本碩七年制中醫(yī)內(nèi)科臨床后期教學(xué)的實(shí)踐研究

劉月 馬曉燕 張寧蘇

摘要：中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門(mén)涉及多學(xué)科且實(shí)踐性較強(qiáng)的臨床學(xué)科，是學(xué)生完成從基礎(chǔ)學(xué)習(xí)到后期臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)型的橋梁課程，具有承上啟下的作用。本觀察以遼寧中醫(yī)藥大學(xué)本碩七年制學(xué)生為對(duì)象，通過(guò)對(duì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)理論教學(xué)方法的改革——融合PBL式、病案導(dǎo)入式、CAI課件與傳統(tǒng)授課組合式等多形式教學(xué)方法，增加課堂實(shí)踐教學(xué)；重視中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程結(jié)束后期臨床實(shí)踐——增加教學(xué)監(jiān)督，嚴(yán)格實(shí)施“3+1+1”臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控考核辦法。其不僅提高了中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，夯實(shí)后期臨床基礎(chǔ)，同時(shí)以此為平臺(tái)，探索符合中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律、適合七年制研究生培養(yǎng)需求、獨(dú)具中醫(yī)藥特色的現(xiàn)代中醫(yī)藥院校教育模式。

關(guān)鍵詞：臨床后期教學(xué)；七年制；教學(xué)方法改革

中圖分類(lèi)號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）10-0131-02

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床應(yīng)用學(xué)科，醫(yī)學(xué)對(duì)教學(xué)的要求有它的特殊性，即教學(xué)的直觀性和教學(xué)的實(shí)踐性。中醫(yī)藥高級(jí)人才的認(rèn)知方式和思維模式對(duì)中醫(yī)藥發(fā)展無(wú)疑有著舉足輕重的影響。為更好地培養(yǎng)創(chuàng)新型、實(shí)用型的高級(jí)中醫(yī)人才，針對(duì)我校本碩七年制研究生，在培養(yǎng)模式、授課內(nèi)容及方式、方法、考核體系等方面進(jìn)行改革，探索出符合中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律、適合七年制研究生培養(yǎng)需求、獨(dú)具中醫(yī)藥特色的現(xiàn)代中醫(yī)藥院校教育模式，為我校學(xué)科建設(shè)的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)，并對(duì)培養(yǎng)實(shí)用型的高級(jí)中醫(yī)人才及全面提高教學(xué)質(zhì)量具有重大意義。

一、理論教學(xué)

1.研究對(duì)象：選取2012—2013學(xué)年有中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)任務(wù)的遼寧中醫(yī)藥大學(xué)本碩七年制中醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，其中2010級(jí)中西醫(yī)結(jié)合方向91人，2009級(jí)中醫(yī)學(xué)方向30人，共121人。

2.研究方法：將理論授課126學(xué)時(shí)，調(diào)整為理論授課102學(xué)時(shí)，增加課堂實(shí)踐教學(xué)24學(xué)時(shí)。

課堂理論教學(xué)：本著臨床課與臨床專業(yè)對(duì)口的原則，授課教師從各臨床內(nèi)科中多年從事臨床、教學(xué)工作副高職以上教師承擔(dān)理論授課及實(shí)踐課，便于把握實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)與質(zhì)量。理論授課采用PBL式、病案導(dǎo)入式、CAI課件與傳統(tǒng)授課組合式等多形式教學(xué)法。

課堂實(shí)踐教學(xué)：開(kāi)展名家醫(yī)案討論。為了加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)，提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的實(shí)際應(yīng)用能力，我們制作了古今名家醫(yī)案庫(kù)，并與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材相對(duì)應(yīng)制作多媒體課件，充分利用多媒體教學(xué)技術(shù)，以名家醫(yī)案討論方式實(shí)現(xiàn)課堂實(shí)踐教學(xué)，共24學(xué)時(shí)，進(jìn)行臨床實(shí)際能力培養(yǎng)。

