構(gòu)建公平、適度普惠、可持續(xù)發(fā)展的城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)體系
——以河南省五地市為例

“河南省養(yǎng)老服務(wù)需求基線(xiàn)調(diào)查”課題組

構(gòu)建公平、適度普惠、可持續(xù)發(fā)展的城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)體系
——以河南省五地市為例

“河南省養(yǎng)老服務(wù)需求基線(xiàn)調(diào)查”課題組①

隨著老齡化的進(jìn)一步加深，我國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題已經(jīng)成為影響國(guó)計(jì)民生和社會(huì)穩(wěn)定的重大問(wèn)題。在這樣的背景下，河南省老齡委委托鄭州大學(xué)應(yīng)用社會(huì)學(xué)研究所組成“河南省養(yǎng)老服務(wù)需求基線(xiàn)調(diào)查”課題組，對(duì)河南省五個(gè)有代表性地市的城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行了關(guān)于需求和服務(wù)供給狀況的調(diào)查研究。經(jīng)過(guò)對(duì)近2000份統(tǒng)計(jì)樣本資料和大量文獻(xiàn)資料、訪(fǎng)談資料的定量和定性分析，課題組發(fā)現(xiàn)了河南省城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)目前存在的供需矛盾，并分析了這些供需矛盾存在的原因，在此基礎(chǔ)上提出建立公平、適度普惠、可持續(xù)發(fā)展的新型社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的基本觀(guān)點(diǎn)以及具體政策措施。

老齡化 養(yǎng)老服務(wù) 供需矛盾 養(yǎng)老服務(wù)體系

一、引 言

人口老齡化日益成為制約我國(guó)進(jìn)一步發(fā)展的重要因素，而其帶來(lái)的養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題給每個(gè)家庭甚至整個(gè)社會(huì)帶來(lái)了巨大壓力，影響人民生活水平的提高?！拔锤幌壤稀?、家庭小型化趨勢(shì)以及“空巢”、“失獨(dú)”家庭問(wèn)題的凸顯等，使我國(guó)傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老服務(wù)模式正面臨前所未有的沖擊，正逐步影響到國(guó)家發(fā)展與社會(huì)的穩(wěn)定。2013年，國(guó)務(wù)院頒布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見(jiàn)》中提出，要全面建成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐，功能完善、規(guī)模適度、覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系，這就給我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)劃定了目標(biāo)，指明了方向。

河南省是我國(guó)的人口大省，2013年全省60歲以上人口比例約為13.8%，①大河網(wǎng).河南省兩會(huì)報(bào)道——河南老年人口比例13.8%[EB/OL].http://www.dahebao.cn/news/html/48929.htm,2014-1-22.老齡化結(jié)構(gòu)呈現(xiàn)出人口規(guī)模大、增長(zhǎng)速度快、高齡化趨勢(shì)明顯、空巢老人多、失能老人多、農(nóng)村留守老人多等特點(diǎn)，以家庭養(yǎng)老為主要內(nèi)容的養(yǎng)老服務(wù)體系已經(jīng)不再適應(yīng)社會(huì)發(fā)展。在這一背景下，為了解目前河南省老年人的基本生活情況和養(yǎng)老服務(wù)需求狀況，課題組于2013年11月15日至2014年3月10日在鄭州、安陽(yáng)、信陽(yáng)、洛陽(yáng)、開(kāi)封等五個(gè)具有代表性的地市開(kāi)展了針對(duì)城市養(yǎng)老服務(wù)需求和養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的調(diào)查研究。

二、樣本資料概況

（一）相關(guān)概念的界定

在我國(guó)，養(yǎng)老服務(wù)體系主要是指與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)，以滿(mǎn)足老年人基本生活需求、提升老年人生活質(zhì)量為目標(biāo)，面向所有老年群體，提供基本生活照料、護(hù)理康復(fù)、精神關(guān)愛(ài)、緊急救援和社會(huì)參與的設(shè)施、組織、人才和技術(shù)要素形成的網(wǎng)絡(luò)，以及配套的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、運(yùn)行機(jī)制和監(jiān)督制度。②國(guó)務(wù)院辦公廳.社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃（2011－2015年）[EB/OL].http://www.gov.cn/xxgk/pub/govpublic/ mrlm/201112/t20111227_64699.html養(yǎng)老服務(wù)體系是我國(guó)公共服務(wù)體系中的一個(gè)重要組成部分，包含傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老服務(wù)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)以及新型社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)等多種養(yǎng)老服務(wù)方式。

根據(jù)馬斯洛需求層次理論的相關(guān)界定，老年人的需求要有生存需求、安全需求、社交需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求。其中，生存需求受到了老年人身體機(jī)能、自理能力和疾病因素的巨大影響，因而需要著重分析；其次，老年人的經(jīng)濟(jì)收入狀況則限制了其從我國(guó)現(xiàn)存的養(yǎng)老服務(wù)體系中購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)的能力，這也就限制了老年人滿(mǎn)足安全需求、社交需求、尊重需求的能力，因此也應(yīng)該作為分析老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的一部分；再次，老年人的家庭、居住狀況也影響著老人滿(mǎn)足其需求的能力，因而可以作為分析的第三個(gè)層面；最后，老年人本身的意愿也是其選擇何種養(yǎng)老服務(wù)方式的影響因素之一。綜上所述，課題組將影響老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的因素分為四個(gè)層面：即老年人健康狀況與自理能力、經(jīng)濟(jì)收入狀況、家庭與居住情況以及老年人本身的意愿。

（二）調(diào)查樣本資料概況

調(diào)查共選取了2011個(gè)老年人樣本。樣本選取方法采用了整群抽樣和偶遇抽樣相結(jié)合的方法，即在按照一定標(biāo)準(zhǔn)選取的社區(qū)、公園、廣場(chǎng)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等老年人比較集中的地方采用偶遇的辦法確定樣本。在選取樣本的過(guò)程中，課題組根據(jù)河南省的特點(diǎn)，在保證各種群體的老年人數(shù)量大致平均的基礎(chǔ)上，向工人、進(jìn)城農(nóng)民等群體進(jìn)行了傾斜，以保證樣本的代表性。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，排除無(wú)效問(wèn)卷之后，本次調(diào)查共收集有效樣本1993個(gè)，有效回收率為99.10%。具體的樣本構(gòu)成如下（表1、2、3）：

表1 樣本資料的地區(qū)構(gòu)成

表2 樣本資料的基本構(gòu)成

表3 樣本資料的職業(yè)構(gòu)成（離退休前的職業(yè)）

三、河南省城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)需求現(xiàn)狀

1.身體健康狀況

在被調(diào)查的河南省五市1993位老人中，感覺(jué)自己身體非常健康的老人有293位，占總樣本數(shù)比例為14.7%；比較健康的老人有840位，占42.2%，比重最大；身體狀況一般的占22.3%；患一般疾病和重大疾病的占20.7%。通過(guò)進(jìn)一步訪(fǎng)談得知，高血壓、心臟疾病、心腦血管疾病、關(guān)節(jié)炎、慢性消化系統(tǒng)疾病等是這些老年人群的常見(jiàn)疾病，而腫瘤、嚴(yán)重心腦血管病等惡性疾病在老年人群體中也有較高的發(fā)病率。因此，大部分的老年人都對(duì)醫(yī)療服務(wù)非常重視，對(duì)醫(yī)療、護(hù)理設(shè)施和服務(wù)有很大的需求。

