兩種不同手術(shù)方式治療Ⅱ型腘窩囊腫效果比較

劉志祥，王曉東，李宏斌，施俊峰，吳 波

（南通市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇226006）

兩種不同手術(shù)方式治療Ⅱ型腘窩囊腫效果比較

劉志祥，王曉東*，李宏斌，施俊峰，吳 波

（南通市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇226006）

目的：比較關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)與關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合改良后路開放手術(shù)治療Ⅱ型腘窩囊腫的臨床療效。方法：將Ⅱ型腘窩囊腫患者53例隨機分成A、B兩組，其中A組28例手術(shù)方式為關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)；B組25例手術(shù)方式為關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合改良后路開放切除術(shù)。根據(jù)Rauschning和Lindgren分級方法評定、比較手術(shù)效果。結(jié)果：A組平均手術(shù)時間56min，B組平均手術(shù)時間76min，兩組患者術(shù)后住院時間一致，均在1周左右。53例均獲隨訪6～36個月，平均18個月?；颊呔鶡o血管、神經(jīng)損傷，切口愈合良好。囊腫復發(fā)情況經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI復查明確，A組1例復發(fā)，B組2例復發(fā)，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法，兩組患者的術(shù)后分級結(jié)果為：A組：0級20例，1級6例，Ⅱ級2例；B組0級18例，1級4例，Ⅱ級3例。兩組分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結(jié)論：兩種手術(shù)方式治療Ⅱ型腘窩囊腫的臨床療效均確切且相仿，但關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)創(chuàng)傷更小、手術(shù)更方便、用時更短，患者恢復更快，更加值得臨床推廣。

腘窩囊腫；關(guān)節(jié)鏡；內(nèi)引流術(shù)；切開手術(shù)

腘窩囊腫也被稱作Baker囊腫，是膝關(guān)節(jié)部最為常見的疾病之一，其中與關(guān)節(jié)腔相通的Ⅱ型腘窩囊腫更是多見。既往手術(shù)方式多采用單純后路開放手術(shù)治療，但療效不佳，而且復發(fā)率較高，有研究表明復發(fā)率甚至達50%以上[1]。近年來隨著國內(nèi)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟和普及，我科2007年10月—2014年10月采用在關(guān)節(jié)鏡下處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病的基礎(chǔ)上結(jié)合內(nèi)引流或改良后路開放手術(shù)治療Ⅱ型腘窩囊腫53例，取得了滿意療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 Ⅱ型腘窩囊腫53例患者隨機分成A、B兩組，A組28例采用關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)，男12例，女16例，年齡36～73歲，平均53.6歲；B組25例采用關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合改良后路開放切除術(shù)，男11例，女14例，年齡38～70歲，平均52.4歲。兩組間一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有病例均為單側(cè)囊腫。術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)X線片、MRI檢查。根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[2]（表1），兩組患者囊腫術(shù)前分級結(jié)果為：A組Ⅱ級19例，Ⅲ級9例；B組Ⅱ級17例，Ⅲ級8例。兩組分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

*[通信作者]王曉東，E-mail:lzxaha@163.com

表1 Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法

1.2.1 手術(shù)方法：（1）A組：硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉。取仰臥位，常規(guī)作髕下前外、內(nèi)側(cè)各長約5 mm切口；分別置入視鏡及操作器械，按膝關(guān)節(jié)鏡常規(guī)探查順序依次探查膝關(guān)節(jié)各腔室。根據(jù)探查的具體情況作相應(yīng)處理：如半月板成形、關(guān)節(jié)清理、取出游離體、軟骨成形等。處理完畢后，屈膝45°，將視鏡經(jīng)后交叉韌帶及股骨內(nèi)側(cè)髁間隙伸入后內(nèi)側(cè)間室。旋轉(zhuǎn)視鏡，仔細探查內(nèi)口，若通道內(nèi)口不明顯，可從膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)向腘窩囊腫內(nèi)注入美蘭，探查分辨出腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，刨削器背向腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向中線方向刨削，若見有美蘭溢出即可觀察到通道內(nèi)口[3]，將其直徑擴大至約5mm以上。然后予極度屈曲膝關(guān)節(jié)，于光影引導下，作后內(nèi)側(cè)5mm切口，自前外側(cè)入路將視鏡經(jīng)擴大的內(nèi)口伸入囊內(nèi)，刨削器經(jīng)后內(nèi)側(cè)入口置入囊內(nèi)刨削囊壁。術(shù)后局部無菌敷料以彈力繃帶加壓包扎。（2）B組：硬膜外神經(jīng)阻滯麻醉。取漂浮體位，先仰臥位，與A組同法經(jīng)髕下前內(nèi)、前外切口常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下探查并處理關(guān)節(jié)內(nèi)的病變。完畢后改為俯臥

位，踝關(guān)節(jié)墊高，屈膝20°～30°位，于腘窩處以囊腫為中心做“S”形切口，逐層暴露，沿囊腫向基底作鈍性剝離，盡量保持囊壁的完整性，并注意保護腘窩部的血管和神經(jīng)，暴露至基底部后，切除囊壁，僅保留基底部少許囊壁，將殘余的囊壁翻轉(zhuǎn)縫于周圍組織，使其開口呈敞開狀，松止血帶、查無活動性出血后，其內(nèi)置1根引流管，深筋膜不予縫合，縫合皮下組織及皮膚[4]。術(shù)后局部無菌敷料以彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2 術(shù)后處理：術(shù)后48小時內(nèi)拔除引流管，膝部彈力繃帶包扎1周，術(shù)后1周內(nèi)主要行股四頭肌等長收縮及直腿抬高功能練習。術(shù)后1周后開始膝關(guān)節(jié)主被動屈伸活動功能鍛煉并可適當下地行走，將膝關(guān)節(jié)活動范圍逐漸練習至正常。

