以工作量為導向的醫(yī)院績效分配研究與實踐*

彭玉春PENG Yu-chun 范翠國FAN Cui-guo* 趙恒毅ZHAO Heng-yi 石繼海SHI Ji-hai

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醫(yī)院績效分配改革的背景及意義

1.是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體要求。國家醫(yī)改政策明確提出，要研究建立“將醫(yī)務人員的工資收入與醫(yī)療服務的數(shù)量、質量、技術難度、成本控制、群眾滿意度等掛鉤，做到多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的分配制度[1]，實現(xiàn)對醫(yī)務人員醫(yī)療行為和效果跟蹤，推動并實現(xiàn)效率質量先行的績效分配目標。

2.我國醫(yī)院績效分配現(xiàn)狀

2.1 目前，國內醫(yī)院績效分配，多數(shù)仍然沿續(xù)1997年的國家政策，實行院科兩級經(jīng)濟核算，形成以（收入-支出）*提成比例為基礎的獎金分配方法[2]。這一分配模式在醫(yī)院發(fā)展中發(fā)揮了積極作用，體現(xiàn)在管控成本、降耗增效、增加積累、獎勵分配、調節(jié)勞動報酬等方面。

從另一個角度評價這一分配模式，也存在一定弊端和不合理性。首先，容易導致科室片面追求經(jīng)濟效益，關注效益好的服務項目，以大處方、濫檢查來提高收入，引發(fā)社會的詬??；其次，對“經(jīng)濟價值”和“工作價值”概念的混淆[3]，使得分配上不能夠體現(xiàn)工作量業(yè)績，沒有反映優(yōu)績優(yōu)酬、多勞多得；第三，一些政策性虧損科室，勞動量較大，社會服務較多，但創(chuàng)收能力不強，經(jīng)濟效益不高，例如兒科，完全按成本核算模式，導致收支結余很低，得不到科學合理的價值補償；而有些科室則憑著一些高、精、尖端醫(yī)療儀器，很容易獲得較高的收入和結余，導致獎金會很高。

2.2 國內醫(yī)院績效分配改革嘗試。伴隨醫(yī)院管理理念不斷創(chuàng)新，國外的分配管理理論——RBRVS（Resource-based relative value scale）評估系統(tǒng)被引入中國。該系統(tǒng)是哈佛大學公共衛(wèi)生學院教授蕭慶倫博士于上世紀80年代研究出的一種醫(yī)生服務酬金系統(tǒng)，其基本思想是通過比較醫(yī)生服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值——績效單價，根據(jù)服務數(shù)量確定獎勵數(shù)額[4]。國內一些醫(yī)院嘗試以工作數(shù)量、安全質量的績效分配模式。例如浙江省湖州市中心醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院運用RBRVS評估系統(tǒng)，在醫(yī)院進行以工作量為基礎的績效獎金分配改革；千佛山醫(yī)院運用RBRVS評價體系開展基于工作量的績效考評；同濟、青醫(yī)附院開展的基于科室成本核算的績效考評；華西醫(yī)院開展的是基于學科建設的績效考評；浙江東陽市人民醫(yī)院開展基于醫(yī)療增加值的考評；北京朝陽醫(yī)院實行以工作數(shù)量分配和專項獎勵的分配模式等，這些醫(yī)院的實踐都取得了較好效果，值得學習和推廣。

我院以工作量為導向的績效分配實踐

適應國家醫(yī)療衛(wèi)生改革要求，改變原來以收支結余計獎的分配模式，以預算管理為前提，強化效率指標和質量指標，弱化效益指標，建立工作量、個人綜合要素為考核指標的績效分配模型。目的是構建激勵有效，有利于醫(yī)院和科室可持續(xù)發(fā)展，質量和效率并重的績效分配制度。

1.科室績效分配模型的建立

1.1 科室績效分配總原則?？冃Х峙湟罁?jù)持續(xù)經(jīng)營理念，以預算管理為前提，合理進行以收入、成本為要素的預算指標編制，月度跟蹤，季度評價，搭建并借助高效信息管理平臺，強化對工作量指標（門診工作量和住院工作量）統(tǒng)計，依法執(zhí)行物價政策避免給患者增加負擔，控制收支比，合理管控運營成本。總體上，績效分配做加法，不做減法。

1.2 績效分配結構設計。根據(jù)單位總體發(fā)展目標，以全額預算管理確定績效分配各個結構的權重（可以是1：5：4；也可以是2：6：2），以個人綜合要素、工作業(yè)績（工作數(shù)量）、成本效益為依據(jù)確定績效分配的三元結構，即體現(xiàn)人力價值的基本獎；體現(xiàn)工作量的效率獎；體現(xiàn)投入產(chǎn)出成本收益的效益獎。