2.勞動(dòng)與自理能力

（一）老年人身體健康狀況與自理能力現(xiàn)狀

在所有1993名老年人中，42.5%的老年人有勞動(dòng)能力，而且生活能自理；45.3%被調(diào)查者無(wú)勞動(dòng)能力，但生活能夠自理；12.1%的老年人生活不能自理。加入年齡變量之后，我們可以發(fā)現(xiàn)有勞動(dòng)能力的且生活能自理的人群主要集中在60歲以下和60-64歲人群當(dāng)中，隨著年齡的增長(zhǎng)，生活大

部分或者完全不能自理的老人所占比重也在增加（見(jiàn)表4）。

上述數(shù)據(jù)顯示了在調(diào)查的樣本中，老人失能率（生活部分不能自理和完全不能自理的老人與總樣本數(shù)的比例）約為12.1%，低于2010年《中國(guó)城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查》中城鎮(zhèn)老人5.6%完全失能、12.4%部分失能的狀況。但是，由于本調(diào)查采用了偶遇抽樣的抽樣方式，偶遇到的人群中自理老人的比例肯定更大，所以根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們有理由估計(jì)河南省老人失能率應(yīng)高于12.1%，也就是說(shuō)至少有144萬(wàn)失能老人（按照全省1200萬(wàn)60歲以上老年人口計(jì)算）。

表4 年齡與目前的勞動(dòng)及生活自理情況交互分類(lèi)表（單位：%）

（二）老年人的經(jīng)濟(jì)收入狀況

1.收入與收入來(lái)源狀況

退休后無(wú)收入的老人占6.8%；收入是0-1000元的老人占17.7%；收入在1001-2000元范圍內(nèi)的老人占34.5%，比重最大；收入是2001-3000元的所占比重為30.6%；收入在3000元以上的所占比例僅為10.8%（見(jiàn)圖1）。當(dāng)被問(wèn)及目前的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，43.7%的老人表示每月略有結(jié)余，所占比重最大；其次是收支基本相抵，占樣本總數(shù)的27.6%；還有12.4%的老人表示收入不夠用。由此可見(jiàn)，退休后老年人的收入狀況并不是特別令人滿(mǎn)意。

圖1 老年人的經(jīng)濟(jì)收入狀況

收入來(lái)源方面，退休金是老年人最主要的收入來(lái)源，其選擇頻率最高，達(dá)到了74%；選擇頻率第二高的是子女補(bǔ)貼所得，為33.5%；與此同時(shí)，勞動(dòng)所得、個(gè)人儲(chǔ)蓄、社會(huì)救助、商業(yè)保險(xiǎn)養(yǎng)老金、存款等收入來(lái)源的被選頻率較低（見(jiàn)表5）。調(diào)查顯示，老人們將收入的大部分都用在滿(mǎn)足基本生

活需求以及醫(yī)藥方面。

表5 主要收入來(lái)源（不限選多選）

2.社會(huì)保險(xiǎn)收入

調(diào)查顯示，目前養(yǎng)老保險(xiǎn)的參保率很高，沒(méi)有參加任何一種養(yǎng)老保險(xiǎn)的比例僅為11.6%，其中參加企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)的占45.4%，城鎮(zhèn)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)的占20.6%，農(nóng)村新型養(yǎng)老保險(xiǎn)的占15.8%；與此同時(shí)，沒(méi)有參加任何一種醫(yī)療保險(xiǎn)的比例僅為6.6%，其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的占22.0%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的占45.8%，農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的占18.9%。

然而在訪(fǎng)談中課題組了解到，雖然很多人都參加了養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，但是保障水平較低，居民的養(yǎng)老服務(wù)支付能力低下?，F(xiàn)行城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)制度中，老年人月養(yǎng)老金收入大多在1500-2500元之間。而按照現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，2013年農(nóng)村居民基本養(yǎng)老金月人均只有81元，還不到城市低保金的七分之一，是農(nóng)村低保金的三分之一。 如此低下的保障水平顯然無(wú)法滿(mǎn)足居民的養(yǎng)老服務(wù)需求。

（三）老年人的家庭與居住現(xiàn)狀

無(wú)論養(yǎng)老條件怎樣改變，家庭在老年人的心中依然占據(jù)著不可替代的位置。家庭不僅是老年人獲得養(yǎng)老服務(wù)的主要來(lái)源，并且也部分承擔(dān)了為老年人提供養(yǎng)老費(fèi)用的職責(zé)。老年人的家庭與居住狀況在一定程度上反映了老年人的家庭為其提供家庭養(yǎng)老服務(wù)的能力，同時(shí)也影響著老年人的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)需求。

1.家庭與子女情況

圖2 老年人的居住狀況

圖3 老年人的家庭與子女情況

在所有1993位老人中，有三個(gè)及以上子女的老人所占比重最高，是46.4%；有兩個(gè)子女的次之，占37.1%；15%的老人有一個(gè)子女；還有1.5%的老人沒(méi)有子女（見(jiàn)圖2）。由此可見(jiàn)，目前這一代老人，尤其是70歲以上的老人仍然屬于多子女的一代，其基本的養(yǎng)老任務(wù)都可交予子女，家庭提供養(yǎng)老服務(wù)的能力較高，尤其是人力問(wèn)題很容易解決，所以應(yīng)該充分發(fā)揮家庭提供養(yǎng)老服務(wù)的作用。

2.居住情況

在1993個(gè)樣本中有30.6%的老人目前與子女同住，有20.7%的老人夫妻同住，有12.8%的老人處于獨(dú)居狀態(tài)。其中脫離子女日常照料的老人（獨(dú)居和夫妻同居）所占比重高達(dá)33.5%（見(jiàn)圖3）。由此可見(jiàn)，目前處于空巢狀態(tài)的老人已不在少數(shù)。

當(dāng)問(wèn)及子女一般多長(zhǎng)時(shí)間來(lái)看望老人一次時(shí)，37.1%的子女是“每周看望”，22.4%的子女是“不定時(shí)”，20.1%的子女是每天看望一次，12.6%的子女是每月看望一次，但是仍有6.4%的子女是半年甚至是一年看望老人一次。

（四）老年人的養(yǎng)老服務(wù)方式選擇意愿及其影響因素

老年人對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)方式的選擇會(huì)影響到其養(yǎng)老服務(wù)需求類(lèi)型。對(duì)于政府來(lái)說(shuō)，了解老年人群體選擇養(yǎng)老方式的意向，有助于其選擇正確的投資方向，以解決最緊迫的養(yǎng)老需求。

1.老年人養(yǎng)老服務(wù)方式選擇意向

調(diào)查結(jié)果顯示，在所有1993個(gè)老年人樣本中，選擇以傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式養(yǎng)老的占到了總樣本數(shù)的73.06%，以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式養(yǎng)老的占22.83%，以新型的社區(qū)居家養(yǎng)老方式養(yǎng)老的只占3.71%。期望的養(yǎng)老方式方面，期望以社區(qū)居家方式養(yǎng)老的占58.92%，期望以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式養(yǎng)老的占22.35%，還有18.48%的老人選擇視情況而定。這表明，在目前的養(yǎng)老服務(wù)體系中，家庭養(yǎng)老仍是主要模式，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老則是補(bǔ)充，社區(qū)居家養(yǎng)老覆蓋面非常小。在期望的養(yǎng)老方式中，老年人最喜歡的是社區(qū)居家養(yǎng)老模式，其次才是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。

