保留關(guān)節(jié)囊的前外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)全髖臨床療效分析

闕玉康，胡 勇，丁 輝，許唐兵

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，安徽合肥 230022)

現(xiàn)代人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty THA)已成為治療髖關(guān)節(jié)疾病的成熟方法，已被廣大醫(yī)生和患者所接受，已廣泛引用于各種髖關(guān)節(jié)疾病，不但能解決髖關(guān)節(jié)疼痛，也可迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能［1－2］。近些年隨著醫(yī)療技術(shù)的提高和醫(yī)療器械的改善，同時(shí)對(duì)THA的要求越來越高，微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(minimally invasive total hip arthroplasty MIS-THA)逐漸得到推廣。MIS-THA由于對(duì)軟組織損傷小因而被認(rèn)為優(yōu)于傳統(tǒng)的THA。然而，微創(chuàng)是否能提高術(shù)后患者的功能恢復(fù)一直被人們所爭(zhēng)論。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道MIS-THA具有軟組織損傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快，能夠較早下地活動(dòng)，減少臥床期間的并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)［3－4］，但也有報(bào)道稱MIS-THA術(shù)中視野暴露困難，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)中股骨骨折，切口血腫及術(shù)后假體松動(dòng)等問題［5］。

本文報(bào)道的保留關(guān)節(jié)囊前外側(cè)肌間隙入路微創(chuàng)全髖置換術(shù)(OCM入路)，將 MIS-THA與傳統(tǒng)THA做更詳細(xì)的比較，分析OCM入路的手術(shù)指征，注意事項(xiàng)，可能的并發(fā)癥和相對(duì)禁忌證，以期提高微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2014年1月于本院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者106例106髖，將所有患者隨機(jī)分為兩組(MIS-THA組53例，傳統(tǒng)THA53例)，盲選觀察者且不參加手術(shù)全過程。所選取患者均無其他疾病，均接受全身麻醉，其中采取OCM入路MIS-THA53例53髖，男28例28髖，女25例25髖;年齡54～71歲，平均61.2歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)21.6 ～25.8 kg·m－2，平均 23.6 kg·m－2。股骨頭缺血壞死26髖，髖關(guān)節(jié)炎24髖，股骨頸骨折3髖。術(shù)前Harris評(píng)分(HSS)平均39.2分。傳統(tǒng)THA53例53髖，男26例26髖，女27例27髖;年齡55歲～69歲，平均 58.9 歲;體質(zhì)量指數(shù) 22.3 ～26.2 kg·m－2，平均 24.1 kg·m－2。股骨頭缺血壞死 22髖，髖關(guān)節(jié)炎26髖，股骨頸骨折5髖。術(shù)前Harris評(píng)分平均39.7分。兩組一般資料比較差異無顯著性意義(P＞0.05)。分析比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前血紅蛋白(HB)、紅細(xì)胞比容、肌酸激酶(CK-NAC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后輸血前HB、輸血前紅細(xì)胞比容(HCT)、CKNAC、CRP、術(shù)后前3 d引流量、輸血量、下地時(shí)間，并發(fā)癥，術(shù)后1個(gè)月和1年Harris評(píng)分(HSS)及骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分，影像學(xué)評(píng)價(jià)，住院時(shí)間。

兩組病例均使用非骨水泥假體，病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)初次行全髖置換術(shù)，髖關(guān)節(jié)解剖無明顯異常;(2)體型偏瘦，BMI＜28 kg·m－2。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)體型肥胖者，BMI＞30 kg·m－2;(2)關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、僵硬需行廣泛軟組織松解者;(3)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、復(fù)雜髖關(guān)節(jié)翻修;(4)嚴(yán)重而復(fù)雜的髖臼骨折畸形愈合者;(5)骨腫瘤切除定制型全髖置換者。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 特殊體位及要求 全麻后取側(cè)臥位，前后骨盆固定，患肢向上，手術(shù)床骨盆以下后半部分可以拆除，已便于股骨端操作，在健側(cè)小腿后方固定無菌袋，當(dāng)暴露股骨端時(shí)，可將患肢后伸、外旋、內(nèi)收放入無菌袋內(nèi)，防止污染。

