273例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎臨床特征分析

丁小容，廖玉梅，高 敏，徐春華，何 艷，楊 虹，劉 顏

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

【臨床護(hù)理】
※內(nèi)科護(hù)理

273例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎臨床特征分析

丁小容，廖玉梅，高 敏，徐春華，何 艷，楊 虹，劉 顏

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518036）

目的分析腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的臨床特征，探討防治對(duì)策。方法分析本院腹膜透析中心2007年1月—2014年5月診治的273例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者發(fā)病年齡、性別、透析時(shí)間、發(fā)病季節(jié)、血紅蛋白、血清白蛋白、細(xì)菌種類及預(yù)后情況等。結(jié)果273例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎60歲以上者占52.7%；透析由患者本人操作者占47.6%；透析2年內(nèi)者占59.0%；共有203例次細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為74.3%，G+菌占60.1%，G－菌占34.5%，真菌占2.9%，結(jié)核菌占1.0%，混合感染占1.5%；發(fā)生感染時(shí)處于貧血狀態(tài)者占82.8%，血清白蛋白在35 g/L以下者占92.7%；G+組與培養(yǎng)陰性組的各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而G－組與培養(yǎng)陰性組的治愈率和退出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論G－組的治愈率比培養(yǎng)陰性組低，退出率比培養(yǎng)陰性組高。老年人、透析2年內(nèi)及低白蛋白血癥、貧血、本人操作腹膜透析者是本中心腹膜炎發(fā)生率較高的影響因素，因此，要重視G－菌腹膜炎的防治，加強(qiáng)對(duì)腹膜透析患者初始腹膜透析操作的培訓(xùn)和定期再評(píng)估、培訓(xùn)以預(yù)防其發(fā)生。

腹膜透析；腹膜透析相關(guān)性腹膜炎；臨床特征；護(hù)理

腹膜透析（簡(jiǎn)稱“腹透”）是治療終末期腎臟病的有效方法之一，但腹膜透析相關(guān)性腹膜炎仍是其最常見(jiàn)、最嚴(yán)重并發(fā)癥，能導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗和感染相關(guān)死亡[1]。隨著腹膜透析在我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推廣，腹膜透析患者逐年增多，而目前各中心對(duì)腹膜透析患者追蹤隨訪管理方法及水平參差不齊，造成腹膜炎發(fā)生率差別較大[2]。為降低腹膜炎發(fā)生率，本研究回顧分析我院腹透中心2007年1月—2014年5月診治的273例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者發(fā)病年齡、性別、透析時(shí)間、發(fā)病季節(jié)、血紅蛋白、血清白蛋白、細(xì)菌種類及預(yù)后等情況，旨在探討本中心腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生的臨床特征，為防治腹膜透析相關(guān)性腹膜炎、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 273例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中男 141例次,女 132例次;年齡 24～96（59.3±15.4）歲;透析時(shí)間最長(zhǎng)95個(gè)月,最短1 d，透析時(shí)間（24.8±22.6）個(gè)月；所有患者均行持續(xù)非臥床腹膜透析，使用雙聯(lián)系統(tǒng)腹膜透析液（百特公司），每天透析6～10 L。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)《腹膜透析相關(guān)感染的建議：2010年更新》[3]，腹膜透析相關(guān)性腹膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）腹痛和（或）透出液渾濁，伴或不伴發(fā)熱；（2）腹膜透析流出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞100個(gè)/mm3，中性粒細(xì)胞比例＞50%；（3）腹膜透析流出液培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。符合以上3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可診斷腹膜炎。

1.3 資料收集 建立《腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生相關(guān)因素登記本》，內(nèi)容包括：腹膜透析患者原發(fā)病、性別、發(fā)病時(shí)年齡、發(fā)病季節(jié)、透析時(shí)間、血紅蛋白、血清白蛋白、可能發(fā)生的原因、操作者、細(xì)菌種類、治療轉(zhuǎn)歸等。當(dāng)患者發(fā)生腹膜炎時(shí)即查閱其病歷了解其原發(fā)病、檢測(cè)其透出液細(xì)菌培養(yǎng)、血紅蛋白、血清白蛋白等實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目，責(zé)任護(hù)士對(duì)操作者進(jìn)行腹膜透析操作考核，詢問(wèn)其居家透析環(huán)境布置、操作及飲食情況等，必要時(shí)通過(guò)家訪或QQ視頻了解其居家透析環(huán)境，根據(jù)“腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生根本原因分析表”逐一排查各種可能因素，結(jié)合腹膜透析液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，討論確定患者此次腹膜炎發(fā)生可能原因，并對(duì)患者做好針對(duì)性培訓(xùn)，確實(shí)找不到原因者，定義為不明原因。所有患者治療結(jié)束后完整記錄上述登記本信息。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料輸入SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±S）表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率及致病菌分布 273例次腹膜炎中，共有203例次細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為74.3%。致病菌中G+菌122例次，占60.1%；G－菌 70例次，占34.5%；真菌6例次，占2.9%；結(jié)核菌2例次，占1.0%；混合感染3例次，占1.5%；G+菌以表皮葡萄球菌居多，占所有致病菌的12.8%；G－菌以大腸埃希菌居多，占所有致病菌的24.1%。致病菌分布詳見(jiàn)表1。

