介入栓塞術(shù)治療輸卵管積水對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響

洪 鑫，丁文彬，張 勤，丁家怡，譚小芳，黃 健

（1南通市第一人民醫(yī)院介入科，江蘇226001；南通市婦幼保健院2影像科，3生殖中心；4南通大學(xué)附屬醫(yī)院介入科）

介入栓塞術(shù)治療輸卵管積水對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響

洪 鑫1，丁文彬1，張 勤2，丁家怡3，譚小芳3，黃 健4

（1南通市第一人民醫(yī)院介入科，江蘇226001；南通市婦幼保健院2影像科，3生殖中心；4南通大學(xué)附屬醫(yī)院介入科）

目的：探討輸卵管積水介入栓塞治療的方法、效果及其對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響。方法：選取因輸卵管積水性不孕行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）198例分為兩組，介入栓塞組：應(yīng)用介入栓塞術(shù)對(duì)單側(cè)或雙側(cè)輸卵管積水進(jìn)行栓塞處理后再行IVF-ET者100例；對(duì)照組：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)輸卵管積水未處理直接行IVF-ET者98例。結(jié)果：輸卵管介入栓塞組100例患者中，62例單側(cè)輸卵管積水，38例雙側(cè)輸卵管積水，共計(jì)138條輸卵管，137條一次栓塞成功，另1例在1個(gè)月后行二次栓塞后成功，總成功率為100%，顯著有效117條（84.7%）。介入栓塞組臨床妊娠率32.00%，異位妊娠率1.00%，流產(chǎn)率9.00%，對(duì)照組臨床妊娠率15.31%，異位妊娠率7.14%，流產(chǎn)率20.4%，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：IVF-ET術(shù)前對(duì)輸卵管積水進(jìn)行介入栓塞治療，可提高臨床妊娠率，減少不良的妊娠結(jié)局，值得在臨床推廣應(yīng)用。

輸卵管積水；體外受精-胚胎移植；輸卵管介入栓塞術(shù)；妊娠結(jié)局

在導(dǎo)致女性不孕的因素中輸卵管因素占1/3，輸卵管積水又占輸卵管因素的10%～30%[1]，輸卵管積水是導(dǎo)致不孕癥的常見原因。體外受精-胚胎移植（IVF-ET）為治療輸卵管性不孕的首選方法。研究證實(shí)，輸卵管積水使IVF-ET的臨床妊娠率降低，自然流產(chǎn)率增加[2]，對(duì)輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理有重要意義。作者2012年1月—2013年6月應(yīng)用介入栓塞術(shù)對(duì)輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理198例，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 因輸卵管積水性不孕行IVF-ET 198例，均為B超和子宮輸卵管碘水造影診斷為輸卵管積水的患者。入選條件：（1）月經(jīng)周期規(guī)則（23～32天），激素水平正常；（2）無(wú)子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、垂體下丘腦病變等婦科內(nèi)分泌疾?。唬?）無(wú)子宮腔畸形及子宮內(nèi)膜病變；（4）無(wú)子宮肌瘤、卵巢、輸卵管手術(shù)史；（5）無(wú)其他非輸卵管因素導(dǎo)致不孕的病變，如男性不育等。將所有患者分為2組，其中介入栓塞組100例，IVF-ET術(shù)前對(duì)其輸卵管積水進(jìn)行介入栓塞的預(yù)處理，62例為單側(cè)輸卵管積水，38例為雙側(cè)輸卵管積水。對(duì)照組98例，IVF-ET前未對(duì)輸卵管積水進(jìn)行預(yù)處理，58例為單側(cè)輸卵管積水，40例為雙側(cè)輸卵管積水。兩組年齡、竇卵泡數(shù)、基礎(chǔ)雌二醇（E2）值、基礎(chǔ)促卵泡生成素（FSH）等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 輸卵管介入栓塞術(shù)：患者在月經(jīng)干凈后進(jìn)行衣原體、支原體及白帶常規(guī)檢查，對(duì)檢查正常者在排卵前行介入輸卵管栓塞術(shù)。患者取截石位，仰臥在數(shù)字減影血管造影機(jī)檢查床上，常規(guī)消毒鋪巾，探腔。在透視下將7F的輸卵管導(dǎo)管通過(guò)宮頸宮腔，插至有輸卵管積水側(cè)的宮角，在0.018in導(dǎo)絲的導(dǎo)引下將3F微導(dǎo)管輕柔的插至輸卵管的間質(zhì)部和峽部，緩慢退出導(dǎo)絲。按照微導(dǎo)管進(jìn)入的長(zhǎng)度和輸卵管的粗細(xì)選擇合適規(guī)格的彈簧圈，彈簧圈由導(dǎo)絲推動(dòng)，通過(guò)3F導(dǎo)管釋放，盡量使彈簧圈的近端位于輸卵管的間質(zhì)部近宮角。用同樣的方法對(duì)雙側(cè)輸卵管積水的患者的對(duì)側(cè)輸卵管進(jìn)行栓塞。最后行子宮輸卵管造影（HSG），驗(yàn)證其栓塞的效果。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查HSG再次驗(yàn)證栓塞效果，無(wú)效者可行補(bǔ)救性二次栓塞。。