1.2.2 器械 所有病例均使用zimmer公司髖臼假體及生物型股骨假體。特殊器械包括:(1)雙彎Hohmann拉鉤;(2)偏心髖臼銼;(3)帶偏距的股骨髓腔銼。

1.2.3 手術(shù)技術(shù) 于患髖標(biāo)記處切口的體表位置，從髂前上棘后方約6 cm處向大轉(zhuǎn)子最突點(diǎn)做切口，長(zhǎng)約8 cm，切口1/4在大轉(zhuǎn)子上，余下3/4指向近側(cè)，見圖1A，切開皮膚、皮下組織，深筋膜，于大轉(zhuǎn)子處摸到臀中肌的止點(diǎn)，沿臀中肌前緣打開闊肌膜之間和臀中肌間隙，在關(guān)節(jié)囊外股骨頸上下方放置兩把改良的hohmann拉鉤，患肢外展外旋，避免過度牽拉臀中肌前緣，“T”型切開前關(guān)節(jié)囊，不切除關(guān)節(jié)囊以用于術(shù)后保留縫合，見圖1C，對(duì)股骨頭和股骨頸行兩次截骨，分別取出股骨頭和股骨頸。用兩把hohmann拉鉤置于髖臼前后緣，暴露髖臼，切除髖臼邊緣盂唇及部分阻擋視線的關(guān)節(jié)囊，用偏心挫磋磨髖臼，見圖1D，用髖臼導(dǎo)向桿定位最佳髖臼位置，注意髖臼的前傾角及外展角。將患側(cè)小腿放入后方的無菌袋內(nèi)，保持患肢后伸，內(nèi)收和外旋位，在股骨內(nèi)后方放置一把hohmann拉鉤便于觀察股骨頸截骨面，同時(shí)抬高股骨端，第二把拉鉤固定與大轉(zhuǎn)子定點(diǎn)，牽拉臀中肌和臀小肌，并將外展肌阻擋于手術(shù)操作區(qū)外，見圖1E。先用盒型骨刀于股骨頸截面開口，然后再用帶偏矩的股骨髓腔銼擴(kuò)髓，最后安裝假體試模、復(fù)位，觀察假體穩(wěn)定性、是否脫位及下肢長(zhǎng)度。去除試模，安裝合適的內(nèi)襯及股骨假體，術(shù)中透視假體位置良好，充分止血后，仔細(xì)嚴(yán)密的縫合保留的關(guān)節(jié)囊，見圖1F，置入負(fù)壓引流管一根，逐層關(guān)閉切口。

常規(guī)THA組置換方法:采用常規(guī)后外側(cè)入路行THA，術(shù)后不保留關(guān)節(jié)囊。

1.3 置換術(shù)后處理 保留關(guān)節(jié)囊 OCM與常規(guī)THA術(shù)后處理方法相同。由于OCM組是經(jīng)肌間隙入路，軟組織損傷小，術(shù)后清醒后即可行踝關(guān)節(jié)及股四頭肌功能鍛煉，主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，術(shù)后第3天即可拄步行器下地行走。術(shù)后攝片觀察假體位置，定期隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 患者年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、術(shù)前術(shù)后紅細(xì)胞比容、手術(shù)切口長(zhǎng)度，術(shù)后輸血前后血紅蛋白、術(shù)后輸血前后紅細(xì)胞比容、術(shù)后前3 d引流量，術(shù)后輸血量、術(shù)后下地時(shí)間，并發(fā)癥，術(shù)前Harris評(píng)分、術(shù)后1個(gè)月和1年 Harris評(píng)分，影像學(xué)評(píng)價(jià)，住院時(shí)間、術(shù)前WOMAC、術(shù)后1月、6月、1年 WOMAC。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS13.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用 (±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組106例全髖關(guān)節(jié)置換全部納入，全部結(jié)果計(jì)入統(tǒng)計(jì)分析無遺漏。兩組106例患者全部獲得隨訪，平均隨訪21.2個(gè)月(8～36個(gè)月)。兩組一般資料的差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)中出血、引流量、術(shù)后輸血前血紅素及紅細(xì)胞比容、下地時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。兩組的術(shù)后輸血量、術(shù)后CK-MB、CRP、切口長(zhǎng)度及住院時(shí)間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后影像學(xué)、術(shù)后1月及1年Harris評(píng)分表現(xiàn)無顯著差異(P＞0.05)，見表3。

