在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療中認(rèn)知療法的應(yīng)用

陳黎明+盛鑫

摘要：認(rèn)知療法認(rèn)為個(gè)體情緒及行為的產(chǎn)生來(lái)源于認(rèn)知，異常的情緒及行為來(lái)源于異常的認(rèn)知。本文通過(guò)一名大四女生的案例來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明認(rèn)知療法在創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙治療中的運(yùn)用，介紹了認(rèn)知療法的主要理論及方法技術(shù)，幫助我們更好地掌握認(rèn)知療法，利用認(rèn)知療法幫助更多的患者解決問(wèn)題。

關(guān)鍵詞：認(rèn)知療法；創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙；大學(xué)生

中圖分類(lèi)號(hào)：G712 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）16-0076-02

認(rèn)知治療認(rèn)為：個(gè)體在產(chǎn)生情緒時(shí)多數(shù)情況是來(lái)自遇到事情的信念、評(píng)價(jià)、解釋或人類(lèi)哲學(xué)的角度，而不是事物本身。由于文化、知識(shí)水平及社會(huì)環(huán)境的不同，個(gè)體對(duì)于問(wèn)題的理解有著自己的認(rèn)知。認(rèn)知是指人認(rèn)識(shí)外界事物的過(guò)程，通過(guò)感知覺(jué)、判斷、想象等心理活動(dòng)來(lái)獲取信息的過(guò)程。具體來(lái)說(shuō)，認(rèn)知是指一個(gè)人對(duì)一件事或某個(gè)對(duì)象的認(rèn)識(shí)和看法、對(duì)自己的看法、對(duì)人的看法、對(duì)環(huán)境的認(rèn)識(shí)和對(duì)事的見(jiàn)解等。例如：有三個(gè)探險(xiǎn)者在沙漠里行走，每個(gè)人都只剩下半瓶水，第一個(gè)探險(xiǎn)者說(shuō)：“竟然只有半瓶水。”第二個(gè)人非常高興地說(shuō)：“居然還有半瓶水?！钡谌齻€(gè)人來(lái)了句：“僅僅只剩半瓶水了?！眰€(gè)體的情感體驗(yàn)并非是由客觀事物本身所造成的，而是由不同個(gè)體的認(rèn)知產(chǎn)生進(jìn)而影響個(gè)體的行為。于是，認(rèn)知療法的觀點(diǎn)是：個(gè)體的異常心理狀態(tài)及行為由個(gè)體的異常認(rèn)知所產(chǎn)生。

正如認(rèn)知療法的主要代表人物貝克（A·T·Beck）所說(shuō)：適應(yīng)不良的行為與情緒，都源于適應(yīng)不良的認(rèn)知。個(gè)體對(duì)于某一事物的認(rèn)知產(chǎn)生了個(gè)體不同的情緒行為，個(gè)體所有心理活動(dòng)的決定因素都是認(rèn)知，認(rèn)知治療正是通過(guò)改變個(gè)體的認(rèn)知模式以及糾正患者的歪曲信念達(dá)到目的的。治療的方向不僅要指向個(gè)體外在的情緒行為，更要去關(guān)注患者解決事情的方法以及思考的方式，進(jìn)一步幫助患者更正錯(cuò)誤的認(rèn)知。貝克認(rèn)為，應(yīng)激事件并沒(méi)有直接導(dǎo)致異常心理的發(fā)生，而是由于個(gè)體對(duì)于事件的認(rèn)知不同以及錯(cuò)誤思維的影響才導(dǎo)致了異常心理及行為的產(chǎn)生。歪曲和錯(cuò)誤的思維包括主觀臆測(cè)、在缺乏事實(shí)或根據(jù)時(shí)的推斷以及過(guò)分夸大某一事情和意義。傾向于將周?chē)h(huán)境中與自身無(wú)關(guān)的事件聯(lián)系到自身，并且容易產(chǎn)生極端思維，認(rèn)為凡事只有好和壞、白與黑。在認(rèn)知療法中，錯(cuò)誤的思想常常被稱為以“自動(dòng)思維”，即這些錯(cuò)誤的思想常常是不知不覺(jué)地、習(xí)慣地進(jìn)行，因而不易被認(rèn)識(shí)到。所以認(rèn)知治療的中心在于改正患者的思維歪曲。

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙是指?jìng)€(gè)體在遭遇重大創(chuàng)傷性事件后，出現(xiàn)的持續(xù)性延遲的心理障礙。在臨床上主要表現(xiàn)出反復(fù)性創(chuàng)傷體驗(yàn)，回避創(chuàng)傷事件以及警覺(jué)性增高等癥狀。從精神分析角度來(lái)說(shuō)，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的心理沖突是由于過(guò)去創(chuàng)傷性事件的重新激活，童年期的經(jīng)歷對(duì)個(gè)體心理發(fā)展有著重要影響。目前對(duì)于創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的治療主要是以心理治療為主，配合一定劑量的藥物治療。