2.績效分配實施具體辦法

2.1 基本獎項分配管理?；惊勴検菍θ肆Y源個體評價獎項。實行全院統(tǒng)籌、保障基本、按要素評價、統(tǒng)一分配，激勵員工追求上進、留住人才、吸引人才，提升醫(yī)院人員整體素質、技能的作用。年初以上年度醫(yī)院整體績效獎勵額的10%作為本年度預算，以員工學歷、職稱、院齡為評價要素。各要素分別設定若干個層級，每個層級設定相應計量系數(shù)值；以年度預算獎金及全員人員總計量系數(shù)之和，最終確定每一個系數(shù)獎勵標準，進行按月考核分配。

單位系數(shù)獎勵標準=年度預算獎金額/（∑學歷系數(shù)+∑職稱系數(shù)+∑院齡系數(shù)）

個人應分配基本獎=單位系數(shù)獎勵標準*∑個人學歷*設定的計量系數(shù)值+職稱*設定的計量系數(shù)值+院齡*設定的計量系數(shù)值

科室應得基本獎金=科室每個員工基本獎的相加之和（或：科室應得基本獎金=單位系數(shù)獎勵標準*∑本科室人員系數(shù)分值）。

2.2 效率獎項核算管理

2.2.1 效率獎項是績效改革的主要構成部分，以科室工作量為考核要素的獎項。分配原則主要體現(xiàn)在政府價格政策不變的情況下，經(jīng)濟效益保持合理穩(wěn)定，工作量增長，獎金一定增長；工作數(shù)量下降，獎金一定下降。

以上年度本科室績效分配基數(shù)，按權重50%比例預算效率獎，以門診量、住院量、醫(yī)技科室服務量為分配要素，以上年度科室門診收入、住院收入占本科室總收入比重，核定每個門診工作量、住院量績效獎勵標準，按月考核分配。

效率獎項充分遵循科室自身發(fā)展規(guī)律和業(yè)績，遵循發(fā)展中的績效與貢獻，按照本科室的業(yè)績進行分配，充分體現(xiàn)效率優(yōu)先，優(yōu)績優(yōu)酬，充分激勵。允許科室特殊性出現(xiàn)，通過論證評價手段，按照預算管理制度給予微調，新業(yè)務給予扶持。

2.2.2 工作量次均費用考核。效率獎項是以工作數(shù)量為分配參數(shù)，為規(guī)范工作數(shù)量有實際意義，克服只有數(shù)量缺乏質量的缺陷，要進行次均費用考核。既要求在保持上年度物價政策、科室收入水平的前提下，下年度工作量次均費用保持合理穩(wěn)定。

當本期工作量次均費用≥上年度水平的，按實際發(fā)放；當本期工作量次均費用＜上年同期水平的，按考核完成的比例核定應發(fā)金額。

2.2.3 經(jīng)濟效益水平考核管理。效率獎項是科室績效獎勵的主要構成部分，是績效分配的主要形式。醫(yī)院以效率主導分配增加服務數(shù)量，提高服務效率，為患者提供更多的醫(yī)療服務產(chǎn)品。同時，鼓勵科室優(yōu)化收入結構、降低醫(yī)療成本，兼顧收益，使經(jīng)濟效益水平保持合理穩(wěn)定，增強醫(yī)院的發(fā)展能力，在一定程度上減輕患者經(jīng)濟負擔。因此，要加強經(jīng)濟質量管理，實行經(jīng)濟效益考核評價，以考核結果對獎項進行調節(jié)。

具體為：以本期成本核算結余與上年度平均結余水平對比，若結果小于1的，按對比的百分比發(fā)放；若結果大于1的，按增長比例上調獎勵。具體計算公式如下：

效率獎項考核修正公式=科室效率獎項*經(jīng)濟效益考核結果（考核結果＜1時）

效率獎項考核修正公式=科室效率獎項*（經(jīng)濟效益考核結果-1）（考核結果≥1時）

2.2.4 科室效率獎項獎金計算公式

科室效率獎項獎金=本科室本期工作量*本科室工作量績效獎勵標準*次均費用考核*經(jīng)濟效益水平考核

2.3 效益獎項核算管理。（1）由于醫(yī)療體制改革尚未完成，鑒于當前財政系統(tǒng)對醫(yī)療補償機制不夠完善，補償額度尚存在欠缺，醫(yī)院的生存發(fā)展還需增強自我補償能力，仍然要有成本效益管理手段，在醫(yī)療質量、安全、效率前提下，仍然要重視成本管理，強調節(jié)約重視效益，預算總量控制在40%左右。（2）管理規(guī)定：為保障績效獎勵分配政策改革平穩(wěn)過渡，目前暫時保留了這一分配模式，沿用醫(yī)院既有的準成本核算（既科室直接成本列入成本核算）政策，進行考核分配。但權重由原來的100%調整為40%，逐年弱化這一成分內容，利用3-5年時間最終取消這一分配形式。