兩組在術(shù)前、術(shù)后1月WOMAC總分及僵硬活動(dòng)度評(píng)分、術(shù)后6月、術(shù)后1年的WOMAC評(píng)分差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在術(shù)后1月的疼痛評(píng)分中P=0.008(P ＜0.05)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與微創(chuàng)全髖置換系從肌間隙入路，對(duì)肌肉及軟組織損傷小，術(shù)后患者更快恢復(fù)有關(guān)。見表4。

保留關(guān)節(jié)囊MIS-ATH術(shù)后出現(xiàn)2例切口近端皮膚擦傷，常規(guī)ATH術(shù)后出現(xiàn)3例髖關(guān)節(jié)脫位，1例下肢深靜脈血栓，后經(jīng)相應(yīng)處理后均健康出院。但兩組患者隨訪均未出現(xiàn)Trendelenburg征陽性體征和持續(xù)性跛行。

表1 兩組患者年齡、性別、BMI、術(shù)前Harris評(píng)分、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、CK-NAC、CRP對(duì)比(±s)

表1 兩組患者年齡、性別、BMI、術(shù)前Harris評(píng)分、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、CK-NAC、CRP對(duì)比(±s)

組別 年齡/歲 BMI/kg·m－2 術(shù)前HSS 術(shù)前HB/g·L－1 術(shù)前HCT 術(shù)前CK-NAC/U·L－1 術(shù)前CRP/mg·L －1微創(chuàng)組 65.1 ±9.4 24.5 ±1.5 39.2 ±4.7 10.9 ±0.80 0.42 ±0.14 128.0 ±7.1 0.63 ±0.10常規(guī)組 68 ±13.5 24.4 ±0.92 39.7 ±3.5 11.2 ±0.77 0.42 ±0.15 129.0 ±9.4 0.64 ±0.11 P 0.435 0.844 0.724 0.37 0.96 0.70 0.81

表2 兩組術(shù)中術(shù)后情況對(duì)比(±s)

表2 兩組術(shù)中術(shù)后情況對(duì)比(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血/mL 引流量/mL 下地時(shí)間/d 術(shù)后輸血前HB/g·L－1 術(shù)后輸血前HCT 輸血量/mL微創(chuàng)組 87.7 ±6.4 351.9 ±46.5 206.2 ±52.7 1.2 ±0.46 88.1 ±12.6 0.39 ±0.02 123.8 ±172.9常規(guī)組 89.7 ±4.2 400.2 ±35.7 275.8 ±18.9 2.6 ±0.69 72.6 ±7.7 0.37 ±0.02 250.0 ±129.5 P 0.250 0.01 0.00 0.00 0.01 0.026 0.015

表3 兩組術(shù)后輸血量、CK-NAC、CRP、切口長(zhǎng)度、影像學(xué)表現(xiàn)、住院時(shí)間對(duì)比(±s)

表3 兩組術(shù)后輸血量、CK-NAC、CRP、切口長(zhǎng)度、影像學(xué)表現(xiàn)、住院時(shí)間對(duì)比(±s)

組別 術(shù)后CK-NAC/U·L－1術(shù)后CRP/mg·L－1 切口長(zhǎng)度/cm 前傾角/° 外展角/° 住院時(shí)間/d術(shù)后1月HHS術(shù)后12月HHS微創(chuàng)組 463.3 ±40.8 10.7 ±0.85 7.9 ±0.26 18.0 ±0.46 44.4 ±2.1 5.2 ±0.9 84.7 ±2.5 92.1 ±1.4常規(guī)組 541.7 ±70.3 13.6 ±1.1 11.4 ±0.6 18.4 ±1.26 45.6 ±2.1 10.8 ±1.7 85.4 ±1.5 92.1 ±1.6 P 0.00 0.00 0.00 0.44 0.87 0.00 0.30 0.97

表4 兩組術(shù)前術(shù)后WOMAC評(píng)分(±s)

表4 兩組術(shù)前術(shù)后WOMAC評(píng)分(±s)