下面根據(jù)患者的真實(shí)經(jīng)歷進(jìn)行探討。

一、一般資料

1.主訴。李某，女，21歲，大四學(xué)生。大二時(shí)與一男生張某交往并確定戀愛(ài)關(guān)系，今年3月份，張某擔(dān)心成績(jī)優(yōu)異的李某畢業(yè)后考上名牌大學(xué)研究生就會(huì)與其分手，誘導(dǎo)李某與其發(fā)生性關(guān)系，在李某與張某發(fā)生性關(guān)系不久后，李某出現(xiàn)了焦慮、緊張的癥狀，并不時(shí)伴有呼吸急促、面紅、出汗等生理特征。初次面談，見(jiàn)精神恍惚，注意力渙散易淡漠，提及與張某發(fā)生性關(guān)系一事時(shí)表現(xiàn)出明顯的緊張焦慮，并且不愿回憶事件經(jīng)過(guò)，多次回避有關(guān)詢問(wèn)。

2.個(gè)人陳訴。“三個(gè)月前，男友多次提出要與我發(fā)生性關(guān)系，我一開(kāi)始拒絕了，我覺(jué)得太早了。但是后來(lái)男友經(jīng)常表達(dá)這樣的意愿，我開(kāi)始猶豫，他說(shuō)他會(huì)對(duì)我負(fù)責(zé)的，我覺(jué)得他不是那樣的人，便同意了，但是心里還是很害怕。在去酒店的路上，我能感覺(jué)到自己的腿在抖，到了房間以后我開(kāi)始有點(diǎn)后悔，但是我不知道該怎么跟他說(shuō)，還是跟他發(fā)生了關(guān)系。我記不得第二天是怎么回來(lái)了，下午一覺(jué)醒來(lái)，我有點(diǎn)擔(dān)心自己會(huì)不會(huì)懷孕，去藥店買(mǎi)了避孕藥，還是很擔(dān)心。我又到浴室洗澡，洗了整整三個(gè)小時(shí)，我突然覺(jué)得自己是個(gè)放蕩的女人，覺(jué)得很惡心。”

3.精神檢查。精神恍惚，注意力渙散，面容憔悴，穿著較為隨便，無(wú)妄想癥狀。scl-90顯示焦慮、抑郁、飲食睡眠等指數(shù)明顯異常。韋氏智力量表示患者智力正常。

二、認(rèn)知治療的程序

1.收集資料，建立良好的治療關(guān)系。首先向患者解釋治療的方法，確?；颊叻e極主動(dòng)地參與治療而不是被動(dòng)參與，全面了解患者的當(dāng)前問(wèn)題及背景資料。背景資料：李某，女，21歲，大四學(xué)生。7歲時(shí)，母親出軌導(dǎo)致父母離婚，一直跟著爺爺奶奶生活，從小學(xué)到中學(xué)成績(jī)均名列前茅，順利考上大學(xué)，與同學(xué)關(guān)系融洽。

2.明確診斷。癥狀標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)重現(xiàn)創(chuàng)傷性體驗(yàn)，持續(xù)性回避，有焦慮、抑郁情緒，選擇性遺忘創(chuàng)傷事件。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：影響社會(huì)功能。病程標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷事件發(fā)生到目前已經(jīng)有3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：不滿神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除神經(jīng)癥所致的焦慮、抑郁。頭顱CT未見(jiàn)異常，排除腦器質(zhì)性精神障礙，智力正常。從臨床資料分析，并根據(jù)患者表現(xiàn)出的持續(xù)性行為異常及性質(zhì)進(jìn)行分析，綜合癥狀標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)、病程標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，從心理障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，排除患者一般心理問(wèn)題的可能，應(yīng)診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

3.確定治療方案（1）治療目標(biāo)。緩解患者的緊張、焦慮、抑郁情緒，糾正其不合理的信念，使其能夠恢復(fù)正常的生活學(xué)習(xí)。（2）治療進(jìn)度安排：1～4次治療，了解患者背景資料，通過(guò)共情等手段與患者建立穩(wěn)定的治療關(guān)系。5～9次治療，運(yùn)用認(rèn)知療法的基本技術(shù)逐步解決患者的問(wèn)題，調(diào)整原有的認(rèn)知模式。10～15次治療，幫助患者進(jìn)行自我監(jiān)控，增加患者的自我體驗(yàn)，使患者成為一個(gè)有效的問(wèn)題解決者，逐漸結(jié)束治療。