2.2 不同情況患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的發(fā)生 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者原發(fā)病以慢性腎炎居多，占37.4%，其次為糖尿病腎病，占32.2%；發(fā)病年齡以60歲以上者居多，占52.7%；發(fā)生時(shí)間以透析≤1年者居多，占39.2%；本組腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者中，血紅蛋白在90～110 g/L者所占比例居多，為41.7%；患者血清白蛋白在35 g/L以下者占92.7%；發(fā)病季節(jié)分布無(wú)明顯差異，以冬季稍多；發(fā)生的可能原因以操作因素最多，占54.2%，其次為腸道和管道因素,分別占28.9%、8.1%；操作者以本人操作最多，占47.6%；其次為家人和保姆，分別占30.0%、16.5%。詳見(jiàn)表2。

表2 不同情況患者發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的分布（n=273）

2.3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者感染細(xì)菌種類與預(yù)后情況 273例次腹膜炎患者中245例次治愈（其中1例分枝桿菌感染患者治愈），治愈率為89.7%；21例次拔管轉(zhuǎn)血液透析治療，拔管率為7.7%；6例死亡，病死率2.2%；1例放棄治療出院后失訪，占0.4%。在腹膜炎細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患者中，治愈率最高者為G+菌感染患者（117/122），治愈率為95.9%，其次為細(xì)菌培養(yǎng)陰性患者（67/70），治愈率為95.7%；真菌感染患者退出率最高（6/6），為100%，其次為混合感染者（2/3），退出率為66.7%；詳見(jiàn)表3。將 G+、G－組分別與培養(yǎng)陰性組的各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)（治愈率、退出率、病死率）進(jìn)行比較，檢驗(yàn)結(jié)果顯示：G+組與培養(yǎng)陰性組的各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而G－組與培養(yǎng)陰性組的治愈率和退出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[治愈率（退出率） 比較 χ2=5.08，P=0.02]，G－菌感染組患者的治愈率比培養(yǎng)陰性組患者低，而退出率比培養(yǎng)陰性組患者高。

表3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者感染與預(yù)后情況（n=273）

3 討論

3.1 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎透出液培養(yǎng)情況及致病菌分布特點(diǎn) 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎一直是腹膜透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。減少腹膜透析相關(guān)感染的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該是每個(gè)腹膜透析中心的主要目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示273例次腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者透出液培養(yǎng)陽(yáng)性率為74.3%,與文獻(xiàn)[4－6]報(bào)道相似,但高于岳華等[7]報(bào)道的結(jié)果,培養(yǎng)陰性的腹膜炎占25.7%，未達(dá)到國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)（International Society for Peritoneal Dialysis,ISPD）要求的“培養(yǎng)陰性的腹膜炎不應(yīng)該大于腹膜炎發(fā)生事件的20%”標(biāo)準(zhǔn)[3]。本中心采取血培養(yǎng)皿進(jìn)行腹膜透析液培養(yǎng)，培養(yǎng)陰性的主要原因可能與部分病例在行培養(yǎng)前已使用抗菌藥物有關(guān)。從表1可以看出，G+菌仍是腹膜透析相關(guān)性腹膜炎的主要致病菌（占60.1%），而G－菌所致感染者占34.5%，與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[3，5－9]的單純腹膜炎中65.0%～79.0%為G+菌、12.0%～28.0%為G－菌不一致，G－菌感染腹膜炎明顯升高，與Fontan等[10]報(bào)道的相似；而G－菌以大腸埃希菌最多，高達(dá)70.0%，其次是肺炎克雷伯桿菌，與國(guó)外報(bào)道相似[11]。究其原因，可能與G－菌尤其是大腸埃希菌所致腹膜炎復(fù)發(fā)、重現(xiàn)率高有關(guān)，曾有1例患者5年內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)腹瀉致17例次腹膜炎，13例次均為大腸埃希菌，約每1～3個(gè)月發(fā)作1次，予拔管重新置入腹膜透析管后，每半年發(fā)生1次；另1例大腸埃希菌腹膜炎患者在5個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)4次相同細(xì)菌感染，因此，要密切關(guān)注和調(diào)節(jié)腹透患者的腸道功能，重視G－菌所致腹膜炎的預(yù)防和治療。