此外，在對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后，我們發(fā)現(xiàn)影響老年人養(yǎng)老服務(wù)方式選擇意愿的因素也是多種多樣的。這些因素包括身體狀況與自理能力、支付能力、家庭環(huán)境、經(jīng)驗(yàn)與觀(guān)念等四個(gè)主要方面。

2.身體狀況對(duì)服務(wù)方式選擇意向的影響

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人的年齡、身體狀況和自理能力會(huì)對(duì)其養(yǎng)老服務(wù)選擇意向產(chǎn)生影響（見(jiàn)表6）。隨著老年人目前身體狀況由健康到患重大疾病，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老方式越來(lái)越得到老年人的關(guān)注，所占比重上升非常明顯。但同時(shí)，不管身體狀況如何，居家養(yǎng)老仍然是老年人的主要選擇，所占比重都大于50%。由此可見(jiàn)，一方面，身體狀況越差，老年人越希望在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得到比較好的照顧，以此來(lái)減輕兒女的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)；另一方面，大部分老年人又不想離開(kāi)自己的家庭和兒女，渴望得到家庭的溫暖。

表6 目前的身體狀況與傾向選擇的養(yǎng)老方式交互分類(lèi)表（單位：%）

3.自理能力對(duì)服務(wù)方式選擇意向的影響

隨著生活自理能力的降低，選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人所占比重的上升趨勢(shì)非常明顯，生活完全不能自理的老人中希望進(jìn)入機(jī)構(gòu)的甚至達(dá)到了71.4%，但同時(shí)居家養(yǎng)老在總量上仍占有很大的比重（見(jiàn)表7）。由此可見(jiàn)，自理能力差的老年人對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)的需求很大，希望在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以得到更專(zhuān)業(yè)的服務(wù)。但同時(shí)還是有很多人希望可以不離開(kāi)家庭。因此，對(duì)老年人的護(hù)理不應(yīng)該僅僅止于身體上的護(hù)理和幫助，還應(yīng)延伸至精神上的慰藉。

表7 目前勞動(dòng)及生活自理情況與傾向于選擇的養(yǎng)老方式交互分類(lèi)表（單位：%）

4.支付能力對(duì)服務(wù)方式選擇意向的影響

支付能力對(duì)老年人養(yǎng)老服務(wù)方式的選擇具有巨大影響。隨著老年人收入的增加，老年人選擇居家養(yǎng)老的比例有遞減趨勢(shì)。同時(shí)，選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的在無(wú)收入的老人中只占15.6%，在0-3000元范圍內(nèi)這一比例大致穩(wěn)定于21%，而收入在3000元以上選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的要比其他老人多很多（見(jiàn)表8）。這就說(shuō)明老年人的收入越高，傾向機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的比例就越大，傾向居家養(yǎng)老的比例就越小。

表8 個(gè)人月收入與期望的養(yǎng)老方式交互分類(lèi)表（單位：%）

為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？主要有兩方面的原因。

調(diào)查中，在被問(wèn)及能不能接受機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，有38.2%的老人選擇會(huì)去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受養(yǎng)老服務(wù)，有35.5%的人選擇不會(huì)去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)接受養(yǎng)老服務(wù)，其他有25.9%的人選擇視情況而定。在選擇不接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)的708人中，有330人認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)高，占48.2%，其比例最大，由此看出老年人不愿去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，主要的原因是認(rèn)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)高。

其次，大部分老人對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的支付能力非常有限，上文提到老年人收入大部分在3000元以下，這導(dǎo)致他們因?yàn)橹Ц赌芰λ蓿贿x擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。接受每月1000元以下費(fèi)用的占50.6%，接受每月1001-2000元的占44.9%，這兩者之和為95.5%，已經(jīng)占到了總樣本數(shù)的絕大部分；而接受每月2000元以上費(fèi)用的僅占4.5%。（見(jiàn)表9）。

表9 可以接受養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費(fèi)區(qū)間分布

5.家庭環(huán)境對(duì)服務(wù)方式選擇意向的影響

家庭人口數(shù)量、家庭成員之間的關(guān)系以及子女的工作狀況的不同都會(huì)給老人選擇養(yǎng)老服務(wù)方式帶來(lái)影響?？粘?、無(wú)人照顧等是老年人會(huì)去養(yǎng)老院的主要原因。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，獨(dú)居或僅夫妻同住的空巢老人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的比例為8.2%和10%，高于6.6%的總體水平，也高于與子孫后代同住的老人的選擇比例。有37.6%的受訪(fǎng)者是因?yàn)闆](méi)有親屬或可靠的保姆照顧才會(huì)選擇去養(yǎng)老院的。有56.6%的受訪(fǎng)者認(rèn)為“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)里面同齡人多，不會(huì)覺(jué)得孤獨(dú)”，所以會(huì)選擇去養(yǎng)老院。

6.傳統(tǒng)觀(guān)念和老人經(jīng)驗(yàn)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)方式選擇意向的影響

中國(guó)傳統(tǒng)的觀(guān)念是“養(yǎng)兒防老”，要求子女通過(guò)為老人提供養(yǎng)老服務(wù)來(lái)盡孝。通過(guò)與老人和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的訪(fǎng)談得知，很多老年人或者其子女都認(rèn)為去養(yǎng)老院是子女不孝的表現(xiàn)。這就導(dǎo)致了老年人及其子女更偏向于居家養(yǎng)老。

其次，老人經(jīng)驗(yàn)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)方式選擇意向的影響表現(xiàn)在：目前在家養(yǎng)老的老人更多的傾向于繼續(xù)在家養(yǎng)老，而住在養(yǎng)老院的老人更傾向于繼續(xù)在機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，大部分的受訪(fǎng)者對(duì)現(xiàn)在的機(jī)構(gòu)表示滿(mǎn)意。這是由于老人在入住養(yǎng)老院后感受到了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所帶來(lái)的便利性，也打消了先前對(duì)養(yǎng)老院的誤解。而媒體上充斥的關(guān)于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)虐待老人、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施落后服務(wù)差的報(bào)道正是造成這種誤解的原因。

四、河南省城鎮(zhèn)養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾及其原因

（一）供需矛盾

1.傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老服務(wù)供給面臨困境

經(jīng)過(guò)以上分析，在老人子女?dāng)?shù)量普遍較多、傳統(tǒng)養(yǎng)老觀(guān)念仍然占據(jù)主導(dǎo)等多種因素的作用下，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老依然是大多數(shù)老人選擇的養(yǎng)老方式。但是，受20世紀(jì)80年代以來(lái)國(guó)家計(jì)劃生育政策的影響，目前65歲以下的老年人多數(shù)屬于獨(dú)生子女家庭，傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老服務(wù)正面臨困境。調(diào)查還顯示，70歲以上的老人雖然多子女，但是他們的子女也到了退休或臨退休狀態(tài)，為高齡老人服務(wù)的能力也很有限。