3.研究結(jié)果：考核方式：平時(shí)成績(jī)占20%，包括學(xué)生的出勤率、課堂提問(wèn)、名家醫(yī)案討論中的表現(xiàn)和成績(jī)，期末考試成績(jī)占80%，從多方面評(píng)價(jià)、考核學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)。多形式教學(xué)法及名家醫(yī)案討論實(shí)踐教學(xué)，在2010級(jí)中西醫(yī)結(jié)合班、2009級(jí)中醫(yī)學(xué)班運(yùn)行一年，深受同學(xué)們的歡迎，學(xué)生上課出勤率達(dá)98%以上，平均成績(jī)88.98分。

二、實(shí)踐教學(xué)

1.研究對(duì)象：以2012—2013學(xué)年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的本碩七年制2007級(jí)中醫(yī)方向、中西醫(yī)結(jié)合方向共計(jì)89名學(xué)生為實(shí)施對(duì)象，實(shí)行導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，依托各臨床科室監(jiān)督管理的運(yùn)行機(jī)制，發(fā)揮學(xué)科集體作用，注重學(xué)生全面的臨床實(shí)踐能力訓(xùn)練。

2.研究方法：通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行“3+1+1”考核辦法，進(jìn)行臨床實(shí)踐的監(jiān)管與評(píng)價(jià)，加強(qiáng)后期臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提高七年制研究生臨床實(shí)踐能力?！?”是指在實(shí)踐過(guò)程中對(duì)學(xué)生進(jìn)行的3次階段性考核，包括：崗前培訓(xùn)——實(shí)習(xí)初期，由研究生部組織關(guān)于臨床實(shí)習(xí)中相關(guān)問(wèn)題的培訓(xùn)；中期考核——實(shí)習(xí)中期，在臨床主管部門(mén)監(jiān)督下，由導(dǎo)師及所在科室專家5～7人組成專家組，對(duì)本專業(yè)學(xué)生進(jìn)行與專業(yè)相關(guān)的理論和臨床技能兩部分的考核，嚴(yán)格按照《遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生中期考核表》進(jìn)行；畢業(yè)考核——實(shí)習(xí)后期，由科室主人負(fù)責(zé)，按照中醫(yī)職業(yè)技能考核模式進(jìn)行，要求內(nèi)容全面，覆蓋面廣。兩個(gè)“1”是指貫穿實(shí)習(xí)過(guò)程始終的出科考核和病例書(shū)寫(xiě)考核——出科考核要求考核內(nèi)容覆蓋本科室常見(jiàn)病、多發(fā)病，覆蓋面廣，重點(diǎn)突出；病歷書(shū)寫(xiě)要求學(xué)生能獨(dú)立書(shū)寫(xiě)中醫(yī)住院病歷，書(shū)寫(xiě)規(guī)范，正確運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，重點(diǎn)突出，病因病機(jī)分析比較深入，文理通順，字跡工整，病歷質(zhì)量達(dá)到甲級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并由帶教老師及時(shí)批閱修改。五個(gè)考核環(huán)環(huán)相扣，每一個(gè)環(huán)節(jié)不通過(guò)都不能進(jìn)入下一階段實(shí)習(xí)，促進(jìn)了七年制研究生臨床后期學(xué)習(xí)態(tài)度和實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的全面提高。

3.研究結(jié)果：通過(guò)對(duì)本碩七年制2007級(jí)中醫(yī)方向、中西醫(yī)結(jié)合方向共計(jì)89名學(xué)生的科室考核、中期考核、畢業(yè)考核的成績(jī)觀察，學(xué)生對(duì)本專業(yè)基本理論、基本知識(shí)掌握扎實(shí)，尤其是臨床基本技能方面進(jìn)步較快，可以獨(dú)立完成中醫(yī)、西醫(yī)的診治過(guò)程，病志書(shū)寫(xiě)規(guī)范，平均成績(jī)?yōu)?1.5分，并得到科室老師的一致好評(píng)。