項(xiàng)目 微創(chuàng)組 常規(guī)組術(shù)前WOMAC P 微創(chuàng)組 常規(guī)組術(shù)后1月WOMAC P疼痛 23.1 ±3.8 23.8 ±4.0 0.61 3.5 ±0.81 4.2 ±0.71 0.008僵硬 6.1 ±1.2 6.1 ±1.3 0.88 3.2 ±0.89 3.3 ±0.90 0.89活動(dòng)度 65.7 ±7.9 66.4 ±8.1 0.78 65.7 ±7.9 66.4 ±8.1 0.83總分 94.9 ±8.9 96.3 ±9.7 0.64 23.3 ±2.8 23.9 ±2.8 0.54項(xiàng)目 微創(chuàng)組 常規(guī)組術(shù)后6月WOAMC P 微創(chuàng)組 常規(guī)組術(shù)后1年WOMACP疼痛2.3 ±0.56 2.4 ±0.62 0.41 1.6 ±0.5 1.6 ±0.5 0.81僵硬 1.5 ±0.51 1.6 ±0.51 0.85 1.4 ±0.5 1.3 ±0.5 0.77活動(dòng)度 13.2 ±1.6 13.1 ±1.6 0.80 8.1 ±0.7 8.1 ±0.8 0.90總分17 ±1.5 17.1 ±1.8 0.92 11.1 ±1.0 11.2 ±1.3 0.85

3 討論

髖關(guān)節(jié)疾病如髖關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、股骨頸骨折等，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效緩解髖關(guān)節(jié)疾病患者的疼痛，改善患者患髖功能，恢復(fù)其正常結(jié)構(gòu)，是目前最為成熟的關(guān)節(jié)假體置換技術(shù)，已在臨床廣泛使用并有著良好的臨床效果。目前已有多種手術(shù)入路，其中髖關(guān)節(jié)置換的最常用入路為后外側(cè)常規(guī)入路是，此入路具有暴露充分、手術(shù)視野清晰、術(shù)中安放假體方便準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，但切口一般較長(zhǎng)，軟組織損傷較重且出血較多，術(shù)后恢復(fù)較慢且臥床并發(fā)癥增多，同時(shí)術(shù)中切斷髖關(guān)節(jié)后方外旋短肌及清除后方關(guān)節(jié)囊，增加了假體脫位的風(fēng)險(xiǎn)［6］。隨著全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)和假體材料的不斷進(jìn)步，臨床上對(duì)手術(shù)方式和效果提出了更高的要求:切口美觀、軟組織剝離少、出血少、術(shù)后疼痛輕、早期康復(fù)鍛煉、功能優(yōu)良、縮短住院時(shí)間等。微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在此基礎(chǔ)上應(yīng)運(yùn)而生。

相比傳統(tǒng)入路的THA，MIS-THA對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快、明顯縮短康復(fù)時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)。隨著MIS-THA的不斷成熟，近年來先后出現(xiàn)了前側(cè)、前外側(cè)、后外側(cè)、雙切口等MIS-THA，雖然這些小切口對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較小、出血少，但不同的小切口都有不同程度的缺陷。前側(cè)切口THA易損傷骨外側(cè)皮神經(jīng)，并且股骨側(cè)的顯露和操作比較困難。前外側(cè)切口的THA需要切斷部分臀中肌、臀小肌在大轉(zhuǎn)子的附著點(diǎn)，而且容易損傷臀上神經(jīng)，這會(huì)造成術(shù)后持續(xù)性跛行Trendelenburg征陽性體征。后外側(cè)手術(shù)效果較好，但術(shù)后脫位率較高，同時(shí)修補(bǔ)后方外旋肌群與關(guān)節(jié)囊是否有效的預(yù)防后術(shù)后脫位仍存在爭(zhēng)議。雖然雙切口的MISTHA是通過肌間隙入路，但是文獻(xiàn)報(bào)道該種手術(shù)方式的并發(fā)癥較多［7］，并且術(shù)中要通過反復(fù)透視來確定假體的位置，術(shù)者學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，在臨床工作的開展有一定的難度。在所有MIS-THA中，前外側(cè)入路THA的優(yōu)勢(shì)更明顯，有將側(cè)重點(diǎn)放在影像學(xué)和術(shù)后并發(fā)癥的META分析報(bào)告稱前外側(cè)MIS-THA是一個(gè)相對(duì)安全的手術(shù)過程，并不會(huì)在增加術(shù)后并發(fā)癥及假體脫位的危險(xiǎn)［8］。