2.機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)床位數(shù)量嚴(yán)重短缺

2013年數(shù)據(jù)顯示，河南省共有老年人1200萬(wàn)，各類(lèi)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3700多個(gè)，總床位近29萬(wàn)張，每千名老人擁有養(yǎng)老床位24張。①按照國(guó)家“十二五”養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的每千名老人30張床位的

標(biāo)準(zhǔn)，河南省養(yǎng)老床位還有很大缺口。

3.社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展遲滯

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)是老人們最歡迎的新型社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)模式。然而，由于社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展僅僅處于起步階段，所以社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)覆蓋面太小，無(wú)法惠及大部分老年人。調(diào)查顯示，受訪(fǎng)群體中有403位老年人所在的社區(qū)提供一定的養(yǎng)老服務(wù)，占總?cè)藬?shù)的32.4%；而有443位老年人表示其所在社區(qū)并未提供這一服務(wù)，占樣本總數(shù)的35.6%；還有396位老人表示不清楚社區(qū)內(nèi)是否提供（見(jiàn)表10）。

表10 您所在的社區(qū)是否提供養(yǎng)老服務(wù)

（二）供需矛盾產(chǎn)生原因分析

1.家庭結(jié)構(gòu)變遷

家庭結(jié)構(gòu)的變遷是導(dǎo)致家庭養(yǎng)老功能弱化，傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)模式難以為繼的主要原因。這些變遷表現(xiàn)在：

第一，家庭小型化。在調(diào)查中課題組發(fā)現(xiàn)，目前河南省65歲以上的老人群體子女?dāng)?shù)量還比較多，但在65歲以下的人口中，就以獨(dú)生子女或兩個(gè)孩子為主了。所以，在未來(lái)數(shù)十年內(nèi)，河南省很多家庭將會(huì)面臨兩個(gè)青年人在撫養(yǎng)1-2個(gè)孩子的同時(shí)還要贍養(yǎng)4位老人的狀況，這種“4-2-1”型家庭的養(yǎng)老壓力是十分沉重的，家庭的小型化直接削弱了家庭提供養(yǎng)老服務(wù)的能力。

第二，家庭空巢化?，F(xiàn)在，或由于工作、或由于婚嫁，子女在成年后脫離原有家庭已經(jīng)成為了主流趨勢(shì)。在五個(gè)城市的調(diào)研中，課題組發(fā)現(xiàn)許多老人的子女由于各種原因不能留在身邊，因此在現(xiàn)今的家庭中出現(xiàn)了很多的空巢老人，這部分老人的養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)不可能通過(guò)原有家庭獲得。

第三，“失獨(dú)家庭”增多。隨著80年代計(jì)劃生育政策的實(shí)施，現(xiàn)今65歲以下的老年人口中許多都是只有一個(gè)子女，這就導(dǎo)致一旦這個(gè)具有唯一贍養(yǎng)能力的子女離開(kāi)人世，家庭養(yǎng)老也就成為泡影。

2.居民支付能力低，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)潛在需求難以轉(zhuǎn)化為有效需求

由于收入水平對(duì)老年人選擇何種模式進(jìn)行養(yǎng)老影響巨大，所以對(duì)于低收入人群來(lái)說(shuō)，其潛在的服務(wù)需求很難轉(zhuǎn)化為有效需求。

潛在需求無(wú)法順利轉(zhuǎn)化為有效需求是由于老年人或其子女支付能力較低。在我國(guó)的現(xiàn)行養(yǎng)老服務(wù)體系中，針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)支付能力的支持相當(dāng)有限。我國(guó)的人口老齡化具有鮮明的特點(diǎn)，就是“未富先老”，這和“先富后老”的一些西方發(fā)達(dá)國(guó)家存在差異。我國(guó)在還沒(méi)有全面建成小康社會(huì)的情況下就進(jìn)入了老齡社會(huì)，所以在社會(huì)保障方面，國(guó)家和政府也不堪重負(fù)。通過(guò)對(duì)河南省養(yǎng)老服務(wù)狀況的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不少單位的退休職工常常不能按時(shí)拿到退休金，即使拿到，在退休金的數(shù)量上也參差不齊，存在很大差異。而且還有一些老年人尚未納入社會(huì)保障范圍。有限的收入使老年人消費(fèi)以維持基本生活為主。

3.公平與效率、事業(yè)與產(chǎn)業(yè)邊界模糊

在養(yǎng)老服務(wù)屬性問(wèn)題上，“公平與效率、政府與市場(chǎng)”的選擇是不能回避且長(zhǎng)期存在的爭(zhēng)議，這

種爭(zhēng)議在實(shí)地調(diào)研中屢見(jiàn)不鮮。目前公辦與私立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)呈現(xiàn)出“一床難求”和“空床率高”的兩極分化現(xiàn)象。公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之所以出現(xiàn)一床難求的局面，主要是由于有地方財(cái)政作為其堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)基礎(chǔ)。這種優(yōu)勢(shì)導(dǎo)致公辦機(jī)構(gòu)不會(huì)為沒(méi)有老人入住而發(fā)愁，因而更愿意吸納收入高且自理能力強(qiáng)的老人。而民辦養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)由于投入較大，且地位、信息的不對(duì)稱(chēng)，缺乏平等的發(fā)展機(jī)會(huì)，舉步維艱。

與公平效率問(wèn)題相對(duì)的就是事業(yè)與產(chǎn)業(yè)二者的邊界問(wèn)題。養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)由政府舉辦，注重公平，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)由民間舉辦，注重效率，二者應(yīng)在不同層次上有機(jī)結(jié)合共同構(gòu)成養(yǎng)老服務(wù)體系。但是目前的情況卻是公辦事業(yè)性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不公平，民辦產(chǎn)業(yè)性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)效率。這也就進(jìn)一步造成了養(yǎng)老服務(wù)供需結(jié)構(gòu)性矛盾的問(wèn)題。

4.公辦福利性養(yǎng)老資源被部分?jǐn)D占

由于低收入老年人（尤其是特別困難的失能半失能老人）難以從市場(chǎng)中購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)，而居家養(yǎng)老又不能很好地解決他們的需求，他們本應(yīng)入住在養(yǎng)老服務(wù)體系中發(fā)揮兜底作用的收費(fèi)較低但服務(wù)質(zhì)量相對(duì)較好的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。但是，現(xiàn)實(shí)的情況卻是一部分收入較高且有一定社會(huì)地位的離退休干部擠占了公辦的福利性養(yǎng)老床位資源，致使低收入人群進(jìn)入公辦福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的渠道日趨狹窄。這不僅違背了公辦養(yǎng)老服務(wù)的初衷，不符合其公平性和福利性的特點(diǎn)，也加劇了公辦機(jī)構(gòu)床位的緊張程度。

5.政策支持缺乏貫徹落實(shí)

雖然龐大的人口數(shù)量使養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展有著巨大的潛力，但是老年人的購(gòu)買(mǎi)欲望偏低，購(gòu)買(mǎi)能力有限，造成許多投資者認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)投入大、風(fēng)險(xiǎn)高、資金回收周期長(zhǎng)、回報(bào)低，從而持觀(guān)望態(tài)度。另一方面，各級(jí)政府相關(guān)的優(yōu)惠政策層出不窮，但這些政策往往沒(méi)有得到很好地落實(shí)。其中最突出的就是許多地方的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)補(bǔ)貼和床位補(bǔ)貼只有政策文件，資金卻無(wú)法順利到位。