科室效益獎項=（科室收入-科室成本）*獎勵比例

2.4 科室績效獎金公式?？剖铱冃И劷?（科室基本獎項+效率獎項+效益獎項）* 綜合質量考核得分/100。綜合質量是基于醫(yī)療護理安全與質量、院感管理、教學科研、服務與行風、醫(yī)保管理、物價政策執(zhí)行等為內容的質量考核體系。

3.建立績效分配的相關管理制度。為積極推動新績效分配政策的有序執(zhí)行，在激勵科室追求工作數(shù)量的同時，重視質量管理。重點加強醫(yī)療安全與質量管理，加強醫(yī)院經(jīng)濟效益質量管理，加強綜合質量管理。

3.1 建立科室主任、護士長的績效考核。強化科室主任、護士長在醫(yī)療安全與質量管理中的重要作用，建立科室主任、護士長的績效考核辦法，進行考核，考核結果與個人獎勵分配掛鉤。

3.2 科室綜合質量管理。運用醫(yī)院HERP（醫(yī)院運營管理信息系統(tǒng)），建立了以財務、客戶、內部運行、學習與發(fā)展4個維度，包含醫(yī)療安全與質量、護理質量、院感管理、服務與行風、醫(yī)保管理、經(jīng)濟效益、物價政策執(zhí)行等為內容的質量考核體系，按月考核，考核結果與科室績效分配掛鉤。

3.3 科室經(jīng)濟效益質量管理。為積極推動新的績效分配模式的有序落實，激勵效率的同時，關注經(jīng)濟質量，實行工作量次均費用考核和經(jīng)濟效益質量考核。

3.4 加強物價政策和收費行為管理。對現(xiàn)有的醫(yī)療服務項目進行全面梳理備案，作為實施預算管理的基礎，一些需要量化的相關信息來源。當各臨床和醫(yī)技科室出現(xiàn)新開展的醫(yī)療服務項目，或者政府物價政策發(fā)生變化時，由職能部門及時完成相關物價收費審批、項目維護、備案工作，確保物價變化、收費行為滿足經(jīng)營管理需要。

3.5 成立績效分配管理組織機構。為保障績效分配方案的有效實施，成立以院長為組長，由相關部門等組成的績效分配小組，制定相關管理制度，明確職責分工，加強日常管理。

4.效果評價。新的績效分配方案是一種嘗試和改革，實施一年來，已經(jīng)取得了一定成效，達到預期效果，為逐步完全實行以工作量為主導的績效分配探索了經(jīng)驗，奠定了基礎。

4.1 一年來的實踐總結分析，分配方案達到了以下三點目標。一是達到了方案設計的“年度預算，切塊分割，總量控制，次均費用和效益考核，保障預算不被突破”的總體要求，實現(xiàn)了“保障基本、效率優(yōu)先、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、兼顧公平”的分配思想和目的；二是相關配套的次均費用考核、成本收益考核制度有效支撐分配模型運行，能夠克服運行數(shù)據(jù)相較于收支結余計獎模式數(shù)據(jù)為衡量杠桿的非正常偏離，保障分配模式運行平穩(wěn)；三是新模式運行數(shù)據(jù)較舊模式數(shù)據(jù)基本相當，保持在合理區(qū)間，與國內同行業(yè)績效分配水平接近，符合分配方案的構想，保障分配由舊模式向新模式的平穩(wěn)過渡。

4.2 搭建績效分配管理信息系統(tǒng)，為以工作量為導向績效分配改革提供平臺支撐。根據(jù)醫(yī)院制定的績效分配方案和設計的框架模型，通過與醫(yī)院既有的HIS、LIS、電子病歷、手麻系統(tǒng)、人力資源、績效考核等信息系統(tǒng)進行有效對接，實現(xiàn)門診量、住院量、醫(yī)技科室工作量、考評數(shù)據(jù)的提取、歸集、分析、評價，保障了數(shù)據(jù)的客觀性，從而為績效分配的實施提供了強有力了的平臺支撐。