1.3 療效評價 門診定期隨訪、復查，并指導功能鍛煉，按照Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法（表1）對術(shù)后兩組患者進行評價，并統(tǒng)計手術(shù)并發(fā)癥。所有患者術(shù)后半年給予復查膝關(guān)節(jié)MRI，了解囊腫有無復發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 18．0軟件包進行分析，A、B兩組間手術(shù)前、后Rauschning和Lindgren分級比較采用秩和檢驗，兩組間復發(fā)率比較采用Fisher確切概率法檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

A組平均手術(shù)時間56min，B組平均手術(shù)時間76min，兩組患者術(shù)后住院時間一致，均在1周左右。53例均獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月?；颊呔鶡o血管、神經(jīng)損傷，切口愈合良好。囊腫復發(fā)情況經(jīng)膝關(guān)節(jié)MRI復查判斷，A組1例復發(fā)，B組2例復發(fā)，兩組復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法，兩組患者的術(shù)后分級結(jié)果為：A組：0級20例，1級6例，Ⅱ級2例；B組0級18例，1級4例，Ⅱ級3例。兩組分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

腘窩囊腫為腘窩內(nèi)滑液囊腫的總稱，分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性多見兒童及青少年，繼發(fā)性多見于成人。前者多可自愈[5]，而后者常繼發(fā)于半月板撕裂、骨關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、痛風性關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)病變，常常需要處理原發(fā)病后才能解決問題[6-8]。

而根據(jù)囊腫與膝關(guān)節(jié)腔的關(guān)系，腘窩囊腫又可被分為2型。I型：單純性滑囊囊腫型，其獨立存在于腘窩軟組織內(nèi)，與膝關(guān)節(jié)腔無關(guān)聯(lián)；II型：膝關(guān)節(jié)后疝型，其基底部與膝關(guān)節(jié)腔之間有一管道結(jié)構(gòu)相連通，該結(jié)構(gòu)寬窄不同，形態(tài)多數(shù)呈不規(guī)則狀，加壓形態(tài)會發(fā)生改變[9]。盡管腘窩囊腫的具體發(fā)生機制至今尚無定論，但Ⅱ型腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通已被大多數(shù)人所認同。紀永利[10]用超聲檢查了19例腘窩囊腫患者，發(fā)現(xiàn)Ⅱ型腘窩囊腫基底部均有一蒂狀管道結(jié)構(gòu)與關(guān)節(jié)腔相通。Ⅱ型腘窩囊腫在臨床工作中占多數(shù)，Johnson等[2]報道約51%的腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通。因此我們重點研究了Ⅱ型腘窩囊腫的手術(shù)治療。

目前單向流通的“閥門機制”[1]是腘窩囊腫的主要發(fā)病機制的觀點仍然被多數(shù)人所認同。半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭滑液囊（gastrocnemius-semimembranosusbursa，GSB）為Ⅱ型腘窩囊腫的多發(fā)部位，其與膝關(guān)節(jié)腔相通，且存在“瓣膜”，當膝關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)疾病引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)積液，且關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力逐漸增高，積液會通過一橫向裂隙樣結(jié)構(gòu)進入GSB，由于“瓣膜”的存在，積液不能反向流入關(guān)節(jié)腔，從而導致了Ⅱ型腘窩囊腫的形成[11]。因此，手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于正確處理關(guān)節(jié)內(nèi)原發(fā)病損，以及在切除囊腫的同時重建關(guān)節(jié)滑液在關(guān)節(jié)囊內(nèi)的正常雙向流通。

以往單純的腘窩囊腫切除術(shù)，切除囊腫后，基底部常用簡單貫穿縫合或利用腓腸肌或半膜肌的腱組織修補通道等方法封閉關(guān)節(jié)囊通道，但事實證明這些方法并不能嚴密封閉關(guān)節(jié)囊通道，且不能持續(xù)對抗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力[1]。因此這種單純的后路切除縫合法既沒能解決關(guān)節(jié)內(nèi)的原發(fā)病，又徹底阻斷了關(guān)節(jié)液在關(guān)節(jié)囊內(nèi)正常的雙向流通，帶來的后果是術(shù)后復發(fā)率高。

本研究中雖然兩組患者所采取的手術(shù)方式有所不同，但均既處理了關(guān)節(jié)內(nèi)的疾患，又擴大了囊腫與關(guān)節(jié)腔交通口，同時解決了腘窩囊腫形成的兩個主要原因：關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增高和關(guān)節(jié)液單向流動問題。均從根本上解決了問題，所以治療效果都較滿意、且復發(fā)率低。

因此，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)及關(guān)節(jié)鏡下清理聯(lián)合后路開放手術(shù)均為理想的治療Ⅱ型腘窩囊腫的手術(shù)方式，且效果相當。但是后者的缺點是術(shù)中需變換體位，較為麻煩，且后路切口創(chuàng)傷相對較大；與其相比，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)具有創(chuàng)傷更小、手術(shù)更方便、用時更短，患者恢復更快的諸多優(yōu)點。在已熟練掌握關(guān)節(jié)鏡各種入路操作的情況下，關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)引流術(shù)已成為治療Ⅱ型腘窩囊腫的第一選擇。

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2015-08-21

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