6.養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)秩序混亂與產(chǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)缺失

走市場(chǎng)化道路，是當(dāng)前我國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的一個(gè)重要方向。通過(guò)市場(chǎng)這只看不見(jiàn)的手來(lái)調(diào)節(jié)和優(yōu)化資源配置，更有利于實(shí)現(xiàn)資源使用效益的最大化。所以，很多的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，特別是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)市場(chǎng)傾向顯著。但是，市場(chǎng)調(diào)節(jié)具有盲目性、自發(fā)性、滯后性的缺陷，部分私人開(kāi)辦的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)片面追求利益的最大化也導(dǎo)致了一些負(fù)面的影響。

建立統(tǒng)一的對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的鑒定、評(píng)估和管理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)產(chǎn)業(yè)的管理及相關(guān)政策的實(shí)施有十分重要的意義。比如，對(duì)具體的養(yǎng)老服務(wù)和不同的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格的界定，并制定一套系統(tǒng)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，有利于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的健康發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的管理。目前養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展過(guò)程中存在的問(wèn)題之一就是尚未實(shí)現(xiàn)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，行業(yè)內(nèi)部標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，行業(yè)規(guī)范缺失，導(dǎo)致市場(chǎng)處于一種無(wú)序狀態(tài)，以致養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)水平參差不齊，各種服務(wù)質(zhì)量問(wèn)題頻現(xiàn)，也進(jìn)一步加劇了社會(huì)輿論對(duì)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的偏見(jiàn)。

五、構(gòu)建公平、適度普惠、可持續(xù)發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)體系

綜上所述，河南省現(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)體系所面臨的供需壓力與日俱增，無(wú)法滿(mǎn)足當(dāng)下和未來(lái)城鎮(zhèn)老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求。因此，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的若干意見(jiàn)》的精神，

結(jié)合本次調(diào)查研究所得出的結(jié)論，課題組認(rèn)為河南省應(yīng)該努力建設(shè)一個(gè)公平、適度普惠、可持續(xù)發(fā)展的新型養(yǎng)老服務(wù)體系（如表11）。

表11 新型養(yǎng)老服務(wù)體系結(jié)構(gòu)構(gòu)想

（一）兜底——明確公辦養(yǎng)老服務(wù)定位，加快公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革

1.公立福利性機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的托底性定位

在新型的養(yǎng)老服務(wù)體系中，應(yīng)首先明確公辦福利性機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的定位——為整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行托底的剩余型福利制度設(shè)置，即在其他以市場(chǎng)機(jī)制為主要運(yùn)行模式的養(yǎng)老服務(wù)無(wú)法滿(mǎn)足某一小部分人群（低收入人群、失能老人）的需求時(shí)進(jìn)行最后的兜底，公辦福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)該優(yōu)先用于“三無(wú)老人”以及低收入人群，特別是其中的失能半失能老人等特殊群體。

2.公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改革措施

第一，在收住老人之前對(duì)老人經(jīng)濟(jì)收入情況和護(hù)理等級(jí)加以甄別，確保“三無(wú)老人”和家庭收入低于最低收入標(biāo)準(zhǔn)的失能半失能老人的養(yǎng)老需求得到滿(mǎn)足；第二，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)中，針對(duì)失能半失能老人的床位不能低于60%，失能、半失能程度可結(jié)合護(hù)理等級(jí)來(lái)判定；第三，以滿(mǎn)足老人基本生活需求為準(zhǔn)，但不應(yīng)犧牲服務(wù)質(zhì)量；第四，給予專(zhuān)業(yè)性護(hù)理人員事業(yè)編制待遇，提升其職業(yè)聲望，增強(qiáng)職業(yè)穩(wěn)定性，避免因人員的流動(dòng)性制約機(jī)構(gòu)發(fā)展；第五，運(yùn)用“公辦民營(yíng)”的方式引入社會(huì)力量，先由政府出資興建養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施，然后采用委托承包、股份合作等方式引入民間資本，也可由第三方部門(mén)負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)。

(二)基礎(chǔ)——推進(jìn)“類(lèi)家庭”式社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

1.“類(lèi)家庭”式社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)涵與定位

“類(lèi)家庭”式社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系是以家庭為中心，以社區(qū)為依托，通過(guò)引入專(zhuān)業(yè)化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)，將社區(qū)照護(hù)、機(jī)構(gòu)照護(hù)和家庭照護(hù)有機(jī)結(jié)合，將政府力量和社會(huì)力量有效融入的一種養(yǎng)老服務(wù)體系（張明鎖、杜遠(yuǎn)征，2014）。這種模式重點(diǎn)在于“類(lèi)家庭”，在服務(wù)供給機(jī)制上更多地依靠家庭的力量，在服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式上類(lèi)似于家庭。

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)該在整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)體系中占據(jù)基礎(chǔ)性地位，其主要服務(wù)對(duì)象是大部分中低收入的健康老人。原因有三點(diǎn)：（1）相較于價(jià)格昂貴的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，社區(qū)居家養(yǎng)老成本較低，在財(cái)政資金有限的情況下適合大規(guī)模推廣覆蓋；（2）居家式養(yǎng)老更加符合我國(guó)傳統(tǒng)“孝”文化倫理，易于被老年人群體接受；（3）普遍多子女的家庭結(jié)構(gòu)給“類(lèi)家庭”居家養(yǎng)老服務(wù)模式提供了大量人力資源。

2.政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的供給機(jī)制

社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立旨在滿(mǎn)足社會(huì)中大部分老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，具有很強(qiáng)的福利性，故應(yīng)以政府為舉辦主體。但是，根據(jù)“福利多元主義”和服務(wù)供給社會(huì)化的理念，政府不宜直接參與服務(wù)提供。因此，社區(qū)居家服務(wù)網(wǎng)絡(luò)適宜采用政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，即政府向社會(huì)組織（非營(yíng)利老年人服務(wù)組織、養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)、專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作機(jī)構(gòu)、專(zhuān)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等）購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)老服務(wù)。社會(huì)組織在社區(qū)基層自治組織的支持下，建立社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心或日間照料中心等專(zhuān)業(yè)性社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，而后向社區(qū)居民提供服務(wù)并收取低廉費(fèi)用。

3.服務(wù)內(nèi)容多樣化

社區(qū)居家養(yǎng)老的服務(wù)內(nèi)容應(yīng)覆蓋到老人日常生活的各個(gè)方面。

（1）日間照料。社區(qū)建立日間照料中心，老人在白天可在此獲得由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員提供的生活照顧，起居助理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)，例如提供飲食、幫助老人坐臥行走、洗浴、以及老年癡呆康復(fù)性訓(xùn)練、關(guān)節(jié)康復(fù)治療等。

（2）居家照顧。由社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)派專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員和專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)入老人家中，協(xié)助其家人照顧老人起居、飲食、行動(dòng)、洗浴、康復(fù)訓(xùn)練、文體娛樂(lè)等。