OCM入路是在髂前上棘后方約6cm處向大轉(zhuǎn)子最突點(diǎn)做切口，長(zhǎng)約8 cm，切口1/4在大轉(zhuǎn)子上，余下3/4指向近側(cè)，于闊筋膜張肌與臀中肌之間分離。OCM入路最常見的并發(fā)癥是臀中肌的損傷，筆者認(rèn)為造成臀中肌損傷主要有兩點(diǎn):一是由于切口位置選擇不當(dāng)，另外一個(gè)是由于大轉(zhuǎn)子上的Hohmann拉鉤過度牽拉引起的。秦嘯龍認(rèn)為臀中肌前緣在體表的投影為股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)最凸點(diǎn)至髂前上棘沿髂嵴方向后方6.0 cm的連線，前外側(cè)肌間隙手術(shù)人路的切口應(yīng)該選擇股骨大轉(zhuǎn)子最凸點(diǎn)指向髂前上棘沿髂嵴方向后方6.0 cm［9］。身材矮小的患者臀中肌前緣距髂前上棘較近，切口應(yīng)指向髂前上棘沿髂嵴方向后方＜6.0 cm，相反，身材肥胖的患者切口應(yīng)指向髂前上棘沿髂嵴方向后方＞6.0 cm。應(yīng)根據(jù)患者不同而指定不同的切口，對(duì)股骨大轉(zhuǎn)子周圍組織充分的松解，可避免出現(xiàn)損傷臀中肌，同時(shí)，患者選擇、手術(shù)技術(shù)的熟練度、術(shù)中助手的配合對(duì)減小損傷同樣重要。

由于OCM人路股骨端暴露比較困難，如若不徹底松解關(guān)節(jié)囊，強(qiáng)行操作會(huì)增加股骨骨折的風(fēng)險(xiǎn)，牽拉過度、盲目擴(kuò)髓都可能加重股骨端周圍軟組織損傷，嚴(yán)重的情況下甚至?xí)p傷臀中肌。筆者的經(jīng)驗(yàn)是:首先關(guān)節(jié)囊的和大轉(zhuǎn)子周圍組織的充分松解是必不可少的，其次，在顯露股骨端時(shí)，髖關(guān)節(jié)的位置應(yīng)處于極度過伸、內(nèi)收及外旋，術(shù)中助手可將患肢膝蓋放于胸前，然后抱住患者的小腿用力向前上方推頂，這樣會(huì)更容易顯露股骨。另外，如果術(shù)中遇到操作困難可適當(dāng)延長(zhǎng)切口，不要盲目追求微創(chuàng)小切口，而忽略了假體安裝的角度和穩(wěn)定性，這樣會(huì)給患者帶來不必要的損傷。

OCM入路選擇臀中肌和闊筋膜張肌間隙進(jìn)入的目的是為了保留肌腱止點(diǎn)和關(guān)節(jié)囊、減少臀肌的損傷。髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持主要依靠其周圍的關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，它是由周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊共同組成，常規(guī)后外側(cè)THA破壞了正常的后方關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，這會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)正常穩(wěn)定性的丟失，術(shù)后髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定主要依靠髖帶肌張力及假體周圍形成的纖維瘢痕來維持，由于缺乏后方關(guān)節(jié)囊的保護(hù)，內(nèi)旋肌與外旋肌的拮抗肌力平衡破壞，容易引起患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)后脫位，而經(jīng)OCM入路防止了后方關(guān)節(jié)囊的破壞，維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且術(shù)后縫合前方關(guān)節(jié)囊，減少隱性失血和術(shù)后引流量，減少患者恢復(fù)時(shí)間。常規(guī)THA出現(xiàn)3例術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位，而OCM入路的MIS-THA未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位及持續(xù)性跛行，這提示臀中肌功能和后方關(guān)節(jié)囊的穩(wěn)定性予以良好的保留。