3.2 不同患者腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生情況分析 從表2可以看出，本中心腹膜炎發(fā)生有以下特征：（1）腹膜透析相關(guān)性腹膜炎患者原發(fā)病中以慢性腎小球腎炎最多，其次是糖尿病腎病，再次是高血壓腎病，與本中心腹膜透析患者原發(fā)病病因一致，符合糖尿病腎病日益升高的發(fā)病趨勢(shì)[12]；而且發(fā)病年齡以60歲以上老年人居多，其次為45～59歲中年人，其原因與老年人視力下降、手眼協(xié)調(diào)能力差、需要家屬及保姆照顧及中老年人免疫力降低等因素有關(guān)。（2）發(fā)生腹膜透析相關(guān)性腹膜炎時(shí)，患者血紅蛋白在貧血范圍者占82.8%，血紅蛋白達(dá)標(biāo)者占17.2%，而血清白蛋白達(dá)標(biāo)的患者發(fā)生腹膜炎者僅占0.7%，提示較之血紅蛋白、血清白蛋白低者更易發(fā)生腹膜炎。（3）腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)病季節(jié)無(wú)明顯差異，冬季稍多，可能與深圳地區(qū)四季氣候變化不大有關(guān)。（4）腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生時(shí)間以透析1年內(nèi)最多，其次為1～2年內(nèi)患者，透析2年內(nèi)發(fā)生腹膜炎者占59.0%。究其原因，一是與透析初期患者或家屬對(duì)居家腹膜透析操作不熟練有關(guān)，二是有些患者或家屬在腹膜透析置管手術(shù)后經(jīng)腹膜透析護(hù)士在模型上培訓(xùn)考核合格后出院，未在患者身上實(shí)地操作或操作次數(shù)太少，出院回家環(huán)境變化，缺乏醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，操作不熟練，經(jīng)常造成管路污染或違反操作規(guī)程導(dǎo)致腹膜炎發(fā)生。（5）以患者本人操作發(fā)生腹膜炎比例最高，其次是腹透操作由家人和保姆進(jìn)行者，與文獻(xiàn)報(bào)道的自行透析操作患者腹膜炎發(fā)生率最低不一致[13]，可能與患者本人操作思想上麻痹大意、分管的責(zé)任護(hù)士因工作忙碌未定期對(duì)其進(jìn)行考核評(píng)估和再培訓(xùn)有關(guān)。因此，對(duì)初次培訓(xùn)考核的腹膜透析操作者，護(hù)士不能僅限于在操作模型上的考核合格，還需在專職護(hù)士監(jiān)管下獨(dú)立完成患者自身腹膜透析操作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，嚴(yán)格考核合格后方可出院。出院后，按國(guó)際腹膜透析協(xié)會(huì)培訓(xùn)指南要求按時(shí)進(jìn)行再考核和培訓(xùn)，防止操作者獨(dú)立操作時(shí)因緊張和不適應(yīng)或不遵守操作規(guī)程而出現(xiàn)問(wèn)題，定期評(píng)估和考核操作者能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范行為，減少腹膜炎發(fā)生率。