1.2.2 栓塞療效評(píng)價(jià)：（1）效果顯著：微彈簧圈位于輸卵管內(nèi)，其近端距離輸卵管的開口＜10mm；（2）有效：其近端距離輸卵管的開口10～50 mm；（3）無(wú)效：

造影劑可越過(guò)微彈簧圈到達(dá)遠(yuǎn)端；彈簧圈移位到輸卵管遠(yuǎn)端或脫落到宮腔。

1.2.3 IVF-ET助孕方案：為常規(guī)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑長(zhǎng)方案控制性超排卵，垂體的降調(diào)節(jié)在IVF-ET助孕周期前1個(gè)月經(jīng)的黃體中期進(jìn)行，給予促性腺激素釋放激素類似物降調(diào)節(jié)。進(jìn)入IVF-ET助孕周期第3～5天開始使用促性腺激素（Gn），用藥后第5～6天起行B超監(jiān)測(cè)，視卵泡生長(zhǎng)情況調(diào)整Gn劑量，每日監(jiān)測(cè)卵泡和子宮內(nèi)膜的發(fā)育情況，發(fā)現(xiàn)2～3個(gè)卵泡直徑≥18mm時(shí)暫停使用Gn，當(dāng)晚行HCG肌肉注射。在陰道B超引導(dǎo)下于誘發(fā)排卵34～36小時(shí)后取卵，回收的卵母細(xì)胞培養(yǎng)4～6小時(shí)后進(jìn)行體外人工受精，然后體外培養(yǎng)72小時(shí)即受精后的第3天進(jìn)行胚胎移植術(shù)。35歲以上和（或）再次助孕的患者可移植3個(gè)胚胎，35歲以下初次助孕的患者移植2個(gè)胚胎，均移植優(yōu)質(zhì)胚胎（胚胎評(píng)級(jí)II/6以上）。并自取卵當(dāng)天開始每天進(jìn)行黃體支持治療，直到移植后的2周再進(jìn)行血人絨毛膜促性腺激素β亞單位（β-HCG）檢測(cè)，移植后的第4周做B超檢查，發(fā)現(xiàn)孕囊及胎心搏動(dòng)診斷為臨床妊娠，妊娠后隨訪至分娩。

1.2.4 觀測(cè)指標(biāo)：年齡、基礎(chǔ)E2值、基礎(chǔ)FSH值、促性腺激素（Gn）用量、竇卵泡數(shù)、HCG注射日卵泡數(shù)、HCG注射日E2值、受精率、卵裂率、臨床妊娠率、異位妊娠率、流產(chǎn)率等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件及Microsoft office excel進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。以例數(shù)或百分率描述計(jì)數(shù)資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料，組間差異性比較采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)進(jìn)行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié) 果

2.1 輸卵管介入栓塞術(shù)有效率及術(shù)后1個(gè)月復(fù)查HSG的情況 輸卵管介入栓塞組100例患者中，62例單側(cè)輸卵管積水，38例雙側(cè)輸卵管積水，共138條輸卵管，137條一次栓塞成功，有1例在1個(gè)月后行HSG復(fù)查發(fā)現(xiàn)微彈簧圈移位至壺腹部，行二次栓塞后成功，總的成功率為100%，顯著有效117條（84.7%）。介入栓塞組治療過(guò)程中，未有嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，僅出現(xiàn)腹部疼痛及少量陰道出血，有21例腹痛較劇烈，未經(jīng)特殊處理后均自行緩解。

2.2 兩組病例控制性超排卵（COH）指標(biāo)比較 兩組病例Gn用量、HCG注射日卵泡數(shù)比較、HCG注射日E2值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 各組患者超排卵指標(biāo)（COH）比較

2.3 兩組病例IVF-ET和妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較兩組受精率、卵裂率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。臨床妊娠率介入栓塞組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05），流產(chǎn)率、異位妊娠率對(duì)照組高于介入栓塞組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病例IVF-ET和妊娠結(jié)局相關(guān)指標(biāo)比較 %

3 討 論

研究顯示由于輸卵管積水的存在，IVF-ET臨床妊娠率降低了50%，自然流產(chǎn)率增加了2倍[3]，其可能機(jī)制有：（1）機(jī)械性沖刷作用：積水返流到宮腔時(shí)產(chǎn)生機(jī)械性沖刷作用，不利于胚胎的正常著床，并造成宮腔積液，干擾胚胎與內(nèi)膜接觸。（2）對(duì)胚胎、配子的毒性作用：胚胎的生長(zhǎng)過(guò)程中，對(duì)pH值、電解質(zhì)、滲透壓和多種生長(zhǎng)因子都很敏感。當(dāng)胚胎接觸到積水時(shí)，存在于積水中的毒性物質(zhì)、淋巴細(xì)胞及微生物，能直接影響和抑制胚胎發(fā)育，甚至?xí)屡咛グl(fā)育停止及死亡。（3）降低了子宮內(nèi)膜的容受性：子宮腔受到積水中的微生物、組織碎片和有毒物質(zhì)的刺激會(huì)釋放細(xì)胞因子、前列腺素、白細(xì)胞趨化因子和其他炎性物質(zhì)，降低了子宮內(nèi)膜的容受性[4]。本研究顯示，在行IVF-ET前行積水輸卵管栓塞，有效阻斷積水對(duì)胚胎的影響，明顯提高IVF-ET的臨床妊娠率，降低了流產(chǎn)率和異位妊娠率。

