼痛評(píng)分RPH組較Block組低（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s）

表1　兩組術(shù)后疼痛評(píng)分比較（±s）

n RPH組Block組P值48 48術(shù)后1 d疼痛評(píng)分3.06±0.76 3.25±0.64 0.26術(shù)后3 d疼痛評(píng)分2.33±0.60 2.73±0.68 0.008術(shù)后5 d疼痛評(píng)分1.75±0.67 2.19±0.49 0.001

2.2Longo ODS評(píng)分術(shù)后3個(gè)月隨訪，根據(jù)排便次數(shù)、排便費(fèi)力程度、排便時(shí)間等指標(biāo)評(píng)分，RPH組評(píng)分較Block組低，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。組內(nèi)手術(shù)前后評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Longo ODS評(píng)分比較（±s）

表2　兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Longo ODS評(píng)分比較（±s）

注：與RPH組相比較,aP＜0.05；與術(shù)前相比較，bP＜0.05

n RPH組Block組48 48術(shù)前18.60±3.43 18.94±4.13術(shù)后3個(gè)月3.04±1.22b4.10±1.26a、b

2.3手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥RPH組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均較Block術(shù)組時(shí)間短（P＜0.05）。尿潴留RPH組(6.25%)發(fā)生率較Block組(14.58%)低（P＞0.05），但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組均無大出血、直腸陰道瘺、感染及肛周膿腫發(fā)生。見表3。

表3　兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥比較（n，%，±s）

表3　兩組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥比較（n，%，±s）

注：與RPH組相比較，aP＜0.05

術(shù)后大出血RPH組Block組P值手術(shù)時(shí)間(min) 18±2 40±3a0住院時(shí)間(d) 9±1 15±1a0術(shù)后尿潴留3(6.25) 7(14.58) 0.181 0 0

3　討論

元代危亦林所著《世醫(yī)得效方》記有：“用川白芷煮白作線，快手緊結(jié)痔上，微痛不妨，其痔自然干萎而落，七日后安”。這是祖國醫(yī)學(xué)運(yùn)用結(jié)扎法治療痔的記載，是套扎法產(chǎn)生的雛形?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)肛墊學(xué)說的提出及廣泛認(rèn)可，出現(xiàn)了治療痔病的新方法，如PPH、RPH。RPH因其操作簡單、療效肯定、術(shù)后并發(fā)癥少而大量開展，不僅可以直接套扎痔塊基底部，還可以套扎痔上黏膜，上提肛墊，緩解或消除肛墊下移導(dǎo)致的脫垂癥狀及靜脈迂曲。近年來，不少學(xué)者將RPH應(yīng)用于直腸內(nèi)脫垂[7]、直腸前突[8]的治療中，療效良好。

分層套扎注射法，即使用自動(dòng)套扎器分三或四層面套扎松弛的直腸黏膜，套扎組織予以注射消痔靈注射液。松弛的直腸前壁通過多層面的套扎，從多個(gè)方向著力，通過力的牽拉作用，把松弛的直腸黏膜繃緊，使直腸前壁成為一個(gè)繃緊的界面，消除了產(chǎn)生前突的基礎(chǔ)，也有效地消除套疊的直腸黏膜，增加直腸的順應(yīng)性[8]。消痔靈[9]主要由五倍子、明礬、低分子右旋糖酐等組成，具有強(qiáng)烈的致炎作用，可使血管閉塞、組織間粘連。由于消痔靈的作用，套扎組織壞死脫落后，局部組織產(chǎn)生纖維化，使直腸黏膜、黏膜下層與肌層粘連固定，各套扎點(diǎn)就像一個(gè)個(gè)鉚釘，增強(qiáng)了直腸陰道隔的抗張能力。本手術(shù)最終強(qiáng)化了直腸陰道隔的薄弱缺損區(qū)，恢復(fù)了直腸正常解剖形態(tài)，使出口梗阻得以解除。

直腸前突主要有經(jīng)肛門直腸入路修補(bǔ)、經(jīng)陰道入路修補(bǔ)、經(jīng)會(huì)陰入路修補(bǔ)，近年來有經(jīng)腹腹腔鏡等手術(shù)方式的報(bào)道[10]。行肛門入路手術(shù)，因肛門直腸的特殊性，手術(shù)要求嚴(yán)格，術(shù)后感染率高，術(shù)野小操作不便。經(jīng)陰道入路不適合未婚女性，且易發(fā)生陰道狹窄及術(shù)后性交障礙[11]。經(jīng)會(huì)陰入路及經(jīng)腹入路手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷大，患者不易接受。本研究通過RPH分層套扎注射法治療直腸前突，通過與直腸前突經(jīng)典術(shù)式Block術(shù)相比較，術(shù)后3個(gè)月Longo ODS評(píng)分顯著降低，且優(yōu)于Block術(shù)。有效地改善了患者排便費(fèi)力、排便時(shí)間長、排便不盡感及肛門會(huì)陰部不適等癥狀，消除了手助排便，療效肯定。術(shù)后疼痛輕，常規(guī)無需口服止痛藥，患者易于耐受。手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中幾乎無出血；住院時(shí)間短，節(jié)約了醫(yī)療成本及醫(yī)療資源。術(shù)后尿潴留及術(shù)后大出血發(fā)生率低，安全性好。

直腸前突不是獨(dú)立存在的一種疾病，常合并有慢傳輸型便秘、直腸前壁黏膜脫垂、直腸內(nèi)套疊等，且與婦科疾病如宮頸炎、宮頸肥大及子宮后位等密切相關(guān)[12]。雖然RPH分層套扎注射法減小了前突深度，一定程度上糾正了異常的解剖結(jié)構(gòu)，但相關(guān)疾病如盆底疝的治療仍不可忽視[13]，腹腔入路手術(shù)聯(lián)合肛門入路手術(shù)值得借鑒[14]。臨床上應(yīng)本末兼顧，標(biāo)本合治，以進(jìn)一步提高療效。

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（收稿：2014-12-16修回：2015-06-20）

（責(zé)任編輯馬東旺）

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1007-6948(2015)04-0402-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.04.021

湖南省教育廳重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)外科學(xué)資助項(xiàng)目[湘教發(fā)（2011）76號(hào)]

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院肛腸科（長沙 410005）