（3）家政服務(wù)。為獨(dú)居老人、空巢老人等提供居室清潔，衣物清洗等家政服務(wù)。

（4）健康服務(wù)。疾病康復(fù)，健身鍛煉設(shè)施，按摩保健等。

（5）緊急救助。為社區(qū)老人配備緊急呼救系統(tǒng)和監(jiān)測(cè)設(shè)備，在老人摔倒、疾病突發(fā)時(shí)予以緊急救助。

（6）社會(huì)工作服務(wù)。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)配備專(zhuān)業(yè)社會(huì)工作者，開(kāi)展社區(qū)老年人社會(huì)工作服務(wù)，運(yùn)用個(gè)案介入、小組工作、社區(qū)活動(dòng)的方式，幫助老年人進(jìn)行社會(huì)交往、促進(jìn)老年人身心健康發(fā)展。

4.服務(wù)方式“類(lèi)家庭化”

在服務(wù)方式方面，強(qiáng)調(diào)家庭的作用是這種社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)模式的首要特點(diǎn)。具體體現(xiàn)在：（1）根據(jù)護(hù)理等級(jí)對(duì)社區(qū)中的老人加以區(qū)分，健康的自理老人在家接受服務(wù)，失能半失能老人在社區(qū)機(jī)構(gòu)內(nèi)享受護(hù)理服務(wù)或者經(jīng)社區(qū)轉(zhuǎn)介進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；（2）社區(qū)日間照料中心應(yīng)當(dāng)小型化、設(shè)施家庭化，并由專(zhuān)業(yè)工作人員提供類(lèi)似老人家庭成員般親切的服務(wù)；（3）根據(jù)家庭中的子女?dāng)?shù)量以及子女照顧老人的能力對(duì)老人進(jìn)行分類(lèi)，子女照顧能力較強(qiáng)的家庭應(yīng)保證主要由子女進(jìn)行照顧；（4）在家庭化的社區(qū)日間照料場(chǎng)所中倡導(dǎo)老年人之間的互幫互助，建立“臨時(shí)家庭”“伙伴家庭”；（5）提供服務(wù)的工作者可以吸納老人家庭中賦閑人員，發(fā)揮老人家庭自身的力量；（6）應(yīng)依據(jù)各地實(shí)際情況，劃定某一家庭收入標(biāo)準(zhǔn)，在該標(biāo)準(zhǔn)以下的老人接受社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)不用支付費(fèi)用（由政府購(gòu)買(mǎi)），而

高于該標(biāo)準(zhǔn)的家庭則需部分付費(fèi)或全部付費(fèi)。

5.服務(wù)體系網(wǎng)絡(luò)化

社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系中各個(gè)社區(qū)不能各自為政，而應(yīng)該在政府的引導(dǎo)下相互連成網(wǎng)絡(luò)，促使資源在各個(gè)社區(qū)之間充分地流動(dòng)。因此，購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的不應(yīng)是社區(qū)，而應(yīng)該是區(qū)一級(jí)地方政府。地方政府應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一向一個(gè)或多個(gè)專(zhuān)業(yè)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。在更大的地域范圍內(nèi)，各個(gè)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在政府主管部門(mén)的引導(dǎo)下共享信息，以身份證號(hào)碼為識(shí)別依據(jù)為每個(gè)老人建立服務(wù)檔案數(shù)據(jù)庫(kù)，以解決老人跨區(qū)域流動(dòng)的問(wèn)題。

6.健全服務(wù)監(jiān)督、評(píng)估和退出機(jī)制

政府應(yīng)成立專(zhuān)門(mén)機(jī)構(gòu)或委托第三方機(jī)構(gòu)監(jiān)督各個(gè)服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量，定期和不定期地對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量抽查、評(píng)估。在服務(wù)開(kāi)展之前，政府應(yīng)與服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在協(xié)議中量化服務(wù)效果，對(duì)評(píng)估結(jié)果未達(dá)到協(xié)議要求的機(jī)構(gòu)給予懲罰或不予續(xù)約，從而建立合理的退出機(jī)制。

(三)支撐——加強(qiáng)民辦非營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的政策扶持

1.民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的定位

民辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)主要面向?qū)C(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)需求強(qiáng)烈的失能半失能老人。由于我國(guó)失能老人總體數(shù)量龐大，且針對(duì)這些老人的護(hù)理服務(wù)需要很強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性和持續(xù)性，依靠家庭力量不僅無(wú)法解決問(wèn)題，而且會(huì)給家庭帶來(lái)高昂成本，因此，需要大量的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)床位來(lái)解決失能半失能老人的護(hù)理問(wèn)題。

課題組認(rèn)為，這部分養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)以非營(yíng)利性或低盈利性民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為主，并輔以政府的補(bǔ)貼支持，遵循市場(chǎng)機(jī)制。這是由于中低收入的普通家庭有一定的養(yǎng)老服務(wù)支付能力，若使其能在市場(chǎng)中自由購(gòu)買(mǎi)到最為合適的養(yǎng)老服務(wù)，就可以促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的自由競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰，提高整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)體系的效率。但是，中低收入的養(yǎng)老服務(wù)支付能力總體上還是不足的，因此有必要引入政府的補(bǔ)貼機(jī)制，以減輕養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)壓力和老年人的經(jīng)濟(jì)壓力。

2.改革補(bǔ)貼機(jī)制，從補(bǔ)貼床位到補(bǔ)貼人頭

現(xiàn)有的針對(duì)民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼是補(bǔ)貼養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)資金（建設(shè)補(bǔ)貼）和日常運(yùn)營(yíng)資金（床位補(bǔ)貼），這種補(bǔ)貼方式漏洞較多，容易出現(xiàn)騙取補(bǔ)貼的現(xiàn)象，也不方便政府為低收入人群進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)貼。所以，應(yīng)改革補(bǔ)貼機(jī)制，實(shí)現(xiàn)從補(bǔ)貼床位到補(bǔ)貼人頭的轉(zhuǎn)變。政府可以按照老人的收入、護(hù)理等級(jí)進(jìn)行分類(lèi)，低收入失能老人多補(bǔ)甚至全包費(fèi)用，較高收入老人則少補(bǔ)甚至不補(bǔ)。這樣的補(bǔ)貼模式也容易與政府為低收入人群購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的制度相互對(duì)接，提高整個(gè)補(bǔ)貼機(jī)制的效率。此外，各類(lèi)針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的補(bǔ)貼應(yīng)形成制度化調(diào)節(jié)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)制度化增長(zhǎng)以保證養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的可持續(xù)發(fā)展。

3.健全市場(chǎng)機(jī)制，加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管

政府應(yīng)著力引導(dǎo)各類(lèi)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的良性市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，在健全市場(chǎng)機(jī)制的同時(shí)加強(qiáng)市場(chǎng)監(jiān)管。具體措施包括：（1）集中對(duì)社會(huì)辦養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理力量，取消多頭管理的弊病，設(shè)立統(tǒng)一的登記、管理、監(jiān)督部門(mén)；（2）出臺(tái)規(guī)定明晰政府、機(jī)構(gòu)、老人及其家庭之間的相互權(quán)責(zé)關(guān)系；（3）嚴(yán)格養(yǎng)老土地使用規(guī)范，嚴(yán)禁養(yǎng)老事業(yè)用地轉(zhuǎn)為其他用途，對(duì)將養(yǎng)老事業(yè)用地挪作或變相挪作他用的行為加大處罰力度；（4）采用服務(wù)質(zhì)量評(píng)級(jí)、群眾評(píng)價(jià)和舉報(bào)等方式加強(qiáng)對(duì)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管。