三、討論

目前七年制本碩連讀高等中醫(yī)教育得以全面推廣，各高等中醫(yī)院校基本實(shí)施“院校式”培養(yǎng)模式，在教學(xué)方法上，基本上沿用了西醫(yī)的教學(xué)方法、教學(xué)模式；其主要培養(yǎng)途徑是以“課程式”為主體的系統(tǒng)化、規(guī)范化教學(xué)，課堂主要形式是以教師講授知識(shí)為主，通過(guò)教材課堂板書(shū)或多媒體等形式傳授知識(shí)；院校模式的臨床教學(xué)是通過(guò)在醫(yī)院實(shí)習(xí)來(lái)實(shí)現(xiàn)的[1]。目前中醫(yī)院校七年制教育的缺點(diǎn)是忽視存在了幾千年的實(shí)踐教育力量，對(duì)中醫(yī)臨床的繼承存在脫節(jié)現(xiàn)象；由于學(xué)制短，時(shí)間緊，以致課程設(shè)置不盡合理，重基礎(chǔ)輕專業(yè)，重理論輕實(shí)踐，造成學(xué)生學(xué)術(shù)視野狹窄，中醫(yī)臨床思維欠缺，缺乏臨床實(shí)際動(dòng)手能力、獨(dú)立工作能力和創(chuàng)新能力[2]。如何探索獨(dú)具中醫(yī)藥特色的中醫(yī)藥院校七年制的教育模式，各高等院校在教學(xué)實(shí)踐中仍處于探索、改革之中。從2000年至今，承擔(dān)我校本碩七年制不同專業(yè)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課程，以教學(xué)為核心，以臨床技能操作為主要內(nèi)容的臨床基礎(chǔ)課程達(dá)十余年，積累了豐富的教學(xué)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。本項(xiàng)研究以我校中醫(yī)學(xué)專業(yè)七年制為實(shí)施對(duì)象，將理論授課126學(xué)時(shí)，調(diào)整為102學(xué)時(shí)，增加課堂實(shí)踐教學(xué)24學(xué)時(shí)，充分利用多媒體教學(xué)技術(shù)，以名家醫(yī)案討論方式實(shí)現(xiàn)課堂實(shí)踐教學(xué)；授課方式采用PBL式、病案導(dǎo)入式、CAI課件與傳統(tǒng)授課組合式等多形式教學(xué)法。

PBL教學(xué)法——以問(wèn)題為中心，以學(xué)生為主體，雙向交流。通過(guò)設(shè)問(wèn)、討論的方式進(jìn)行，在課程上提出一些“開(kāi)放性”問(wèn)題，形象生動(dòng)，具有一定啟發(fā)性，變過(guò)去教學(xué)中以教師單向傳授的被動(dòng)模式為教師與學(xué)生雙向溝通、互相促進(jìn)的積極教學(xué)模式[4]，引發(fā)學(xué)生積極思考，養(yǎng)成探究、創(chuàng)新的意識(shí)和自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣。同時(shí)PBL教學(xué)法打破了學(xué)科界限，拓展臨床思維，討論所激發(fā)的思考以及分析所獲得的結(jié)論都使學(xué)生具有表達(dá)的欲望，表達(dá)的成就感有助于激發(fā)學(xué)生產(chǎn)生進(jìn)一步交流的熱情，由此形成熱烈的課堂教學(xué)氛圍和教與學(xué)的良性互動(dòng)。

病案導(dǎo)入教學(xué)法——充分利用多媒體手段，以病案為切入點(diǎn)，提出一系列相關(guān)的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生去主動(dòng)思考、分析，繼而導(dǎo)入講授部分，最后討論解決該問(wèn)題的方法。病案導(dǎo)入教學(xué)法可以加深理解、強(qiáng)化教學(xué)內(nèi)容，同時(shí)密切理論與實(shí)踐的聯(lián)系，激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)解決問(wèn)題的強(qiáng)烈愿望，只有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，才有可能去思考問(wèn)題、解決問(wèn)題，使中醫(yī)理論得到升華，提高臨床診治疾病能力。