3.3 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎發(fā)生原因分析 本研究中操作因素（包括已行正規(guī)培訓(xùn)人員操作不規(guī)范和更換未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的人員操作）是腹膜炎發(fā)生的主要原因，腸道因素（便秘、腹瀉）是發(fā)生腹膜炎的次要原因，再次分別是管道因素和環(huán)境因素。操作因素主要為操作者洗手不規(guī)范、操作時(shí)不戴口罩、不檢查腹透液質(zhì)量、戴戒指操作、更換未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的人員操作等，本組33例老年患者因視力不佳或者生活不能自理需要他人照顧而經(jīng)常更換未經(jīng)腹透護(hù)士培訓(xùn)的人員操作，導(dǎo)致腹膜炎，另有1例患者操作時(shí)雙手戴3個(gè)戒指出現(xiàn)表皮葡萄球菌腹膜炎，治愈后再次發(fā)生同種細(xì)菌感染腹膜炎共4次，予拔除腹膜透析管更換新的管路，此患者充分認(rèn)識(shí)到操作不規(guī)范帶來(lái)的危害和痛苦，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程后未再出現(xiàn)腹膜炎。此外，隨著透析時(shí)間延長(zhǎng)，患者對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容遺忘或?qū)Σl(fā)癥重視程度降低，有些患者腹透外接短管脫落自行處理而污染管路、碘伏帽、腹透液破損仍繼續(xù)使用、操作間不消毒、未對(duì)導(dǎo)管出口處進(jìn)行保護(hù)就游泳、家中養(yǎng)寵物、進(jìn)食不新鮮食物、便秘、腹瀉未及時(shí)處理等，這些違背原則的行為導(dǎo)致了腹膜炎發(fā)生。提示我們要特別關(guān)注生活不能自理患者家屬的培訓(xùn)，告知其擅自更換未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)的人員操作的危害，同時(shí)可將典型病例編成畫冊(cè)，在培訓(xùn)和再培訓(xùn)時(shí)向患者及家屬講解和展示，讓其從身邊不良事件中吸取教訓(xùn)，提高其處理突發(fā)事件的能力和遵醫(yī)行為，降低腹膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎致病菌與預(yù)后情況分析 研究結(jié)果顯示，273例次腹膜炎中，89.7%的腹膜炎治愈，7.7%的腹膜炎引起患者拔管需轉(zhuǎn)永久血液透析治療，2.2%腹膜炎導(dǎo)致患者死亡，0.4%腹膜炎患者放棄治療。治愈率高于Van Esch等[1]、周詹兵等[6]、唐碧雯等[14]分別報(bào)道88%、86.44%、76.8%；而因腹膜炎導(dǎo)致拔管造成的技術(shù)失敗率分別低于唐碧雯等[14]、Huang 等[5]及 Brown 等[15]報(bào)道的12.4%、16.7%、14.9%，腹膜炎病死率明顯低于唐碧雯等[14]、Perez Fontan等[16]、Davenport[17]及 Van Esch等[1]分別報(bào)道的6%、5.9%、3.5%、3%，與Digenis等[18]報(bào)道的2.5%接近。我們還觀察到1例結(jié)核菌腹膜炎患者治療3周后有時(shí)腹膜透析液白細(xì)胞數(shù)稍高于正常標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)抗癆治療半年后完全治愈，至今仍堅(jiān)持行腹膜透析已2年余。另外，對(duì)表3結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，G+組與培養(yǎng)陰性組的各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)無(wú)差異，G-組的治愈率比培養(yǎng)陰性組低，退出率比培養(yǎng)陰性組高，說(shuō)明G-菌感染治療難度更大，預(yù)后較差，臨床應(yīng)予以高度重視。

綜上所述，G+組與培養(yǎng)陰性組的各項(xiàng)預(yù)后指標(biāo)無(wú)差異，G-組的治愈率比培養(yǎng)陰性組低，退出率比培養(yǎng)陰性組高。老年患者、透析2年內(nèi)及低白蛋白血癥、貧血、透析是患者本人操作者是本研究腹膜炎發(fā)生率較高的人群，因此，要加強(qiáng)對(duì)此類高危人群的追蹤隨訪管理，重視G-菌腹膜炎的防治，加強(qiáng)對(duì)腹膜透析患者初始腹膜透析操作的培訓(xùn)和定期再評(píng)估考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，采取針對(duì)性措施，有效預(yù)防腹膜炎發(fā)生。

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Clinical Characters of 273 Times of Peritoneal Dialysis-related Peritonitis

DING Xiao－rong,LIAO Yu－mei,GAO Min,XU Chun－h(huán)ua,HE Yan,YANG Hong,LIU YAN
(Dept．of Nephrology,Peking University Shenzhen Hospital,Shenzhen 518036,China)

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of peritoneal dialysis－related peritonitis and explore its countermeasures.MethodsWe retrospectively analyzed 273 cases of peritoneal dialysis－related peritonitis with onset age,gender,duration of dialysis,onset season,hemoglobin,serum albumin,bacterial species and prognosis in our dialysis center from January 2007 to May 2014.ResultsThere were no significant differences of 273 patients with peritoneal dialysis－related peritonitis in terms of onset season and gender.Patients aged over 60 accounted for 52.7%and patients themselves serving as operators of PD 47.6%and those with two years of dialysis 59.0%.Distributions of G+bacteria,G－bacteria,fungi,tuberculosis and poly infection were 60.1%,34.5%,2.9%,1.0%,1.5%respectively;anemia status in the event of infection accounted for 82.8%and serum albumin below 35 g/L for 92.7%.Prognostic indicators between G+and culture negative group were statistically insignificant while recovery and dropout rates in G－and culture negative group were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionRecovery rate of G－group was lower than that of culture－negative group but dropout rate of G－group was higher than that of culture－negative group.Aged patients,patients with 2－year of dialysis and hypoalbuminemia,anemia,patients themselves serving as PD operators are risk factors of incidence.Therefore,we should pay more attention to the prevention and treatment of G－bacteria peritonitis,strengthen the initial training and regular operation re－evaluation in peritoneal dialysis for the occurrence of peritonitis.

peritoneal dialysis;peritoneal dialysis－related peritonitis;clinical characteristics;nursing

R459.5

A

10.16460/j.issn1008－9969.2015.23.041

2015－03－07

深圳市科創(chuàng)委2014年科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(20140415 3000584)

丁小容（1964－），女，廣東高州人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)理部主任。

廖玉梅（1965－），女，湖北咸寧人，本科學(xué)歷，主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

吳艷妮]