此外，由政府引導(dǎo)建立養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)行業(yè)協(xié)會(huì)，是促進(jìn)行業(yè)良性發(fā)展的有效手段。養(yǎng)老服務(wù)

機(jī)構(gòu)協(xié)會(huì)能夠接替政府的部分職能，例如制定行業(yè)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范、維護(hù)行業(yè)合法權(quán)益、監(jiān)督機(jī)構(gòu)行為、了解行業(yè)信息供政府決策等等。

4.推廣機(jī)構(gòu)老年人意外傷害險(xiǎn)

很多養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)都會(huì)面臨老年人疾病突發(fā)、意外死亡等風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生時(shí)，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，特別是資金較為匱乏的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)就會(huì)面臨高額的賠償問(wèn)題。為了解決這個(gè)問(wèn)題，政府可以推廣老年人意外傷害險(xiǎn)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)責(zé)任保險(xiǎn)，該保險(xiǎn)可由商業(yè)保險(xiǎn)公司提供，由政府出資為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)。當(dāng)投保老年人在機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生意外傷害或意外死亡時(shí)，無(wú)論是否是機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)，老年人或其家屬均可以獲得保險(xiǎn)公司的相應(yīng)賠付。

（四）發(fā)展——大力發(fā)展?fàn)I利性養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)

營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)主要面向少部分的高收入人群。他們有能力也有意愿選擇更加符合自身情況、服務(wù)質(zhì)量更好的高端養(yǎng)老服務(wù)。而且，高收入老年人的養(yǎng)老服務(wù)并不局限于滿(mǎn)足最低層次需求，而應(yīng)該更多地針對(duì)老年人的發(fā)展性需求。

營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展模式和經(jīng)營(yíng)方式多種多樣，除了高端養(yǎng)老院、老年公寓外，還有老年社區(qū)、養(yǎng)老房地產(chǎn)、高端的失能老人長(zhǎng)期居家照護(hù)等很多新模式。

隨著老齡化進(jìn)程的進(jìn)一步加深，除了養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)之外，包含老年醫(yī)療服務(wù)、老年家政服務(wù)、老年用品、老年旅游業(yè)等相關(guān)產(chǎn)業(yè)在內(nèi)的老齡產(chǎn)業(yè)逐步成為了朝陽(yáng)產(chǎn)業(yè)。老齡相關(guān)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展不僅能夠?yàn)轲B(yǎng)老服務(wù)體系提供更為便捷的設(shè)施、更加便利的工具以提高服務(wù)質(zhì)量，也能夠從宏觀(guān)上帶動(dòng)醫(yī)療行業(yè)、服務(wù)行業(yè)的發(fā)展，提供更多就業(yè)崗位。

發(fā)展老齡產(chǎn)業(yè)，就要走“政府主導(dǎo)、社會(huì)支持、企業(yè)參與、市場(chǎng)推動(dòng)”的產(chǎn)業(yè)發(fā)展之路（臺(tái)恩普、陶立群，2009）。在發(fā)揮市場(chǎng)的決定性調(diào)節(jié)作用的同時(shí)，政府應(yīng)積極引導(dǎo)并給予政策優(yōu)惠，比如制定老齡產(chǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、給予稅收優(yōu)惠、政府訂單、金融支持等。

（五）相關(guān)配套措施

1.扶持多元參與主體，明確政府與市場(chǎng)關(guān)系

公平理念要求多種社會(huì)主體分擔(dān)責(zé)任，可持續(xù)發(fā)展原則同時(shí)要求政府不能承擔(dān)過(guò)大的壓力。而養(yǎng)老服務(wù)參與主體多元化則不僅體現(xiàn)了責(zé)任共擔(dān)的理念，也能夠非常有效地分擔(dān)政府壓力，提高整個(gè)福利系統(tǒng)的運(yùn)行效率。因此，新型的養(yǎng)老服務(wù)體系需要引入多元參與主體，個(gè)人、家庭、社區(qū)、社會(huì)組織、企業(yè)以及政府都應(yīng)當(dāng)在其中占據(jù)一席之地。

養(yǎng)老服務(wù)供給社會(huì)化需要發(fā)揮政府主導(dǎo)作用與完善市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合。一方面，養(yǎng)老服務(wù)作為準(zhǔn)公共物品，帶有福利性，應(yīng)當(dāng)主要由政府負(fù)責(zé)提供。相比其他社會(huì)主體，政府更加有責(zé)任，而且有能力引導(dǎo)各方力量，建立并完善社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)體系。另一方面，政府發(fā)揮主導(dǎo)作用并不意味著大包大攬，而應(yīng)該引入多方主體，更多地運(yùn)用市場(chǎng)機(jī)制以合理配置有限的人力物力財(cái)力資源。需要單獨(dú)指出的是，不同層次的養(yǎng)老服務(wù)需要不同的政府與市場(chǎng)機(jī)制相互作用組合，這既有助于發(fā)揮政府在養(yǎng)老服務(wù)體系中的保底性作用，體現(xiàn)政府的責(zé)任義務(wù)，也有助于減輕政府壓力，提高整個(gè)體系的效率。

2.推廣“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式

“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)是以基本養(yǎng)老服務(wù)為基礎(chǔ)，在做好老年人生活照料、精神慰藉等服務(wù)的基礎(chǔ)上，著重提高疾病診治護(hù)理、健康檢査、大病康復(fù)、臨終關(guān)懷等醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一種服務(wù)方式?！搬t(yī)

養(yǎng)結(jié)合”模式有助于同時(shí)發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，為老年人提供更加便利、更加專(zhuān)業(yè)性的醫(yī)療服務(wù)，保障老年人的健康。推進(jìn)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的具體措施有：（1）引導(dǎo)公立醫(yī)院、鼓勵(lì)私立醫(yī)院利用其醫(yī)療資源優(yōu)勢(shì)舉辦養(yǎng)老護(hù)理院等養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)；（2）簡(jiǎn)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療門(mén)診和住院床位的準(zhǔn)入手續(xù)；（3）出臺(tái)對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)差別化醫(yī)療報(bào)銷(xiāo)結(jié)算辦法（王素英、張作森、孫文燦，2013）；（4）加大對(duì)臨終關(guān)懷型養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)的扶持力度。

3.研究建立強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

目前，我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)僅能用作住院費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，或者零星地用于支付門(mén)診、藥品費(fèi)用，而用于居家護(hù)理或者養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用則沒(méi)有被涵蓋在保險(xiǎn)范圍之內(nèi)。這就導(dǎo)致了低收入老年人無(wú)法通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)報(bào)銷(xiāo)護(hù)理費(fèi)用。由于長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用很高，所以，應(yīng)該研究建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以更好地解決養(yǎng)老服務(wù)，特別是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的費(fèi)用問(wèn)題（王素英、張作森、孫文燦，2013）。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該具有強(qiáng)制性特征（比如強(qiáng)制40歲以上社會(huì)成員參加），并保證覆蓋所有社會(huì)成員（可實(shí)行護(hù)理保險(xiǎn)跟從醫(yī)保的原則），實(shí)行政府、企業(yè)、個(gè)人多方繳費(fèi)，以提供護(hù)理服務(wù)為主要給付手段（現(xiàn)金給付為次要給付手段）。實(shí)際操作過(guò)程中，可由保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)按人頭和護(hù)理等級(jí)直接支付給收住需要護(hù)理老人的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以降低老人家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.完善護(hù)理分級(jí)制度