合理運(yùn)用CAI課件。教學(xué)方法應(yīng)該是多樣性、綜合性的，多媒體教學(xué)是現(xiàn)代教育發(fā)展的必然趨勢(shì)，其具有生動(dòng)、鮮明、直觀、形象的特點(diǎn)，可使教學(xué)內(nèi)容形象化、直觀化，借助圖片、聲音、視頻、文本等的綜合應(yīng)用，使學(xué)生看得見(jiàn)、聽(tīng)得懂，變抽象為具體、深?yuàn)W為淺顯、枯燥為生動(dòng)，從而加深學(xué)生的記憶和理解[3]。所以應(yīng)用CAI課件要繼承發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)理論授課的合理內(nèi)核，課程講授重點(diǎn)是引導(dǎo)學(xué)生把握中醫(yī)內(nèi)科的思維方式和研究方法，講授核心的知識(shí)點(diǎn)，對(duì)七年制學(xué)生講授內(nèi)容宜“少而精、寬而新”，適度地介紹臨床各學(xué)科新進(jìn)展、新動(dòng)態(tài)及中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)病種，開(kāi)拓思路，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，糅入多媒體教學(xué)，使教學(xué)內(nèi)容豐富、生動(dòng)、形象、直觀，增加學(xué)生感性認(rèn)識(shí)，加深對(duì)重點(diǎn)、難點(diǎn)的理解和記憶，有效地吸引了學(xué)生的注意力，增強(qiáng)了教學(xué)主動(dòng)性、實(shí)踐性。

同時(shí)，我們開(kāi)設(shè)了課堂實(shí)踐教學(xué)，進(jìn)行名家醫(yī)案討論，介紹古今名家臨床辨證思路和學(xué)術(shù)思想。在教學(xué)過(guò)程中，我們將典型病案進(jìn)行剖析、辨證、分型、治療用藥以及追蹤隨訪，將規(guī)范的診療過(guò)程比較客觀地展現(xiàn)在學(xué)生面前，與學(xué)生進(jìn)行雙向交流，激發(fā)了學(xué)生主動(dòng)解決問(wèn)題的強(qiáng)烈愿望，豐富了課堂理論教學(xué)，開(kāi)拓學(xué)生中醫(yī)臨床診治思路，提高臨床辨證施治能力，為七年制后期專業(yè)選擇及跟師實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。同時(shí)解決中醫(yī)內(nèi)科學(xué)時(shí)少、課間實(shí)習(xí)時(shí)間不夠及附屬醫(yī)院學(xué)生課間實(shí)習(xí)壓力大等問(wèn)題。

加強(qiáng)后期實(shí)踐教學(xué)的監(jiān)控與管理。七年制學(xué)生在跟師臨床實(shí)習(xí)階段是全面訓(xùn)練臨床能力的關(guān)鍵時(shí)期，是實(shí)踐性教學(xué)的重要內(nèi)容，是對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)的中心環(huán)節(jié)。臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量對(duì)學(xué)生畢業(yè)后能否當(dāng)一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師具有直接的影響，為此我們?yōu)槠吣曛茖W(xué)生制定跟師實(shí)習(xí)計(jì)劃、實(shí)習(xí)大綱、臨床能力考核標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)制度，其中重點(diǎn)突出臨床實(shí)踐操作。通過(guò)制定“3+1+1”學(xué)生質(zhì)量監(jiān)控等考核辦法，加強(qiáng)后期臨床實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)及監(jiān)督管理，環(huán)環(huán)相扣，逐步深入，切實(shí)將課本上的抽象理論運(yùn)用到具體的臨床實(shí)踐中來(lái)，給學(xué)生帶來(lái)了難度和壓力，但也給學(xué)生增加了學(xué)習(xí)的動(dòng)力，增強(qiáng)了導(dǎo)師及臨床帶教老師的責(zé)任心，避免目前七年制研究生一篇論文就能畢業(yè)的單一性、局限性，促進(jìn)了七年制研究生臨床后期實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量的全面提高。

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