目前IVF-ET前處理輸卵管積水的方法主要有超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù)、輸卵管傘端造口術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎術(shù)、輸卵管切除術(shù)等。研究表明，簡(jiǎn)單超聲引導(dǎo)下輸卵管積水抽吸術(shù)不能增加IVF-ET的臨床妊娠率、種植率和分娩率，且積水易復(fù)發(fā)[5]。輸卵管傘端造口術(shù)短期亦會(huì)出現(xiàn)不同程度的積水復(fù)發(fā)，不僅增加了二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且有較高的流產(chǎn)及異位妊娠發(fā)生率[6]。經(jīng)腹或經(jīng)腹腔鏡輸卵管切除術(shù)和輸卵管近端結(jié)扎術(shù)可明顯提高臨床妊娠率，減少異位妊娠的發(fā)生，缺點(diǎn)是會(huì)損傷系膜內(nèi)的吻合動(dòng)脈弓，影響卵巢的血供，會(huì)降低卵巢儲(chǔ)備功能和超促排卵性反應(yīng)性[7]。輸卵管介入栓塞術(shù)用機(jī)械方法栓塞輸卵管，不會(huì)影響卵巢的功能。本文對(duì)兩組的Gn用量、HCG注射日卵泡數(shù)和HCG注射日E2值進(jìn)行對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明介入栓塞術(shù)對(duì)卵巢功能無(wú)影響。

介入栓塞治療通過(guò)介入手術(shù)在輸卵管的間質(zhì)部和峽部放置微彈簧圈，其作用機(jī)制如下：（1）機(jī)械的完全隔斷輸卵管的管腔；（2）輕度的機(jī)械性壞死組織會(huì)釋放堿性磷酸酶，可導(dǎo)致輔助淋巴細(xì)胞的聚集和纖維血管組織的增生等，從而增加輸卵管管腔的堵塞程度[8]。

導(dǎo)致輸卵管積水患者發(fā)生異位妊娠的原因及機(jī)制尚不清楚，可能包括多方面:（1）輸卵管積水時(shí)輸卵管增粗，胚胎易于進(jìn)入，可能積水中某些蛋白質(zhì)成分與胚胎發(fā)育有關(guān)，易導(dǎo)致異位妊娠；（2）輸卵管積水返流至宮腔，對(duì)胚胎產(chǎn)生"沖刷作用”，易導(dǎo)致著床失敗；（3）輸卵管積水降低內(nèi)膜容受性，影響胚胎著床；（4）積水一般由逆行性感染引起，子宮內(nèi)膜常伴有損傷，影響對(duì)胚胎的容受性[9]。本文對(duì)照組異位妊娠率明顯高于介入栓塞組，說(shuō)明在IVF-ET前，介入栓塞預(yù)處理輸卵管積水能夠減少異位妊娠的發(fā)生。

介入栓塞組術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查HSG顯示，微彈簧圈向遠(yuǎn)端輕度移位輸卵管有59條，距離為5～30mm，可能原因有：（1）輸卵管間質(zhì)部和峽部呈直線且有輕度增粗的病例，微彈簧圈未與輸卵管壁粘連牢固前，在患者腹壓增加的情況下（如咳嗽、便秘時(shí)）易發(fā)生向遠(yuǎn)端移位。（2）輸卵管壺腹部增粗，空間較大，微彈簧圈由于自身張力卷曲成團(tuán)狀逐漸牽拉彈簧圈滑向遠(yuǎn)端。本研究介入栓塞組中，療效顯著的病例未有異位妊娠發(fā)生，1例異位妊娠為療效有效病例，異位妊娠的部位位于宮角與微彈簧圈之間，因此，術(shù)中應(yīng)選擇合適規(guī)格的微彈簧圈，釋放彈簧圈應(yīng)盡量使其近端位于宮角部。做好術(shù)后的宣教，告知患者在術(shù)后初期避免做導(dǎo)致腹壓增高的運(yùn)動(dòng)，以減少?gòu)椈扇ο蜻h(yuǎn)端卷曲移位的可能，從而減少異位妊娠。

綜上所述，輸卵管介入栓塞術(shù)有療效確切，成功率高、簡(jiǎn)便、無(wú)麻醉風(fēng)險(xiǎn)、經(jīng)濟(jì)、患者痛苦小、不會(huì)對(duì)卵巢功能造成影響等優(yōu)點(diǎn)，可明顯提高IVF-ET的成功率，降低異位妊娠的發(fā)生率，作為一種新的預(yù)處理輸卵管積水的方法，有著良好的發(fā)展前景，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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2015-03-05

1006-2440（2015）05-0523-03