護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立、各項(xiàng)針對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼政策、公辦福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住審查等制度都需要有完善的護(hù)理分級(jí)制度的支持。建立全省統(tǒng)一的、科學(xué)的護(hù)理分級(jí)制度，有助于：（1）量化老年人的自理能力水平，可以很方便地判斷老人是否符合公辦福利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收入困難失能老人的標(biāo)準(zhǔn)，也可以使護(hù)理保險(xiǎn)制度依照護(hù)理水平更加公平地支付費(fèi)用；（2）使財(cái)政補(bǔ)貼向失能半失能老人傾斜成為可能，提高了財(cái)政資金的使用效率；（3）能夠更加科學(xué)地進(jìn)行養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，完善針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、評(píng)估與退出機(jī)制。

5.加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)人才培養(yǎng)

首先，在養(yǎng)老服務(wù)職業(yè)聲望不高、社會(huì)認(rèn)可度低、工作強(qiáng)度大的情況下，要想培養(yǎng)人才，并遏制人才過(guò)快流動(dòng)，最根本的就是提高從業(yè)人員的待遇。具體措施如下：（1）政府可通過(guò)工資補(bǔ)貼的方式，促使養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提高專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員的工資待遇，保證專(zhuān)業(yè)護(hù)工的工資水平達(dá)到當(dāng)?shù)刂械人剑唬?）可以運(yùn)用給予公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員事業(yè)編制的方式，增加其穩(wěn)定性；（3）嚴(yán)格落實(shí)從業(yè)人員社會(huì)保險(xiǎn)待遇，保證民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)都能為員工購(gòu)買(mǎi)五險(xiǎn)一金。

其次，加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)人才培養(yǎng)，還要優(yōu)化人才培養(yǎng)機(jī)制。具體可從以下幾方面入手：（1）完善專(zhuān)業(yè)老年護(hù)理人員職稱(chēng)評(píng)價(jià)機(jī)制，促使職稱(chēng)與工資掛鉤；（2）幫助養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與相關(guān)職業(yè)技術(shù)學(xué)校、高校建立暢通的聯(lián)系渠道，依托養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立老年護(hù)理工作實(shí)習(xí)、實(shí)踐基地，在為高校提供學(xué)生實(shí)習(xí)實(shí)踐渠道的同時(shí)為機(jī)構(gòu)提供臨時(shí)人力資源和后備人才力量；（3）加大對(duì)養(yǎng)老護(hù)理專(zhuān)業(yè)教育的投入力度、增強(qiáng)相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)校的師資和設(shè)備力量，給予老年護(hù)理相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)生以降分錄取、學(xué)費(fèi)減免等優(yōu)惠政策，并采取定向就業(yè)、委托培養(yǎng)等方式促進(jìn)相關(guān)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生向老年服務(wù)行業(yè)流動(dòng)。

6.加快發(fā)展養(yǎng)老志愿服務(wù)和養(yǎng)老慈善事業(yè)

推進(jìn)養(yǎng)老志愿服務(wù)、養(yǎng)老慈善事業(yè)發(fā)展是養(yǎng)老服務(wù)體系中的一個(gè)重要補(bǔ)充力量，對(duì)于擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)人力資源規(guī)模、降低人力成本很有幫助，同時(shí)，志愿服務(wù)也是個(gè)人參與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的重要渠道。發(fā)展養(yǎng)老志愿服務(wù)的具體措施包括：（1）加強(qiáng)宣傳力度，提高養(yǎng)老服務(wù)工作的社會(huì)認(rèn)可度；（2）取消對(duì)社會(huì)力量舉辦非營(yíng)利性社會(huì)組織、慈善機(jī)構(gòu)的不合理限制，給予相關(guān)組織、團(tuán)體以稅

費(fèi)優(yōu)惠；（3）建立健全志愿者激勵(lì)機(jī)制，開(kāi)辦各地聯(lián)網(wǎng)的志愿者“時(shí)間銀行”；（4）建立志愿服務(wù)信息資源共享網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，促使服務(wù)需求者和提供者的互動(dòng)交流，提高志愿服務(wù)的效率；（5）開(kāi)放針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的社會(huì)捐助渠道，鼓勵(lì)個(gè)人、企業(yè)和社會(huì)團(tuán)體通過(guò)任意基金會(huì)、慈善機(jī)構(gòu)等支持社會(huì)養(yǎng)老事業(yè)。

慈善事業(yè)是養(yǎng)老服務(wù)體系資金的重要補(bǔ)充來(lái)源，對(duì)于擴(kuò)展養(yǎng)老服務(wù)資金來(lái)源渠道，增強(qiáng)養(yǎng)老社會(huì)責(zé)任意識(shí)有很大促進(jìn)作用，也在事實(shí)上解決了個(gè)別極為困難老人的養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題。養(yǎng)老慈善事業(yè)的發(fā)展需要政府的引導(dǎo)和監(jiān)督，完善財(cái)務(wù)公開(kāi)機(jī)制，保證善款能夠有效地用于養(yǎng)老服務(wù)。此外，還應(yīng)該積極引入“自愿互助+慈善捐贈(zèng)+志愿服務(wù)”的慈善養(yǎng)老模式，將慈善事業(yè)、志愿服務(wù)和整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)體系有機(jī)地結(jié)合起來(lái)（張明鎖、鄭玉英，2014）。

7 .加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)體系數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)

現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)不僅能夠提高服務(wù)質(zhì)量，改善老年人的生活環(huán)境，也能夠改進(jìn)服務(wù)效率，降低服務(wù)成本。服務(wù)質(zhì)量的提升和服務(wù)效率的改進(jìn)同時(shí)作用，就能夠增加整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)體系的可持續(xù)性。隨著信息時(shí)代的到來(lái)，各行各業(yè)都在經(jīng)歷向數(shù)字化、信息化、網(wǎng)絡(luò)化的迅速轉(zhuǎn)變。在養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，信息化同樣能夠發(fā)揮很大的作用。一方面，數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化可以極大方便養(yǎng)老服務(wù)的提供，改變養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)業(yè)形態(tài)；另一方面，通過(guò)大數(shù)據(jù)等先進(jìn)技術(shù)，政府可以更加快速、深入地了解到行業(yè)發(fā)展的相關(guān)信息，從而便于做出相應(yīng)決策。

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[10]魏文斌，2013，《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的模式構(gòu)建及其實(shí)現(xiàn)路徑》，《蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)》第2期。

[11]張明鎖、杜遠(yuǎn)征，2014，《失能老人“類(lèi)家庭”照護(hù)模式構(gòu)想》，《東岳論叢》第8期。

[12]鄭功成，2005，《社會(huì)保障學(xué)》，北京:中國(guó)勞動(dòng)社會(huì)保障出版社。

編輯/程激清

C913

A

1672-4828(2015)02-0071-16

10.3969/j.issn.1672-4828.2015.02.008