4.3 積極的導向作用凸顯?？冃Х峙浣Y構設計，能夠引導員工增強自身業(yè)務素質修養(yǎng)，提高業(yè)務水平與服務效率；鼓勵效率優(yōu)先，充分激勵優(yōu)績優(yōu)酬；明確了工作的內容、方向，服務意識增強，充分激發(fā)積極性和創(chuàng)造性，工作效率得到提高。實現(xiàn)醫(yī)療人員獎金與工作量掛鉤，與科室服務質量關聯(lián)，從以醫(yī)療為中心的多收多得變?yōu)橐曰颊邽橹行牡墓膭顒?chuàng)新和多勞多得。

我院績效分配改革特點

1.適合當前本地區(qū)實際情況。實行以預算管理為基礎，構建三元結構績效分配模式，具有適合本地區(qū)情況的特點。根據(jù)內蒙古自治區(qū)全成本核算34個監(jiān)測點醫(yī)院數(shù)據(jù)資料，內蒙古地區(qū)，醫(yī)療水平相對落后，尚不能夠很好滿足人們就醫(yī)看病的需要，服務能力有待進一步提高。數(shù)據(jù)分析結果，盟市以下醫(yī)院工作量不飽和，床位使用率低，資產(chǎn)負債率較高，醫(yī)院財政補助較低，政府的投入不到位，醫(yī)院自我發(fā)展能力不強；不同級別的醫(yī)院人員收入差距較大，盟市以下醫(yī)院薪資水平較低。因此，期望通過實行基本獎項，對于激勵員工、留住人才、使每位員工對自身成長有期待起到一定激勵作用。醫(yī)院醫(yī)療服務價格多年不變，而各項消耗支出是現(xiàn)行市場成本，尤其近年，醫(yī)院感染管理要求提高，以往符合要求的房間布局、消毒措施，按新管理要求不斷進行改造、使用一次性消毒材料，醫(yī)院運行成本大幅增長，因此，暫時弱化權重地保留收支結余計獎，符合醫(yī)院發(fā)展經(jīng)濟、降耗增效、增強自我運營能力、發(fā)展能力，推動可持續(xù)發(fā)展的需要，采取弱化權重的辦法進行過渡；實行工作量效率獎項，總體來講，就是既要激勵工作數(shù)量提高，又要兼顧效益，使得工作量效率獎項在工作數(shù)量增長、效益不滑坡情形下，鼓勵效率優(yōu)先；在工作數(shù)量增長不明顯而效益增長明顯的時候，也能起到充分激勵的作用。

2.區(qū)別于其他績效分配模式。一是克服了片面追求數(shù)量而缺乏質量的缺陷。單純以工作量進行獎勵分配，不進行工作量次均費用的考核，導致有些醫(yī)務人員片面追求數(shù)量[5]，勢必出現(xiàn)僅有數(shù)量上的增長，而質量不能同步跟進甚或下滑的情形；二是有效地融合了分配與經(jīng)濟效益的關系。工作量績效單價，無論采取何種方式確定，都應該是在年初確定，年度內一般不會調整變動，如果不與科室成本管理相結合，不考核收入與成本，當科室經(jīng)營不善，沒有很好關注收入、有效控制成本，發(fā)生經(jīng)營虧損時，仍然以工作量及既定的績效單價進行分配，背離分配與效益的經(jīng)濟關系，勢必造成醫(yī)院難以維系發(fā)展；三是較好調節(jié)數(shù)量與效益的關系，激勵作用明顯。單純以工作量進行獎勵分配，工作量績效單價年初確定，當本年度科室工作量效率增長不明顯，但經(jīng)營管理得當，科室收入增長良好，成本控制成果好，效益增長明顯的情況下，對工作量效率仍維系既定單價進行獎勵，不給予調整，則獎勵力度就會減弱，不能起到優(yōu)績優(yōu)酬、優(yōu)勞多得的分配作用。

1 國務院辦公廳.《2011年公立醫(yī)院改革試點工作安排》[EB/OL]. http：//www.gov.cn/zwgk/2011-03/07/content_1818279.htm

2 鄭大喜.我國公立醫(yī)院成本核算的歷史演進與發(fā)展趨勢研究[J].醫(yī)學與社會，2011,24(4)4：1-3

3 瞿星，蘇維，吳皓，等.以工作量為基礎的醫(yī)院績效獎金計算及分配制度初探[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學，2008,35(3)：500-501,503

4 朱永生，聞浩，張棣.以工作量為基礎的績效管理與獎金分配的實踐與思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012,23(4)：5-7

5 孟慶貴.以工作量為基礎的績效獎金分配改革[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2012,(4)：47-48