OCM入路是通過借助于特殊體位和器械，從而獲得滿意的顯露和操作空間，不會(huì)限制假體類型和固定方式，相對(duì)與其他手術(shù)方式有一定的優(yōu)勢(shì)。切口較小，外形美觀，出血量少:MIS-THA組全髖切口長(zhǎng)度7.6 ～8.4 cm，平均 7.9 cm，術(shù)后患者恢復(fù)快、臥床時(shí)間及住院時(shí)間短、圍手術(shù)期出血量少、軟組織損傷小、切口外形美觀。通過兩組患者臨床資料的對(duì)比，MIS-THA組平均出血量為351.9 mL，常規(guī)THA組平均出血量為400.3 mL，兩組的差異具有顯著性意義(P＜0.05)，與大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果是一致的［10］。術(shù)前的充分準(zhǔn)備是關(guān)鍵的，包括熟練掌握解剖入路、準(zhǔn)備特殊手術(shù)器械(偏心髖臼銼、雙彎Hohmann拉鉤)、準(zhǔn)確選取假體，這會(huì)讓手術(shù)過程順利進(jìn)行。MIS-THA組患者均在術(shù)前設(shè)計(jì)的切口下進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中術(shù)后未發(fā)生全身或者局部并發(fā)癥，術(shù)后平均1.2 d便可借助助行器下地行走，1周可正常行走，這充分說明MIS-THA是安全可行的。出血量減少、術(shù)后疼痛減輕和術(shù)后關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)的主要原因是術(shù)野的有效縮小、軟組織損傷有效減少，并且由于術(shù)后關(guān)節(jié)囊的保留，使得微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體穩(wěn)定性良好。

常規(guī)THA為了便于術(shù)中操作便會(huì)增大術(shù)中軟組織剝離，會(huì)切斷部分肌肉，使術(shù)后內(nèi)外旋肌和外展肌力下降，顯著影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能。OCM入路MIS-THA組的切口是于肌間隙進(jìn)入的(臀中肌前緣與闊筋膜張肌)，不切斷任何肌肉，軟組織創(chuàng)傷小，不影響術(shù)后肌力。結(jié)果顯示，MIS-THA后股四頭肌肌力、下地行走時(shí)間和置換后早期恢復(fù)情況、住院時(shí)間均優(yōu)于常規(guī)THA組。Landgraeber、Ilchmann等認(rèn)為相比于后外側(cè)常規(guī)THA，前外側(cè)MISTHA不僅切口較小，術(shù)后疼痛感明顯降低，而且術(shù)后住院時(shí)間、康復(fù)時(shí)間也都明顯縮短［11－12］。

選擇患者同樣重要，體型肥胖者(BMI＞30 kg·m－2)、髖關(guān)節(jié)存在明顯的解剖學(xué)異常者、髖關(guān)節(jié)存在其他疾病(如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或髖關(guān)節(jié)腫瘤患者)、非初次行全髖置換患者不適合微創(chuàng)全髖手術(shù)治療，初期多選擇BMI較小的患者，且一般多采用非骨水泥型的假體，因?yàn)槌跗谛g(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，要在狹小的操作空間內(nèi)處理骨水泥會(huì)有困難。但對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者，骨水泥型假體同樣可以應(yīng)用于MIS-THA。OCM入路MIS-THA創(chuàng)傷小，患者康復(fù)信心足，輔以適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒色@得較快的恢復(fù)。無論是傳統(tǒng)的THA還是MIS-THA，良好的圍手術(shù)期管理都可減少患者術(shù)后并發(fā)癥及有利于患者早期康復(fù)。此類手術(shù)需要比較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，如若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足，可能會(huì)增加神經(jīng)損傷、股骨骨折及假體位置不良的發(fā)生率、影響遠(yuǎn)期療效。

但由于臨床病例樣本數(shù)不足和隨訪時(shí)間有限，OCM入路MIS-THA遠(yuǎn)期的療效評(píng)價(jià)的證據(jù)并不充足，目前針對(duì)MIS-THA和傳統(tǒng)后外側(cè)THA治療髖關(guān)節(jié)疾病的優(yōu)劣仍存在較大爭(zhēng)議，有相關(guān)報(bào)道論述兩種手術(shù)方法在中遠(yuǎn)期療效方面并沒有顯著差異［13］，也有文獻(xiàn)報(bào)道MIS-THA會(huì)引起股外側(cè)皮神經(jīng)麻痹［14］及較高的早期并發(fā)癥［15］。綜上所述，保留關(guān)節(jié)囊的OCM入路MIS-THA早期具有起一定的優(yōu)越性，但在中遠(yuǎn)期療效及相關(guān)并發(fā)癥方面有待進(jìn)一步研究。

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