4.實(shí)施治療措施。（1）識(shí)別自動(dòng)化思維。根據(jù)貝克的認(rèn)知加工理論，個(gè)體的情緒體驗(yàn)并不是應(yīng)激事件本身所引起的，而是通過(guò)個(gè)體的認(rèn)知加工過(guò)程以及過(guò)程中形成歪曲的理念影響下造成的。根據(jù)患者的陳述分析，不難發(fā)現(xiàn)患者的歪曲信念，李某認(rèn)為自己是一個(gè)放蕩的女人，這就是李某的核心信念。根據(jù)弗洛伊德的潛意識(shí)理論，聯(lián)系李某的成長(zhǎng)經(jīng)歷，母親出軌導(dǎo)致家庭破裂的事實(shí)給李某造成了嚴(yán)重的創(chuàng)傷，這讓李某在與其男友發(fā)生性關(guān)系以后才形成了一種自己是骯臟的、放蕩的不合理信念。在治療過(guò)程中，首先要幫助患者學(xué)會(huì)發(fā)掘和識(shí)別自動(dòng)化思維，然后學(xué)習(xí)校正負(fù)性自動(dòng)思維的方法，將患者的思維引向一個(gè)更為積極的方向。其中最簡(jiǎn)單的方法就是記錄思維，治療師指導(dǎo)患者記錄對(duì)特殊事件做出反應(yīng)時(shí)出現(xiàn)在他們腦海里的想法是什么，記錄的過(guò)程將患者的注意力引向自己的思維，促使患者對(duì)自己思維模式正確性的發(fā)現(xiàn)和質(zhì)疑，可以幫助患者更快地發(fā)現(xiàn)自己的自動(dòng)思維模式。表1是患者的部分思維記錄。（2）真實(shí)性檢驗(yàn)。真實(shí)性檢驗(yàn)時(shí)將患者的錯(cuò)誤信念作為一種假設(shè)，據(jù)此設(shè)計(jì)情境來(lái)驗(yàn)證這一假設(shè)，假設(shè)驗(yàn)證不成立，即患者原有的認(rèn)知是不符合實(shí)際的，這樣通過(guò)患者的自身體驗(yàn)，能夠讓患者自覺(jué)地更正錯(cuò)誤的認(rèn)知。本案例中，李某認(rèn)為自己是個(gè)放蕩的女人，是骯臟的。假設(shè)患者的描述正確，那么我們需要患者舉出例子來(lái)證明她的想法，如果患者舉不出事實(shí)或者是舉出的例子不能佐證患者的歪曲信念，那么就從反面證明了患者的認(rèn)知是錯(cuò)誤的。（3）去中心化?；颊呷狈?duì)于自身的正確認(rèn)識(shí)，誤以為自己是周?chē)藗冏⒁獾闹行模约旱囊谎砸恍卸紩?huì)受到他人的議論和評(píng)價(jià)。這對(duì)于患者的自我成長(zhǎng)來(lái)說(shuō)是及其不利的，所以去中心化就是消除患者自認(rèn)為自己是周?chē)俗⒁獾闹行牡南敕?。通過(guò)反復(fù)詰難式的提問(wèn)、情境設(shè)計(jì)以及角色扮演，引導(dǎo)患者改變不良思維。（4）抑郁或焦慮水平的監(jiān)測(cè)。心理障礙患者大多受到焦慮抑郁情緒狀態(tài)的困擾，而認(rèn)知偏差的人更會(huì)認(rèn)為這種狀態(tài)將會(huì)一直持續(xù)下去，那么在調(diào)整認(rèn)知的過(guò)程中，治療師通過(guò)布置家庭作業(yè)的方式，鼓勵(lì)引導(dǎo)患者對(duì)自己的抑郁焦慮水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，用客觀存在的事實(shí)去替代主觀思維，以幫助患者更好的自我成長(zhǎng)。

三、總結(jié)

認(rèn)知治療在實(shí)際操作過(guò)程中往往經(jīng)歷三個(gè)階段：第一個(gè)階段，幫助患者發(fā)掘自身的不良認(rèn)知；第二個(gè)階段，引導(dǎo)患者識(shí)別自動(dòng)化思維，學(xué)習(xí)校正自動(dòng)思維的方法；第三個(gè)階段，通過(guò)幫助患者進(jìn)行自我監(jiān)控，增加患者的自我體驗(yàn)，使患者成為一個(gè)有效的問(wèn)題解決者。當(dāng)然并不是所有的心理障礙都適用于認(rèn)知療法，心理治療需要個(gè)別化，應(yīng)根據(jù)患者心理障礙的性質(zhì)及個(gè)性特征來(lái)制訂不同的治療方案。

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